肉样瘤病：病因、症状、诊断、治疗

结节病（同义词：贝尼尔-贝克-肖曼病、良性结节病、贝克病）是一种病因不明的系统性疾病，影响多种器官和组织，其病理形态学基础是没有干酪性坏死征象的上皮细胞肉芽肿。

结节病这一疾病最早由挪威皮肤科医生贝克 (1899) 描述。

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什么原因导致结节病？

结节病的病因和发病机制尚不明确。几十年来，结节病的结核起源学说一直占据主导地位，即认为结节病是结核感染的一种特殊形式。遗传因素在该病的发展中起着重要作用，具体表现为同卵双胞胎患结节病的几率高于异卵双胞胎，结节病与某些组织相容性抗原（如HLA-B8、DR3）在不同人群中的关联性不均等，以及发病率存在种族差异。

家族性病例的存在，以及同卵双胞胎和杂合双胞胎的参与，证实了肉芽肿性炎症的遗传易感性。一些作者认为，免疫系统失衡在结节病的发展中起着重要作用。

综合关于结节病病因和发病机制的观点，可以得出结论：结节病是一种多病因综合征。

结节病的组织病理学

所有类型的结节病均有相似的改变。在真皮中部和深部可见肉芽肿，由上皮样组织细胞组成，并混有淋巴细胞、朗格汉斯型单巨细胞或异物。与结核病不同，结节病通常无干酪样坏死。在消退期，肉芽肿性胰岛被结缔组织取代。

结节病的病理形态学

典型表现为大量结构均匀、边界清晰的肉芽肿，主要由组织细胞成分组成。坏死并非特征性表现。在单个肉芽肿的中心可见皮罗戈夫-朗汉斯型巨细胞；也可见异物细胞。这些细胞的胞质中常可见晶体状内含物和肖曼星状体，但这些并非结节病的特异性表现。此阶段淋巴成分的外周边缘较小或完全缺失。此类肉芽肿的典型特征是周围存在同心分布的胶原纤维，这些胶原纤维被苦味品红染成红色，并呈现弱的PAS阳性反应。使用Fuga法浸渍硝酸银可显示肉芽肿周围和内部的网状纤维。在纤维化阶段，肉芽肿细胞与成纤维细胞成分混合，网状纤维转变为胶原纤维。

在贝克-肖曼结节病中，上皮样胰岛位于真皮上1/3处，靠近表皮；而在达里尔-鲁西结节病中，上皮样胰岛主要位于皮下脂肪层。冻疮性狼疮与贝克-肖曼结节病的区别仅在于真皮上部存在急剧扩张的毛细血管。在红皮病型中，浸润物由小灶性上皮样细胞以及位于浅表毛细血管周围的一定数量的组织细胞和淋巴细胞组成。

结节病应与结核性狼疮相鉴别，后者也存在上皮样结节。由于存在干酪性肉芽肿和大量淋巴成分，因此很难区分结节病和结核病。然而，结核病的肉芽肿性浸润物紧密粘附于表皮，常常会破坏表皮；而结节病的浸润物与表皮之间仅被一条未改变的胶原蛋白带隔开。结节病的肉芽肿通常淋巴细胞极少，无坏死或坏死表现非常弱，表皮厚度正常或萎缩。结核性狼疮常可见棘层肥厚，有时伴有假上皮瘤样增生的溃疡。细菌学检查非常重要。结节病与结核样麻风病难以区分，因为仅7%的病例可检测到麻风分枝杆菌。然而，麻风病的肉芽肿主要位于皮肤神经周围和沿神经生长。因此，肉芽肿形状不规则，且中心常可见坏死。

组织发生尚不明确。目前，结节病被认为是一种多病因性疾病，主要由免疫病理学因素引起。该病表现为T淋巴细胞数量减少，其主要细胞群失衡；T细胞对丝裂原的应答降低；迟发型超敏反应减弱；B淋巴细胞数量增加且过度活化，伴有非特异性多克隆性高丙种球蛋白血症，循环抗体水平升高，尤其是在存在结节性红斑的情况下。在肉芽肿形成阶段，辅助性T细胞占主导地位，而循环抑制性T细胞数量相对增加。

KA Makarova 和 NA Shapiro（1973）将皮肤肉芽肿的发展分为三个阶段：增生期、肉芽肿期和纤维透明变期。在增生期，可见单核巨噬细胞系统细胞增生，随后出现上皮样成分。通常，形成的肉芽肿边界尚不清晰。在此阶段，通常没有多核细胞。增生期和肉芽肿期被认为是细胞免疫张力增高的表现，而纤维透明变期则是免疫衰竭期开始的形态学标志。电子显微镜检查显示，位于肉芽肿周围的圆形细胞（被认为是淋巴细胞）具有溶酶体，溶酶体中含有酸性磷酸酶和其他溶酶体酶。这些细胞是血液单核细胞，后来会形成上皮样细胞。上皮样细胞中未发现细菌碎片，尽管它们含有电子致密溶酶体、电子轻溶酶体、多个自噬空泡以及残留体复合体。巨细胞由上皮样细胞形成，肖曼体由残留的溶酶体凝胶形成。星状体由具有典型（64至70纳米）周期性的胶原团块组成。这是因为在巨细胞形成时，上皮样细胞之间出现了胶原蛋白。在一些病例中，免疫形态学检查显示真皮-表皮边界区和血管壁中存在IgM沉积，而肉芽肿本身及其周围真皮中存在IgG沉积。

结节病的症状

不足50%的患者有皮肤损害，损害可为多形性（如结节性红斑、点状红斑），但更常见的是，损害中存在大小不一的结核性成分，其特殊性是区别于贝克皮肤结节病、Broca-Pautrier血管性狼疮、Besnier-Tennesson红斑狼疮和Darier-Roussy皮下结节病等临床变体的基础。贝克结节病可表现为小结核性皮疹，包括苔藓样皮疹、大结节性皮疹和弥漫性斑块状皮疹。在极少数情况下，病变可遍布整个皮肤（红皮病型结节病）。结节的颜色具有特征性：发绀，黄褐色，玻片检查可见黄褐色斑点。伴有寒战的贝斯尼尔-田纳西型红斑狼疮主要表现为鼻部皮肤改变，并伴有蓝红色弥漫性斑块灶；达里尔-鲁西型皮下结节病则表现为皮下结节，结节上方皮肤呈粉蓝色。结节病有以下罕见（非典型）变体：红斑（点状）、红皮病型、苔藓样（临床表现类似于扁平苔藓）、痒疹样、疣状乳头状瘤样、环状、图案样（环状）、糜烂性溃疡型。溃疡坏疽性、丘疹性、硬皮病样、创伤后（疤痕）、象皮样、临床类似于结核样麻风病、狼疮坏死、红斑鳞状（鱼鳞病和牛皮癣样）、萎缩性、血管瘤样等，可类似于多种皮肤病，包括湿疹等独特的临床表现。

结节病在女性中更为常见，且临床表现更具多态性。皮疹可能为非特异性或特异性的。特异性皮疹可通过对受累皮肤进行组织学检查发现。

根据皮肤病的表现，结节病可分为典型型（小结节型、大结节型、弥漫浸润型、结节性肉瘤、Besnier-Tenesson 寒性狼疮）和非典型型。

小结节型皮疹最为常见，其特征为大量粉红色斑点，这些斑点会逐渐演变成致密的弹性结节，颜色为棕蓝色，针头至豌豆大小，呈半球形，边界清晰，表面光滑，隆起于周围皮肤。这些皮疹通常局限于面部和上肢。玻片检查可见微小的黄褐色斑点（“斑点”或尘埃现象）。随着皮疹的消退、色素沉着或表皮萎缩，毛细血管扩张会取代结节。

大结节性结节病表现为单个或多个边界清晰、明显突出于周围皮肤的半球形扁平结节，颜色为紫褐色或蓝褐色，大小约为10至20戈比硬币或更大。结节致密，表面光滑，有时覆有扩张的毛细血管，大结节可发生溃疡。在透析检查中可观察到粉尘状现象。

弥漫浸润性结节病最常局限于面部，颈部和头皮罕见，其特征为形成致密的棕色或棕蓝色斑块，表面光滑，边界不清，略微突出于皮肤。表面可能覆盖有毛细血管网。玻片检查显示其颜色为黄褐色（“斑点”症状）。

Broca-Pottier 型血管性皮炎通常发生在鼻部、脸颊，极少数情况下也发生在身体其他部位。发病初期，患者会出现圆形、无痛性斑点，大小如豆子或硬币，中等大小，颜色为红色或紫红色。逐渐发展为略微凸起的圆形斑块，边界清晰，呈棕色或铁锈色，表面光滑。罕见情况下，患者触诊时可感觉到斑点轻微压实，并在玻片检查中可见褐色小点（“苹果冻样”症状）。有时，皮下组织表面可见毛细血管扩张。斑块可持续存在很长时间。

贝-丁型红斑狼疮。面颊、鼻、下巴、指背及额部皮肤出现小片红斑浸润性病变。由于病灶生长融合，形成边界清晰的紫红色结节或斑块。可见皮脂腺和毛囊开口增大。寒冷季节病情加重。部分患者可出现肺、骨、关节病变及淋巴结肿大。玻片检查可见淡黄色点状斑点。

结节性肉瘤（Derrieu-Roussy皮下肉瘤）的临床特征是躯干、大腿和下腹部皮肤上形成直径1至3厘米的皮下结节。这些结节通常数量少，无痛，触诊时可移动，当结节融合形成大块浸润性斑块时，形似橘皮。结节上方皮肤颜色正常或略带蓝色，而覆盖病变的皮肤则呈暗粉色。

结节病的非典型形式。临床实践中会遇到几种非典型形式：溃疡型、斑丘疹型、银屑病型、鱼鳞病型、硬皮病样、硬皮病样、乳突瘤型、血管瘤型、类似于基底细胞癌、红斑狼疮等。

结节病患者的各个器官和系统都会受到损害。因此，建议患者进行胸部X光和断层扫描、骨骼检查以及眼科检查。

结节病的非特异性皮损中，常见结节性红斑，临床表现为密集的粉红色结节，最常位于小腿前侧。患者可出现高烧、骨痛、葡萄膜炎、血沉增快、双侧肺门淋巴结肿大。

鉴别诊断

本病应与结核性狼疮、皮肤网状细胞增生症、面部嗜酸性肉芽肿、扁平苔藓、皮肤结核性利什曼病等相鉴别。

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结节病的治疗

建议采用以下药物的单药治疗或联合治疗：皮质类固醇（泼尼松龙，每日30-40毫克，持续数月）、抗疟药（地拉吉、雷索喹）、细胞抑制剂（普罗斯皮丁、环磷酰胺）。环孢素A、沙利度胺等药物疗效良好。对于急性非特异性病变，无需进行特异性治疗，因为大多数病例可自行恢复。建议将患者送往有矿泉的度假村。