多普勒肾脏超声波检查

超声多普勒是肾脏超声的重要补充。借助超声多普勒，可以检测肾动脉狭窄，从而避免医生做出“肾血管萎缩”的模糊诊断。多普勒甚至可以在病理状况导致结构组织改变之前就发现它们。

当肾移植位于髂窝时，超声检查可以清晰地显示移植肾。移植排斥反应可在早期阶段检测出来。此外，超声检查还能准确识别移植肾的动脉和静脉。超声多普勒检查几乎可以取代所有放射性核素和血管造影检查来评估移植肾。

超声多普勒在泌尿科和男科研究中也发挥着重要作用。由于其速度快，它可用于阴囊急性疾病的鉴别诊断，并有助于正确决定手术或保守治疗。超声多普勒在评估勃起功能障碍方面也能提供重要的病因信息。这种方法正日益取代侵入性诊断程序。

需要进行超声多普勒检查的情况：

• 30岁以下人群的高血压
• 左右肾脏尺寸差异超过 1.5 厘米
• 尽管已用三种药物进行抗高血压治疗，舒张压仍高于 105 mmHg，尤其是在严重的全身动脉粥样硬化患者中
• |使用 ACE 抑制剂或 AT-1 受体拮抗剂治疗期间肌酐升高

肾动脉超声多普勒检查的适应症

仅当临床数据提示存在肾血管性高血压时，才需要进行超声多普勒检查。对每位动脉高血压患者进行检查毫无意义，这会导致大量不合理的假阳性结果。

肾脏检查：技术和正常超声解剖

患者空腹检查。由于肾动脉通常位于很深的位置，因此使用频率为2.0至3.5 MHz的低频探头。

传感器的解剖和位置

右肾动脉起源于主动脉，位于横切面10点钟方向，略低于肠系膜上动脉起点。它向后走行，经下腔静脉后方到达右肾门。左肾动脉起源于主动脉，位于约4点钟方向，通常与右肾动脉处于同一水平。左肾动脉可从主动脉向肾门延伸约3厘米。左肾动脉的显像通常比右肾动脉更困难，因为它更容易被小肠袢内的气体所遮挡。

在肾动脉主干上的5个点进行角度校正速度测量。正常峰值速度范围为50至160 cm/s。

20%的患者存在额外的肾动脉。为了避免遗漏这些额外的肾动脉，应从主肾动脉的起点向头部和尾部方向扫描主动脉。

当扫描腹腔时，将换能器放置在沿右锁骨中线的位置或横向位置，可以在斜冠状纵切面上看到肾动脉。

将探头置于剑突和脐之间的中点可获得最佳图像。如果肠道气体阻碍主动脉显影，则将探头移至剑突下水平并向下倾斜，或移至更靠近尾部的水平扫描并向上倾斜探头。最佳声窗的选择取决于检查过程中气体的位置。

肾脏的正常超声图像

在彩色模式下检查右肾动脉起源时，迂曲血管中常可见颜色反转区。相对较暗的色调有助于区分这种正常现象与近端肾动脉狭窄导致的血管模糊所导致的明亮颜色变化。

患者左侧卧位时，获取斜冠状位纵断面图像。探头沿锁骨中线纵向放置。探头倾斜一定角度，直至腔静脉出现在纵断面上。如果肠道内有气体导致观察困难，应移动并倾斜探头，直至选择合适的声窗。主动脉在腔静脉“后方”可见。右肾动脉从主动脉直接流向探头。流向探头的血流导致多普勒频率显著偏移，多普勒频谱清晰。左肾动脉从主动脉出发，指向探头的反方向。该平面最适合识别多条肾动脉。

肾内叶间动脉的多普勒频谱

在B超下，患者取右侧卧位和左侧卧位时，肾脏可清晰显示。大多数患者在标准仰卧位时，肾脏也清晰可见。获得最佳B超图像后，启动彩色模式和双功能扫描，依次测量三根叶间动脉近端、中间和远端1/3处的阻力指数值。健康个体的单侧肾脏和双侧肾脏的阻力指数值略有不同。平均值由每侧肾脏的阻力指数计算得出。

健康个体的阻力指数值取决于年龄和测量区域。在主动脉中，肺门区域的阻力指数（0.65±0.17）高于远端小动脉，叶间动脉的阻力指数最低（0.54±0.20）。只有通过检查同级动脉才能获得可比数据。最好选择节段动脉和叶间动脉，因为这些血管在肾盂和实质交界处易于观察。它们通常位于传感器下方，会导致多普勒频率发生显著偏移，从而获得高质量的彩色和光谱图像。

肾动脉阻力指数的年龄相关变化

阻力指数的数值取决于年龄：年龄越大，阻力指数越高。老年患者的血流更具“搏动性”。由于间质纤维化，肾脏血流阻力增加，浓缩功能下降。

影响肾脏灌注的因素

年龄并非影响肾血管阻力指数的唯一因素。该表列出了解读阻力指数值时必须考虑的肾内和肾外因素。这些因素在移植肾中比在自体肾中更为常见。当双侧肾脏均存在这些因素时，在肾动脉狭窄 (RAS) 的诊断中，它们不会影响左右肾阻力指数的比较。

增加原因	血流阻力的病理生理学
急性肾衰竭	由于间质水肿引起的肾脏肿胀，肾小管近球逆行，系膜细胞收缩，入球血管收缩
肾盂梗阻	由于小管内的液体反渗入间质而导致的间质水肿
肾外压迫	包膜下血肿或其他肿块导致间质压力升高
舒张压低	舒张期推进力不足（例如，由于严重的主动脉瓣关闭不全）
徐缓虫	舒张末期血流不足
间质瘢痕	小动脉间质纤维化或硬化，导致终末动脉分支稀疏，血流阻力增加
急性排斥	间质排斥：淋巴细胞间质浸润导致移植物增大 血管排斥：由于肾内小动脉变窄导致阻力增加
环孢素A的毒性作用	环孢素 A 对传入血管有血管收缩作用

动脉管腔狭窄通常会导致血流加速。狭窄程度低于50%时，血流仅会轻微加速，速度仅随着狭窄程度的增加而急剧增加，当狭窄程度接近100%时，速度会急剧下降。由于这种血流加速，狭窄部位在多普勒超声上会以明亮的颜色标记出来。高分辨率扫描可以检测到从狭窄部位向远端延伸的黄绿色马赛克状湍流。然而，仅凭彩色模式无法诊断狭窄。对于可疑区域，应获取光谱图像以确定血流速度。

一位经验丰富的专家（已进行过500多次肾动脉超声多普勒检查）使用现代设备可以显示70-90%的肾动脉。其他肾动脉的显示则更为困难，成功率仅为20-50%。一位经验丰富的医生可以在30-45分钟内完成一次完整的检查。

高级肾动脉狭窄的典型超声征象是血流加速度大于 20 cm/s（本图中为 438 cm/s）和受影响肾动脉管腔内的狭窄后湍流。

肾动脉狭窄的诊断标准：

• 峰值血流速度> 200 cm/s（直接征象）。
• 左右点阻力指数差值>0.05（间接征象）-阻力指数较低的肾脏肾动脉狭窄。
• 每侧阻力指数低于年龄适宜值——双侧肾动脉狭窄（间接征象）。
• 增加时间 > 70 毫秒（以 10 个节段动脉测量）。

肾动脉狭窄的诊断标准

肾动脉狭窄的直接征象是主肾动脉血流速度增加至200 cm/s以上。间接征象则基于以下事实：每次超过70%的狭窄都会导致血管狭窄后段血流紊乱。狭窄后峰值（取整后）在本例中，峰值血流速度仅为8 cm/s。这导致狭窄后段的阻力指数值下降。与对侧肾脏的对比显示，右侧一条叶间动脉的波形正常。

在狭窄远端，可以测量到加速时间的增加。这是从收缩期加速开始到曲线变平的时间。即使在由于肠道内有大量气体而无法看到肾动脉的情况下，寻找这些间接的狭窄征象也能提高肾动脉狭窄的检测率。

心房颤动患者的峰值血流速度会因每搏输出量的变化而在不同心动周期间出现显著差异。尽管本例患者肥胖，导致两侧血流彩色图像质量较差，但可以清晰地看到，右肾动脉峰值血流速度升高至约395 cm/s，左肾动脉峰值血流速度升高至约410 cm/s。

移植肾脏 - 研究方法

移植肾的检查技术应考虑到移植肾动脉和静脉的形状可能比自体肾动脉和静脉更奇特，这是由于移植肾的位置和手术吻合口的结构所致。由于移植肾更靠近皮肤，因此检查通常比自体肾更容易。现代设备可以完全显示95%以上的移植动脉。

移植动脉狭窄

移植物是一个功能正常的单肾，可能会发生代偿性肥大。由于肾血流高度依赖于肾功能，因此无法像原生肾脏那样定义足以诊断肾动脉狭窄的血流速度阈值。在存在肥大功能正常的移植物的情况下，非狭窄动脉的血流速度可能高于250厘米/秒。如果移植肾存在慢性功能障碍，体积缩小，并且基底动脉其余部分的血流速度仅为50厘米/秒，则局部血流速度增至250厘米/秒可能提示严重的肾动脉狭窄。

因此，局部血流加速比狭窄前或狭窄后远侧血流加速2.5倍（例如，260厘米/秒对100厘米/秒）是移植肾动脉狭窄的首要征兆。超声多普勒检查对狭窄的敏感性和特异性超过90%。与自身肾脏不同，移植肾没有间接的狭窄征兆，因为左右肾脏无法相互比较，而且血流阻力取决于许多其他因素。

静脉移植血栓形成

移植静脉完全血栓形成的诊断依据是无法检测到肾门区域的静脉以及肾内动脉中特征性的双向血流。

这种模式是由于完全性肾静脉血栓形成导致血流阻力最大程度增加所致。收缩期流经肾动脉的血液在舒张期逆流。流经肾动脉的血流量减少至零，一个心动周期内的平均血流速度也为零。这意味着在多普勒频谱上，收缩期血流在肾底上方的面积等于舒张期逆流在肾底下方的面积。这种模式对于移植静脉血栓形成非常具有特异性，因此，如果要将其可视化，无需进行任何额外检查即可立即进行手术干预。

移植肾动静脉瘘

它们通常是由活检引起的。彩色多普勒超声检查显示瘘管呈非特异性的红蓝马赛克图案。如果在供血动脉中检测到阻力降低且舒张期血流量增加，并且在引流静脉中检测到搏动性血流量增加，则可以确诊。瘘管较大的患者在重复活检时发生出血并发症的风险很高。

移植排斥

多普勒超声在检测肾移植排斥反应的早期征兆方面尤为重要。血流阻力增加是排斥反应的早期征兆，比肾功能受损（肌酐水平）早出现近两天。阻力增加并非特异性征兆，因为各种肾内和肾外因素都可能增加移植肾的阻力指数和搏动指数。

单次检测到阻力指数升高并不能表明其是由急性缺血后肾衰竭还是移植排斥反应引起。在一系列检查中（每3-4天一次）检测到阻力指数升高比其数值的单一变化更能可靠地指示排斥反应。由于几乎所有研究都表明阻力指数和搏动指数的诊断价值大致相同，因此搏动指数的每日升高是比阻力指数更好的排斥标准，因为在舒张期血流恒定为零的患者中，搏动指数比阻力指数更能反映收缩期血流的微小变化。

如果搏动指数升高，建议进行移植活检。活检可以更早地确认移植排斥反应并进行治疗。

如果升高的搏动指数在治疗后没有下降，则可能表明治疗效果不充分。在这种情况下，建议再次进行活检，以评估是否需要进一步的免疫抑制治疗。