低醛固酮症

低醛固酮血症是临床内分泌学中研究最少的疾病之一。尽管30多年前就已将单纯性低醛固酮血症描述为一种独立的临床综合征，但内分泌学手册和教科书中均未提及该病的相关内容。

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發病

关于孤立性醛固酮减少症的性质有多种假说，其发病机制可能与醛固酮生物合成缺陷（原发性孤立性醛固酮减少症）或其调节中个别环节的违反（继发性孤立性醛固酮减少症）有关。

原发性孤立性醛固酮减少症很可能是由于在最后阶段控制醛固酮合成的两种酶系统缺陷引起的：18-羟化酶（阻止皮质酮转化为18-羟基皮质酮，I型）和/或18-脱氢酶（阻止18-羟基皮质酮转化为醛固酮，II型）。这种生物合成障碍通常是先天性的，在婴儿或幼儿时期显现。症状以不同程度的盐分丢失为特征，有时伴有生长障碍，但无性功能障碍。盐分丢失和血管性低血压会增加醛固酮-肾素的产生（高肾素性低醛固酮增多症）。刺激因素（直立镇静、利尿剂等）会略微增加醛固酮的产生。随着年龄的增长，这种类型的疾病往往会自行缓解。

青少年和成年人可能出现类似的获得性临床综合征，表现为全身性或部分性酶缺乏症。有观察发现，获得性18-脱氢酶缺乏症，临床表现为单纯性低醛固酮症，并伴有多内分泌自身免疫性疾病，包括桥本甲状腺肿、特发性甲状旁腺功能减退症。

长期使用多种药物可导致醛固酮生物合成障碍，例如肝素、吲哚美辛、含DOC样物质的甘草制剂、β受体阻滞剂、维罗西匹隆。在这种情况下，维罗西匹隆通过增加钠排泄直接作用于肾小球区，其作用可能与其刺激肾素-血管紧张素的作用重叠。伊立普坦、氯地坦和美托吡隆可引起广谱的肾上腺切除。

除了原发性孤立性低醛固酮症外，还观察到继发性低醛固酮症，其与肾脏肾素生成不足或释放非活性肾素（低肾素血症性低醛固酮症）有关。在这种情况下，直立负荷、饮食中限钠、利尿剂，甚至促肾上腺皮质激素（ACTH）都会对核黄素释放肽（ARP）和醛固酮的生成产生微弱的刺激。

该组的发病机制也具有异质性，除了独立的临床变体外，低肾素性低醛固酮血症常常伴随或加剧糖尿病、伴有肾小管酸中毒和中度肾功能不全的慢性肾炎等疾病的病程，特别是肌酐清除率降低。全身血管病变（包括肾脏病变）以及糖尿病患者的酮症酸中毒为低醛固酮血症的发展创造了许多先决条件。其中最重要的是：无活性肾素的产生、胰岛素缺乏，这会间接影响醛固酮的合成；肾上腺素能活性以及刺激 ARP 的前列腺素 E1 和 E2 的降低。自主神经调节受损和肾上腺素能活性低是帕金森病和直立性低血压综合征中低肾素性低醛固酮血症的基础。

长期ARP降低可能导致低醛固酮血症，这是由于一侧肾上腺的醛固酮瘤切除后，由于另一侧肾上腺的球状带萎缩而引起的。术后不久，特征性的低醛固酮血症周期性发作会随着ARP升高和球状带的恢复而逐渐减弱直至消失。

在双侧肾上腺切除术后的 Addison 病中以及在患有肾上腺生殖器综合征的患者的皮质类固醇生物合成先天性疾病中，观察到低醛固酮症与皮质醇生成不足的结合。

醛固酮缺乏会导致肾小管重吸收增加，钾的分泌和排泄减少。钾的潴留通常超过钠的流失，导致普遍的高钾血症。高钾高氯性肾小管酸中毒会降低铵的生成和排泄，并增加氮血症的发生率，尤其是在糖尿病患者的原发性肾脏损害中。代谢紊乱的严重程度决定了原发性醛固酮增多症的临床症状及其严重程度。

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症狀 低血压症

RV Hudson等人首次描述了孤立性低肾素性低醛固酮血症（IHH）作为一种独立的临床综合征。这是一种罕见疾病，主要见于男性。其特征包括全身无力和肌肉无力、低血压、头晕、易晕厥、心动过缓（有时可发展为房室传导阻滞）、呼吸节律紊乱，甚至出现亚当斯-斯托克斯综合征发作，伴有意识模糊和抽搐。该病程呈慢性波动性发展。加重期伴循环衰竭，与自发缓解期交替出现。据推测，患者可能出现意外改善和长期“消失”的病程，其特征仅为直立性低血压，这是由糖皮质激素和儿茶酚胺的代偿性增加决定的，这些代偿性增加部分且暂时补充了醛固酮的缺乏。

在慢性肾上腺功能不全（ Addison 病、双侧肾上腺切除术后的情况）的情况下，电解质紊乱更为明显（高钾血症、抽搐、感觉异常、肾滤过率降低），应该考虑盐皮质激素缺乏症比糖皮质激素缺乏症更明显。

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形式

体内醛固酮缺乏可能表现为：

• 孤立;
• 与其他皮质类固醇缺乏症相结合；
• 由于效应器官对醛固酮作用的受体敏感性降低而引起的，而醛固酮的合成并未受损（假性低醛固酮血症）。

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診斷 低血压症

实验室诊断基于醛固酮水平降低、高钾血症（6-8 mEq/L），有时为低钠血症，尿液和唾液中钠钾比升高，血液和尿液中皮质醇、17-羟基皮质类固醇和儿茶酚胺水平正常或升高。ARP 取决于疾病的形式；假性低醛固酮血症的特征是醛固酮和 ARP 水平均升高。心电图显示高钾血症的体征：PQ 间期延长、心动过缓、不同程度的横向传导阻滞以及胸导联出现高峰波。需要强调的是，伴有心血管疾病和原因不明的直立性低血压的高钾血症综合征需要治疗师和内分泌科医生的密切关注。

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鑑別診斷

单纯性低醛固酮血症作为一种独立的临床综合征，其鉴别诊断包括：在糖尿病和慢性肾炎背景下发生的低醛固酮血症，伴有11-羟化酶缺陷的先天性肾上腺皮质增生症；基于自主神经系统损害的直立性低血压综合征；长期使用盐皮质激素后戒断综合征中的低醛固酮血症；由于溶血引起的高钾血症。

治療 低血压症

增加氯化钠和液体摄入量，使用盐皮质激素药物（0.5% 多西他赛注射液 1 ml，每日 2-3 次；三甲酯醋酸盐 1 ml，每 2 周一次；氟替卡松 0.5-2 mg/天；可的松 0.1 mg；多西他赛片剂 0.005 - 每日 1-3 次）。糖皮质激素即使大剂量使用也无效，尤其是在病情恶化期间。

假性低醛固酮血症的治疗仅涉及使用氯化钠，因为肾脏“逃避”了相应药物的盐皮质激素的影响。