心脏病发作后的心脏动脉瘤

急性心肌梗塞患者面临多种降低生存率的并发症的风险，其中之一就是梗塞后心脏动脉瘤——心脏薄弱的肌肉壁上的凸起。

流行病學

研究表明，30%-35%的急性透壁性心肌梗死病例会形成左心室室壁瘤，其中近90%的室壁瘤影响心尖，但通常会延伸至心室前壁。

非常罕见的是，梗塞后的左心室动脉瘤会影响左心室后壁，只有在个别情况下才会出现瓣下（瓣下）梗塞后动脉瘤，导致左心室功能障碍。

原因 心脏病发作后的心脏动脉瘤。

心肌梗死后发生心脏动脉瘤的主要原因是由于供血不足导致的长期缺血，进而导致局部组织坏死。通常情况下，心肌梗死是全层（透壁性）梗死，影响心脏壁的肌层——心肌，以及心外膜和心内膜。这种梗死常伴有左前降支或右冠状动脉阻塞。

由于组织血液供应不足而导致的缺血性坏死，造成心肌梗塞后心肌硬化——肌肉组织被纤维组织取代，心脏部分运动减少。

心肌梗死后三个月内，心脏左心室前壁（左心室）可能形成梗死后左心室动脉瘤，该处泵出的血液的压力高于右心室（右心室）。[ 1 ]

急性心脏动脉瘤形成见于梗塞急性期（48小时后或数天后），慢性心脏动脉瘤形成见于亚急性期。

大面积心肌组织梗塞后会形成动脉瘤，延伸至室间隔以及侧壁，并伴随其他并发症，包括室上性心律失常、心房破裂、心源性休克和血管血栓栓塞。

材料中的有用信息：心肌梗死：并发症

風險因素

患有心血管动脉粥样硬化（包括冠状动脉粥样硬化）和各种心肌病（包括冠心病、各种病因的心肌营养不良、不稳定型心绞痛和冠状动脉循环不足）的患者发生梗塞后动脉瘤的风险增加。

临床实践支持在梗塞后数小时内形成左心室动脉瘤的可能性较高：

• 高血压——由于心室壁收缩张力过大；
• 缺血性坏死灶周围心肌收缩力保留;
• 如果存在心室扩张（心室扩大）。

發病

心脏病发作时急性心脏动脉瘤是如何形成的？梗塞后心脏动脉瘤的形成是由于心肌受硬化影响的部分扩张，由于其细胞（心肌细胞）凋亡而被纤维（瘢痕）组织取代，并且胶原细胞外基质发生重塑。这导致形成一个病理区域，心肌拉伸倾向增强。

尽管受影响的区域不能参与心动周期的收缩阶段（收缩期），但血压仍继续作用于它，导致壁的膨胀有限。

左心室动脉瘤的发病机制与之类似：在梗塞后数天或数周内，心跳产生的心室内压力会拉伸受损区域，由于心肌细胞的损失，其壁组织结构发生了变化。这种动脉瘤通常形成一个薄壁“囊袋”，并通过宽颈与心室的其他部分相通。[ 2 ]

另请阅读——急性和慢性心脏动脉瘤

症狀 心脏病发作后的心脏动脉瘤。

心肌梗塞后出现较大尺寸左心室动脉瘤的最初迹象是运动或躺下时感到虚弱和呼吸急促。

其他症状包括心率加快（室性心动过速）、心律失常（心律失常），以及脚踝、脚和小腿肿胀。 [ 3 ]

听诊时，可听到肺底呼吸音（由心包摩擦引起）和增强的第三心音（S3），即所谓的“室性奔马律”。数周的心电图检查通常显示持续性ST段抬高。

除了心脏部位有挤压感之外，患者还会受到左侧胸部疼痛的困扰，这种疼痛在休息时会减轻。

並發症和後果

在回答心脏病发作后心脏动脉瘤的危险性这个问题时，心脏病专家列出了其最常见的临床后果和并发症：

• 慢性充血性心力衰竭；
• 动脉瘤部位血液淤滞形成血栓，可导致中风或其他栓塞并发症；
• 严重的室性心动过速可导致心脏骤停；
• 收缩期二尖瓣反流期间的血管外出血和血液通过二尖瓣回流；
• 心室破裂、心包填塞和休克。

診斷 心脏病发作后的心脏动脉瘤。

心脏动脉瘤的检测方法与心脏病发作本身的诊断方法大致相同。参见心肌梗死：诊断

实验室检查包括血液检查：一般检查和生化检查、血液凝固（凝血图）、肌酸激酶及其MB级分、肌红蛋白、血液中的乳酸脱氢酶1（LDH1）和肌钙蛋白T。 [ 4 ]

仪器诊断利用：心电图（ECG）、经胸超声心动图（超声心动图）、胸部X光、心肌闪烁显像、冠状动脉造影、左心室造影。

鑑別診斷

鉴别诊断包括冠状动脉瘤、心肌破裂、假性动脉瘤（与心包融合）、心脏或心室憩室、肺栓塞和急性主动脉夹层。

治療 心脏病发作后的心脏动脉瘤。

对于梗塞后出现症状的心脏动脉瘤，必须进行旨在限制/消除各种临床表现的治疗。[ 5 ]

使用的药物包括：

• 强心苷地高辛；
• 保钾利尿剂（氢氯噻嗪或亚噻嗪）；
• 抗凝剂，特别是华法林；
• 血栓溶解剂或抗凝剂：阿司匹林、氯吡格雷、美多格雷、地洛索等;
• 心律失常药物，包括β-肾上腺素阻滞剂：血管心脏素（Corvitol、美托洛尔和其他商品名）、普萘洛尔、卡维地洛（Carvidox、Medocardil）等；
• ACE（血管紧张素转换酶）抑制剂：卡托普利、贝利普利（依那普利、Renitec）、雷米普利、赖诺普利（Zonixem）等。

另请阅读——预防和纠正心力衰竭的药物

如果左心室动脉瘤较大、扩张，以及出现进行性并发症（血栓栓塞）和心脏瓣膜功能障碍（二尖瓣关闭不全）的情况，可以进行手术治疗。

最常见的是采用开胸心脏外科手术——通过手术切除大的动脉瘤（动脉瘤切除术）并去除疤痕组织，然后重建左心室——室内环形塑料或人工补片。

如有指征，除此手术外，还可进行主动脉冠状动脉搭桥手术，以改善心肌的氧气供应。[ 6 ]

預防

左心室室壁瘤是急性心肌梗死最严重的并发症之一。因此，预防左心室室壁瘤的形成包括严格遵守心肌梗死治疗方案、坚持药物治疗、接受心脏科医生的观察，以及进行心脏康复和改变生活方式。

預測

心肌梗死并发症的预后取决于多种因素，包括患者的一般病史、心肌损伤的严重程度和范围、症状的存在及其强度。因此，无症状患者的10年生存率为90%，而有症状患者的10年生存率不超过50%。

心肌梗塞后左心室动脉瘤与较高的心脏死亡率相关，有报道称三个月内死亡率高达 65%，一年内死亡率高达 80%。