肠易激综合征

肠易激综合征 (IBS) 是一种功能性胃肠道疾病，其特征是腹部疼痛和/或不适，排便后症状会得到缓解。

这些症状伴随排便频率和稠度的变化，并伴有至少两种持续性的肠道功能障碍症状：

• 排便频率改变（每天超过 3 次或每周少于 3 次）；
• 大便稠度改变（块状、浓稠大便或水样大便）；
• 排便行为的改变；
• 迫切的需要；
• 排便不尽的感觉；
• 排便时需要额外用力；
• 粘液随粪便排出；
• 腹胀，胀气；
• 肚子里咕咕叫。

这些疾病的持续时间在过去12个月内至少应为12周。在排便障碍中，尤其需要注意的是：急迫性便意、里急后重、肠道排空不尽感、排便时费力（罗马标准II）。

病因不明，病理生理机制尚不完全清楚。诊断基于临床。治疗以对症治疗为主，包括饮食营养和药物治疗，包括抗胆碱能药物和血清素受体激动剂。

肠易激综合征是一种排除性诊断，即只有排除器质性疾病后才能确诊。

ICD-10代码

K58 肠易激综合征。

肠易激综合征的流行病学

肠易激综合征在工业化国家尤为普遍。根据全球统计数据，30%至50%的肠胃科就诊患者患有肠易激综合征；据估计，全球20%的人口有肠易激综合征的症状。只有三分之一的患者寻求医疗帮助。女性患病率是男性的2-4倍。

50岁以后，男女性的比例接近1：1，60岁以后是否还会发生该病值得怀疑。

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什么原因导致肠易激综合征？

肠易激综合征 (IBS) 的病因不明，尚未发现病理学原因。情绪因素、饮食、药物或激素可能会加速或加重胃肠道症状。部分患者会出现焦虑状态（尤其是恐慌症、重度抑郁综合征和躯体化综合征）。然而，压力和情绪冲突并不总是与疾病的发作和复发同时发生。部分肠易激综合征患者会表现出科学文献中定义的非典型疾病行为症状（即，他们以抱怨胃肠道疾病（通常是腹痛）的形式表达情绪冲突）。医生在检查肠易激综合征患者时，尤其是对那些难以治疗的患者，应探究患者未解决的心理问题，包括是否存在性虐待或身体虐待的可能性。

没有持续性运动障碍。一些患者有胃结肠反射障碍，结肠活动延迟或延长。这可能伴有胃排空延迟或空肠运动障碍。一些患者没有客观证实的疾病，即使已确诊疾病，也可能与症状没有直接关联。小肠的通过过程是可变的：有时小肠近端段对食物或拟副交感神经药表现出高反应性。对乙状结肠结肠内压的研究表明，功能性粪便滞留可能与结肠袋分段高反应性有关（即收缩频率和幅度增加）。相反，腹泻与运动功能下降有关。因此，强烈的收缩可能会不时加速或延迟通过。

肠易激综合征中常见的黏液分泌过多并非由黏膜损伤引起，其原因尚不清楚，但可能与胆碱能兴奋过度有关。

对正常的肠道扩张和扩张有高度敏感性，并且随着肠道气体蓄积正常，疼痛敏感性增加。疼痛可能是由于肠道平滑肌收缩异常强烈或肠道对扩张的敏感性增加所致。也可能存在对胃泌素和胆囊收缩素等激素的高度敏感性。然而，激素波动与症状无关。高热量食物可能会增加平滑肌电活动和胃蠕动的强度和频率。高脂肪食物可能会导致运动高峰延迟，这在肠易激综合征中会显著增加。月经最初几天可能会导致前列腺素 E2 暂时升高，这可能会刺激疼痛和腹泻加剧。

肠易激综合征的症状

肠易激综合征通常始于青少年和青年，症状不规律且反复发作。成人发病并不少见，但并非罕见。肠易激综合征的症状很少在夜间出现，可能由压力或进食诱发。

肠易激综合征的临床特征包括伴有排便延迟的腹痛、排便频率或性状改变、腹胀、粪便带黏液以及排便后直肠排空不尽的感觉。一般而言，疼痛的性质和部位、诱因和排便方式因人而异。症状与常见症状的变化或偏差提示可能存在并发症，此类患者应接受全面评估。肠易激综合征患者也可能出现肠外症状（例如，纤维肌痛、头痛、排尿困难、颞下颌关节综合征）。

已经描述了两种主要的肠易激综合征的临床类型。

便秘型肠易激综合征（IBS-型肠易激综合征）患者大多数结肠多个区域出现疼痛，便秘期与正常排便交替出现。粪便常含透明或白色黏液。疼痛呈绞痛性或持续性隐痛，排便后可缓解。进食通常会引发症状。此外，还可能出现腹胀、频繁胀气、恶心、消化不良和烧心。

腹泻型肠易激综合征 (IBS) 的特征是急迫性腹泻，常在餐中或餐后立即发生，尤其是在快速进食时。夜间腹泻并不常见。疼痛、腹胀和突然的便意是其典型症状，也可能出现大便失禁。无痛性腹泻并不常见，应促使医生考虑其他可能的原因（例如，吸收不良、渗透性腹泻）。

肠易激综合征的诊断

肠易激综合征的诊断基于特征性肠道表现、疼痛发作的性质和时间，以及在体格检查和标准器械检查中排除其他疾病。如果存在以下危险因素（“警示症状”），应尽快进行诊断检测：高龄、体重下降、直肠出血、呕吐。可能诱发肠易激综合征的主要疾病包括：乳糖不耐症、憩室病、药物性腹泻、胆道疾病、滥用泻药、寄生虫病、细菌性肠炎、嗜酸性胃炎或肠炎、显微镜下结肠炎以及炎症性肠病。

甲状腺功能亢进症、类癌综合征、髓样甲状腺癌、血管活性肠肽瘤和卓-艾综合征是腹泻患者出现腹泻的其他可能原因。炎症性肠病患者的年龄呈双峰分布，因此可以对年轻和老年患者进行评估。对于60岁以上的患者，应排除缺血性结肠炎。对于无解剖学病因的粪便潴留患者，应评估是否存在甲状腺功能减退症和甲状旁腺功能亢进症。如果症状提示吸收不良、口炎性腹泻、乳糜泻和惠普尔病，则需要进一步评估。对于主诉排便费力（例如盆底功能障碍）的粪便潴留患者，需要进行评估。

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病史

应特别注意疼痛的性质、肠道特征、家族史、所用药物和饮食。评估患者的个人问题和情绪状态也很重要。医生的耐心和坚持是有效诊断和治疗的关键。

根据症状，已制定并标准化了肠易激综合征诊断的罗马标准；该标准基于以下体征至少持续 3 个月：

1. 腹部疼痛或不适，排便后可缓解，或伴随排便频率或稠度的改变，
2. 一种排便障碍，其特征至少有以下两种：排便频率改变、排便形状改变、排便方式改变、出现粘液和腹胀，或排便后直肠排空不完全的感觉。

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体格检查

患者总体状况良好。腹部触诊可能发现压痛，尤其在左下腹，并伴有乙状结肠触诊。所有患者均应进行直肠指检，包括粪便潜血检查。对于女性，盆腔检查（双合阴道检查）有助于排除卵巢肿瘤、囊肿或子宫内膜异位症，这些疾病可能与肠易激综合征类似。

肠易激综合征的仪器诊断

应进行柔性乙状结肠镜检查。插入乙状结肠镜并吹气通常会引起肠痉挛和疼痛。肠易激综合征患者的黏膜和血管形态通常正常。对于40岁以上、主诉提示结肠病变的患者，尤其是既往无肠易激综合征症状的患者，结肠镜检查是首选，以排除息肉病和结肠肿瘤。对于慢性腹泻患者，尤其是老年女性，黏膜活检可以排除可能的显微镜下结肠炎。

许多肠易激综合征患者容易被过度诊断。对于临床表现符合罗马标准，但没有其他症状或体征提示其他病理的患者，实验室检查结果不会影响诊断。如果诊断有疑问，应进行以下检查：全血细胞计数、血沉、血液化学（包括肝功能检查和血清淀粉酶）、尿液分析和促甲状腺激素水平。

进一步研究

（如果肠易激综合征的诊断不明确或检测到其他症状和功能障碍，则还需要进行超声、CG、钡灌肠、食管胃十二指肠镜检查和小肠造影。如果诊断出小肠结构变化，则需要进行H2呼气试验。如果没有既往旅行史或特异性体征（例如发烧、血性腹泻、急性发作严重腹泻），粪便培养或粪便检查以检测蠕虫和寄生虫感染很少会呈阳性。

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并发疾病

患者可能出现其他非肠易激综合征的典型胃肠道症状，临床医生应考虑这些症状。症状的变化（例如，疼痛的部位、性质或强度；排便习惯；明显的便秘和腹泻）以及新的体征或症状（例如，夜间腹泻）可能提示其他疾病。需要进一步检查的新症状包括：便血、体重下降、剧烈腹痛或腹部异常增大、脂肪泻或恶臭便、发热、发冷、持续呕吐、呕血、影响睡眠的症状（例如，疼痛、便急）以及持续进行性恶化。40岁以上的患者比年轻患者更容易出现疾病。

肠易激综合征的治疗

肠易激综合征的治疗以对症治疗和姑息治疗为主。共情和心理治疗至关重要。医生必须解释潜在病因，并向患者保证其不存在躯体病变。这包括解释肠道的正常生理机能，尤其要注意肠道高敏感性以及食物或药物的影响。这些解释构成了制定常规、标准但个体化治疗方案的基础。应强调患者的患病率、慢性病史以及持续治疗的必要性。

心理压力、焦虑或情绪变化需要评估并接受适当的治疗。定期进行体育锻炼有助于减轻压力并改善肠道功能，尤其对于便秘患者。

营养与肠易激综合征

总体而言，应保持正常饮食。膳食不宜过量，进食应细嚼慢咽。腹胀和胀气增多的患者应限制或停止食用豆类、卷心菜和其他易受肠道微生物发酵的含碳水化合物食物。减少苹果和葡萄汁、香蕉、坚果和葡萄干的摄入量也有助于减少胀气。有乳糖不耐受症状的患者应减少牛奶和乳制品的摄入。摄入含有山梨糖醇、甘露醇或果糖的食物可能会导致肠道功能障碍。山梨糖醇和甘露醇是用于减肥食品和口香糖的人工甜味剂，而果糖是水果、浆果和植物的常见成分。餐后腹痛患者可建议遵循低脂、高蛋白饮食。

膳食纤维之所以有效，是因为它能吸收水分，软化粪便。它适用于便秘患者。可以使用一些有助于软化粪便的物质（例如，生麸皮，每餐开始服用15毫升（1汤匙），并逐渐增加液体摄入量）。或者，也可以使用亲水性粘液状洋车前子，并加入两杯水。然而，过量摄入膳食纤维会导致腹胀和腹泻。因此，应根据个人需求调整膳食纤维的摄入量。

肠易激综合征的药物治疗

除急性发作期短期使用外，不推荐使用药物治疗肠易激综合征。抗胆碱能药物（例如，餐前30-60分钟服用0.125毫克莨菪碱）可用作解痉药。新型选择性M受体拮抗剂，包括扎米芬那新和达非那新，其心脏和胃肠道副作用较少。

5-羟色胺受体调节可能有效。5HT4受体激动剂替加色罗和普卡洛必利可能对便潴留患者有效。5HT4受体拮抗剂（例如阿洛司琼）可能对腹泻患者有益。

腹泻患者可在餐前口服地芬诺酯2.5-5毫克或洛哌丁胺2-4毫克。然而，长期服用止泻药并不理想，因为可能会产生药物耐受性。许多患者服用三环类抗抑郁药（例如，地昔帕明、丙咪嗪、阿米替林，每日一次，每次50-150毫克）可减轻便秘、腹泻、腹痛和胀气的症状。这些药物被认为可以通过激活脊髓和皮质传入神经的后调节性激活来减轻疼痛。最后，某些精油可以通过促进气体排出、缓解平滑肌痉挛和减轻部分患者的疼痛来帮助缓解肠易激综合征。薄荷油是这类药物中最常用的。

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