肠痛：病因、诊断、治疗

肠道疼痛本身并非一种诊断，而是一种症状，它可能由相对无害的功能性疾病或需要紧急治疗的疾病引起。在临床实践中，患者通常将下腹部、肚脐周围或整个腹部的任何疼痛都称为“肠道疼痛”，但这种症状的来源并不总是位于肠道：胃、胆管、胰腺、泌尿道、阑尾和盆腔器官都可能引起类似的疼痛感。[1]

肠道疼痛可表现为痉挛性、绞痛性、钝痛性、隐隐作痛性、腹胀性或灼痛性。医生不仅要考虑疼痛的严重程度，还要考虑疼痛的持续时间、突发性以及与进食、排便、腹胀、发热、便血、体重减轻和夜间症状的关联性。正是这些症状的组合有助于将功能性疾病与炎症、感染、梗阻或缺血区分开来。[2]

成人慢性、复发性肠道疼痛最常见的原因是肠易激综合征。其特征是排便时反复出现腹痛，以及排便频率、粪便性状或两者均发生改变。目前的指南强调，该诊断并非“排除法”，而是基于典型的临床表现，且不伴有预警症状。[3]

但并非所有肠道疼痛都是功能性的。如果疼痛伴有便血、发热、持续呕吐、体重减轻、贫血、夜间腹泻、严重乏力、无法排气或突发剧烈疼痛，则器质性病变的可能性显著增加。在这种情况下，需要积极寻找病因，有时甚至需要立即住院治疗。

还有一点需要注意：肠道疼痛不能脱离粪便情况进行评估。腹泻、便秘、黏液便、便血、黑便、柏油样便、肠鸣、腹胀、排便不尽感、里急后重、疼痛性假性便意——所有这些并非“额外细节”，而是诊断的关键。对粪便和伴随症状的描述越准确，就能越快确定正确的检查方法。[5]

表1. 疼痛的性质最常表明什么

疼痛的本质	人们通常认为	什么能提高警觉性
痉挛性的，波浪状的	肠易激综合征、便秘、肠绞痛、部分肠梗阻	呕吐、无排气无便、腹胀加剧
左下腹持续局部疼痛	憩室炎	发热，触诊时有压痛，1-3天内病情加重
腹泻伴疼痛和发烧	感染性结肠炎	粪便中带血或带黏液，脱水
疼痛伴便血和体重减轻	炎症性肠病、肿瘤、缺血	贫血、夜间症状、年龄和家族风险因素
突发剧烈疼痛，但检查结果与疼痛原因不符。	肠缺血	血管危险因素、代谢性酸中毒、急性恶化
长期便秘引起的疼痛	慢性便秘，功能性障碍，较少见的情况是肿瘤。	便血、体重减轻、无法排气

该表基于目前对肠易激综合征、憩室病、感染性腹泻、便秘、肠缺血和结直肠癌症状的建议。[6]

肠道疼痛的主要原因

肠易激综合征是慢性或复发性疼痛最常见的原因，且不伴有肠道结构性损伤。其特征是排便时出现疼痛或不适，以及大便频率或性状的改变。一些患者以腹泻为主，另一些患者以便秘为主，还有一些患者则两者交替出现。腹胀、肠鸣和排便不尽感也常伴随出现。[7]

感染性病因通常起病急骤。感染性结肠炎和胃肠炎的特征是腹痛、腹泻，有时伴有恶心和呕吐，而细菌感染可能导致发热、便中带黏液或血，以及严重的腹部绞痛。感染性腹泻的诊疗指南建议对出现便血、便中带黏液、高热、剧烈腹痛或败血症体征的患者进行更积极的评估。[8]

当疼痛伴有慢性腹泻、便血、体重减轻、乏力、贫血，有时还会出现肠外表现时，应怀疑炎症性肠病，主要是溃疡性结肠炎和克罗恩病。溃疡性结肠炎的特征是便血和里急后重，症状严重程度从轻度到重度不等。粪便钙卫蛋白是一项有价值的初步筛查试验，因为其水平会随着肠黏膜炎症而升高。[9]

憩室病和憩室炎在成人和老年患者中更为常见。急性憩室炎最典型的特征是左下腹疼痛，常伴有发热、恶心、便秘或腹泻。目前的指南强调，并非所有单纯性憩室炎都需要强制使用抗生素：对于免疫功能正常的轻症患者，可以有选择地而非盲目地使用抗生素。[10]

慢性便秘也常常引起“肠道”疼痛：腹胀、沉重感、痉挛、饱胀感、排便不尽感和腹胀。但便秘也存在一个重要的警示：持续性疼痛、便血、呕吐、无法排气、体重减轻以及结肠癌家族史都表明存在更严重的病因。换句话说，便秘引起的疼痛并不总是仅仅是“肠道蠕动缓慢”的结果。[11]

还应考虑乳糜泻、结直肠癌、肠梗阻和肠缺血。乳糜泻不仅可表现为腹泻，还可能出现腹胀、疼痛、缺铁和体重减轻。结直肠癌可引起持续疼痛、大便性状改变、便血和贫血。肠梗阻常伴有痉挛性疼痛、呕吐、腹胀和排气不足，而肠缺血则会引起剧烈疼痛，有时疼痛程度与体征不成比例。[12]

表2. 肠道疼痛的常见原因及其差异

原因	它通常如何表现	尤其重要的是
肠易激综合症	反复发作的疼痛，与排便相关，排便习惯或频率改变	无全身炎症，无危险迹象
感染性结肠炎	急性发作，腹泻，痉挛	发烧、出血、痰液、脱水
溃疡性结肠炎和克罗恩病	疼痛、慢性腹泻、出血、体重减轻	钙卫蛋白升高，需要内镜检查
憩室炎	最常见的是下腹部左侧的局部疼痛。	可能出现发烧和并发症。
慢性便秘	腹胀、疼痛、排便稀少或大便干硬	排除警告标志和障碍物
乳糜泻	腹胀、疼痛、腹泻或隐性吸收不良	开始无麸质饮食前进行血清学检查
梗阻	肠绞痛、呕吐、腹胀、无胀气	紧急情况
肠缺血	突发剧烈疼痛	需要紧急评估

该表基于目前关于肠易激综合征、感染性腹泻、炎症性肠病、憩室炎、乳糜泻、便秘、梗阻和缺血的资料。[13]

危险信号以及何时需要紧急帮助

肠道疼痛最重要的原则是首先排除便急，然后再考虑功能性疾病。如果出现以下情况，则需要紧急就医：突发剧烈疼痛、症状迅速恶化、晕厥、血压下降、极度虚弱、腹肌紧张、反复呕吐、无法饮水、完全停止排气或排便，以及出现血便或黑便。这些症状令人担忧，因为它们可能是肠梗阻、肠穿孔、肠出血或肠缺血的征兆。

尤其令人担忧的情况是，疼痛伴有体重减轻、贫血、夜间腹泻或便血。这种组合会增加患炎症性肠病或癌症的风险，需要的不是无休止的自我用药，而是进行检查，包括各种化验，通常还需要进行结肠镜检查。对于结直肠癌，官方资料明确列出了排便习惯改变、便血、持续性腹痛、乏力和不明原因的体重减轻等症状。[15]

年龄也会改变怀疑的阈值。根据癌症筛查指南，对于40岁以上的成年人，如果出现不明原因的腹痛和体重减轻，就需要加快结直肠癌风险评估；如果出现直肠出血、缺铁性贫血和持续性排便习惯改变，则更需要进行检查。这并不意味着每个疼痛患者都患有癌症，但确实意味着在未进行检查的情况下，不应将此类症状归因于“菌群失调”。[16]

便秘也有其自身的预警信号。如果便秘伴有持续性腹痛、便血、呕吐、发热、无法排气或体重无故下降，则不再是典型的功能性便秘，也不宜长期随意地在家服用泻药治疗。出现这些症状组合时，需要排除肠梗阻、肿瘤和其他器质性病因。[17]

还有一种特殊的“血管性”危险信号：剧烈疼痛，但体格检查结果却与之不成比例。早期肠系膜缺血通常就是这样描述的，患者会感到剧烈疼痛，但在早期阶段腹部可能还没有明显的紧张感。这种情况虽然罕见，但却很危险，漏诊是腹痛诊断中最严重的错误之一。[18]

表3. 肠道疼痛的预警信号

符号	为什么它很危险？	该怎么办
突发剧烈疼痛	可能出现缺血、穿孔、急性腹痛等情况。	立即寻求紧急医疗救助
疼痛但无排气或排便	可能存在阻塞。	紧急现场评估
反复呕吐伴疼痛和腹胀	存在阻塞和脱水的风险	尽快就医
便血或黑便伴疼痛	出血、结肠炎、肿瘤、缺血	紧急评估
体重减轻伴疼痛、贫血、夜间症状	器质性病变，包括炎症和癌症，是有可能发生的。	加速考试
伴有发烧和严重腹泻的疼痛	感染或炎症过程	测试和现场评估

该表的基础是针对紧急症状、梗阻、缺血、便秘和结直肠癌识别的建议。[19]

诊断

诊断并非始于结肠镜检查，而是始于全面的临床问诊。医生会确定疼痛首次出现的时间、疼痛随时间推移的表现、疼痛的具体部位、疼痛是否与排便、食物、压力、月经周期、近期旅行史、是否服用过抗生素以及是否有炎症性肠病、乳糜泻或结直肠癌家族史有关。在此阶段，患者即可被分为低风险组和高风险组。[20]

如果临床表现符合肠易激综合征的典型特征，且没有出现任何令人担忧的症状，目前的指南允许采取“阳性”诊断策略，而不是立即让患者接受一系列昂贵的检查。这是现代胃肠病学最重要的进展之一：功能性疾病应该被识别，而不是仅仅在数十项检查结果均为阴性后才被诊断。[21]

当功能性病理和炎症性病理难以区分时，粪便钙卫蛋白检测尤为有用。建议对近期出现下消化道症状的成人患者进行粪便钙卫蛋白检测，以鉴别肠易激综合征和炎症性肠病。检测结果偏低提示活动性炎症的可能性较小，而检测结果偏高则提示需要进行内镜检查。[22]

对于急性腹泻，并非所有患者都需要进行粪便检查。建议对出现高烧、便血或便中带黏液、严重痉挛、剧烈腹痛、败血症、免疫缺陷或流行病学危险因素的患者进行粪便检查。这种方法与感染性腹泻的诊疗建议一致，有助于避免滥用抗生素，同时还能检测出严重的细菌感染。[23]

如果怀疑患有乳糜泻，正确的做法是首先进行血清学评估，而不是立即改用无麸质饮食。官方资料显示，对于大多数患者而言，首选的血清学检测方法是测定组织转谷氨酰胺酶的IgA抗体。如果怀疑IgA缺乏，则应评估总IgA水平，必要时进行IgG检测。[24]

影像学检查和内镜检查的选择取决于具体情况。对于急性、非局限性疼痛和疑似并发症，CT扫描非常重要；对于憩室炎，CT扫描有助于明确病情严重程度；对于炎症性肠病或肿瘤高风险病例，需要进行结肠镜检查；如果怀疑存在梗阻或缺血，则应立即进行检查。没有一种检查方法适用于所有情况。[25]

表 4. 最常需要进行哪些检查？

方法	特别有用的时候	有助于理解
全血细胞计数、C反应蛋白、铁或铁蛋白	慢性疼痛、便血、虚弱、体重减轻	贫血和炎症迹象
粪便钙卫蛋白	在关于肠易激综合征和炎症性肠病的争论中	黏膜炎症的概率
粪便传染病检测	伴有发热、便血、痰液、严重腹泻	细菌或其他感染
乳糜泻血清学检查	用于缓解疼痛、腹胀、腹泻、贫血、营养缺乏	患乳糜泻的概率
计算机断层扫描	出现急性疼痛、并发症、疑似憩室炎、梗阻、缺血等情况时	并发症和解剖学原因
结肠镜检查	如果出现警示症状，例如出血、贫血、钙卫蛋白升高，则需进行检查。	炎症、肿瘤、出血源

该表基于目前关于肠易激综合征、粪便钙卫蛋白、感染性腹泻、乳糜泻、憩室炎和癌症预警的建议。[26]

治疗

治疗的主要原则不是治疗“一般的肠道疼痛”，而是解决其根本原因。症状可能看起来相同，但肠易激综合征需要调整饮食，解释疾病机制，并根据特定的排便模式制定药物治疗方案。感染需要补液，并正确选择检查和治疗的适应症。憩室炎需要评估并发症。炎症性肠病需要确诊，并在专科医生的指导下进行抗炎治疗。[27]

对于肠易激综合征，现代治疗方法首先是患者教育、饮食评估和识别饮食诱因。建议使用可溶性纤维而非粗粒不溶性纤维，并允许部分患者使用薄荷油。后续治疗取决于具体病情：如果以便秘为主，则建议使用某些药物；如果以腹泻为主，则建议使用其他药物。对于压力较大和中枢性疼痛调节异常的患者，心理治疗方法可能很重要。[28]

如果疼痛与慢性便秘相关，则应分阶段选择药物治疗。美国胃肠病学会和美国胃肠病学院联合发布的成人指南强烈推荐使用聚乙二醇，如果非处方药无效，则可考虑使用利诺洛肽、普卡那肽和普芦卡必利。对于部分患者，有条件地推荐使用纤维、乳果糖、番泻叶、氧化镁和鲁比前列酮。这意味着药物的选择应取决于症状表现、药物的可及性和耐受性。[29]

对于感染性腹泻和结肠炎，补液仍然是治疗的主要手段，而粪便检查和抗菌治疗则根据临床表现而定。如果出现血便、黏液便、高热、剧烈疼痛、败血症体征或免疫缺陷，则需要对患者进行面诊，并通常需要实验室检测病原体。在这种情况下，仅仅试图“不惜一切代价止泻”而不了解病因可能是错误的。[30]

近年来，憩室炎的治疗策略发生了变化。对于免疫功能正常的轻症患者，可以有选择地使用抗生素，而不是对所有患者都一概使用。然而，如果患者免疫功能低下、全身性疾病、出现并发症或怀疑病情复杂，则必须进行抗生素治疗并加强监测。因此，对于憩室炎，不仅要缓解疼痛，还要确定病情是否复杂。[31]

如果确诊为炎症性肠病、乳糜泻、肠梗阻或肠缺血，则不再允许自行用药。溃疡性结肠炎和克罗恩病的治疗取决于炎症的严重程度和部位，需要进行专门的监测。乳糜泻确诊后，严格的无麸质饮食至关重要。肠梗阻和肠缺血需要紧急治疗，因为延误会增加坏死、穿孔和严重并发症的风险。[32]

表5. 最可能病因的治疗方法

情况	基本方法	需要记住的重要事项
肠易激综合症	教育、饮食调整、可溶性纤维、个体化对症治疗	无需完全“排除所有可能性”即可做出诊断。
慢性便秘	阶梯疗法，从纤维剂和渗透剂开始。	如果出现令人担忧的迹象，就需要寻找器质性病因。
感染性结肠炎	如有必要，进行补液、粪便检查和针对性治疗	出血、发烧和剧烈疼痛需要当面评估。
憩室炎	评估并发症、缓解疼痛，有时需要使用抗生素	对于病情轻微、不复杂的病例，并非所有患者都需要使用抗生素。
炎症性肠病	确诊后，在专科医生的指导下进行抗炎治疗。	如果你需要进行血液检查或正在减肥，就不能推迟体检。
乳糜泻	确诊后开始无麸质饮食	血清学检查之前不能开始节食。
阻塞或缺血	紧急住院	这不是家庭场景

该表基于对肠易激综合征、慢性便秘、感染性腹泻、憩室炎、乳糜泻和肠道急症的建议。[33]

在家你能做什么和不能做什么

仅当疼痛轻微且无其他令人担忧的症状，例如无便血、高烧、持续呕吐、腹胀加剧、体重减轻或严重虚弱时，才适合进行居家监测。在这种情况下，记录疼痛与排便、饮食、乳制品、豆类、大量易发酵碳水化合物、压力以及月经周期之间的关系很有帮助。这样的记录通常比随意连续服用多种药物更有帮助。[34]

如果您容易便秘，通常比偶尔采取激进的“彻底清洁肠道”方法更有帮助，例如摄入充足的液体、逐渐增加纤维摄入量以及采用安全的循序渐进的治疗方法。但是，如果便秘伴有持续疼痛、便血、呕吐或无法排气，则应停止家庭疗法并寻求专业帮助。[35]

如果进食后经常出现腹胀和疼痛，尤其伴有排便习惯改变，建议咨询医生，讨论肠易激综合征及其诱发因素。一些患者在专科医生的指导下限制某些可发酵碳水化合物的摄入会有所获益，但如果没有确诊和食物重新引入计划，过度限制饮食可能会损害营养状况和生活质量。[36]

如果怀疑患有乳糜泻，切勿在未进行检测的情况下开始严格的无麸质饮食。事先排除麸质可能会降低血清学检测和活检的准确性，使诊断更加困难。因此，应先进行检测，然后再最终决定饮食方案。[37]

对于任何持续数周、影响睡眠、导致体重减轻、伴有便血或使排便不规律的疼痛，治疗目标并非寻找“最强效的止痛药”，而是找出症状的根源。肠道疼痛的情况比较特殊，如果是由功能性疾病引起，时间有时对患者有利；但如果是由炎症、肿瘤、梗阻或缺血引起，时间则对患者不利。[38]

表 6. 何时可以在家观察，何时不能在家观察？

设想	家庭监控是可以接受的。	需要紧急或加急援助吗？
轻微的反复疼痛，无出血或发热	是的	不
排便时疼痛，但无明显异常症状	是的，初步评估之后是有可能的。	如果症状恶化或出现危险信号
疼痛伴便血	不	是的
伴有呕吐的疼痛，但没有排气	不	是的
体重减轻或贫血引起的疼痛	不	是的
突发剧烈疼痛	不	是的

该表基于对肠易激综合征、结直肠癌症状、便秘、肠梗阻和缺血的建议。[39]

常问问题

1. 肠道疼痛是否仅仅是由胀气引起的？
是的，气体形成和肠壁扩张确实会引起痉挛性或腹胀性疼痛，尤其是在肠易激综合征和便秘的情况下。但如果疼痛剧烈、持续，并伴有呕吐、发热、便血或体重减轻，则不能仅仅归因于胀气。[40]

2. 如何区分肠易激综合征和炎症性肠病？
肠易激综合征的特征是排便疼痛和粪便性状改变，但无全身炎症迹象。炎症性肠病的特征是便血、体重减轻、夜间症状、贫血和粪便钙卫蛋白升高。确诊通常需要实验室检查，有时还需要结肠镜检查。[41]

3. 肠痛是否总是需要进行结肠镜检查？
不一定。对于没有明显症状的典型肠易激综合征，现代医学并不要求所有患者都必须进行结肠镜检查。但是，如果出现便血、贫血、体重减轻、钙卫蛋白水平升高、大便性状持续改变或癌症风险增加等情况，则可能需要进行内镜检查。[42]

4. 便秘会引起剧烈疼痛吗？
是的，可能会，尤其是在出现明显的腹胀、便秘和硬便的情况下。但如果便秘伴有呕吐、排气、便血、持续加剧的疼痛或体重减轻，则应考虑是否存在肠梗阻或其他器质性病因，而不仅仅是功能性便秘。[43]

5. 左下腹疼痛一定是肠道引起的吗？
不一定。虽然憩室炎的疼痛部位通常位于左下腹，但类似的疼痛也可能由其他原因引起。因此，伴随症状非常重要：体温、大便性状、泌尿系统症状、体格检查结果，必要时还需进行影像学检查。[44]

6. 如果我出现腹胀和疼痛，是否应该立即停止食用麸质？
不，我需要先进行检查。如果怀疑患有乳糜泻，应在改用无麸质饮食之前进行血清学检查；否则，诊断可能不太准确。[45]

7. 肠癌最令人担忧的症状有哪些？
最重要的症状包括便血、持续性排便习惯改变、持续性腹痛或痉挛、不明原因的体重减轻以及贫血。这些症状并不一定意味着患有癌症，但确实需要进行检查。[46]

8. 肠道疼痛可以只用止痛药治疗吗？
不能，因为缓解疼痛并不能解决根本原因。对于没有预警症状的功能性疼痛，可以采取对症治疗措施，但对于憩室炎、炎症性肠病、肠梗阻、缺血或肿瘤等情况，仅仅试图“掩盖”症状可能会延误正确的诊断。[47]

9. 肠道疼痛何时需要进行粪便检查？
当疼痛伴有腹泻，尤其是伴有发热、便血、黏液便、严重痉挛、免疫缺陷或流行病学风险时，应进行粪便检查。在这些情况下，粪便检查有助于确定病原体并选择正确的治疗方案。[48]

10. 哪项检查最有助于区分功能性疼痛和炎症？
粪便钙卫蛋白检测在实践中非常有用。它不能取代所有其他方法，但确实有助于确定是否有理由怀疑炎症性肠病以及是否需要进行内镜检查。[49]

结论

肠道疼痛的病因非常广泛，从肠易激综合征和便秘到感染性结肠炎、憩室炎、炎症性肠病、乳糜泻、肠梗阻、缺血和结直肠癌都可能导致肠道疼痛。现代诊断的关键挑战不在于对每个人都采用相同的检查方案，而在于根据疼痛、粪便、全身症状和预警信号的组合，迅速确定正确的检查途径。[50]

最重要的实用指南很简单：与排便相关的疼痛且无预警症状通常是功能性的；伴有出血、体重减轻、贫血、夜间症状、发热、呕吐、胀气或突发性疼痛则需要更严肃的对待，通常需要紧急治疗。因此，对于肠道疼痛，需要治疗的不是疼痛本身，而是疼痛的病因。[51]