心肌梗塞：诊断

如果30岁以上的男性和40岁以上的女性（糖尿病患者更年轻）以胸痛或胸闷为主要症状，应怀疑心肌梗死。应将胸痛与肺炎、肺栓塞、心包炎、肋骨骨折、食管痉挛、急性主动脉夹层、肾绞痛、脾梗死或各种腹部疾病引起的疼痛相鉴别。对于既往已确诊疝气、消化性溃疡或胆囊疾病的患者，临床医生不应仅用这些疾病来解释新的症状。

对于任何急性冠脉综合征 (ACS)，患者的处理方法均相同：进行初始和连续心电图检查，动态监测心脏特异性酶的活性，这有助于区分不稳定型心绞痛、心绞痛 (HSTHM) 和心绞痛 (STHM)。每个急诊科都应配备一套诊断系统，以便立即识别胸痛患者，并进行紧急检查和心电图检查。此外，还需进行脉搏血氧饱和度测定和胸部 X 光检查（主要用于检测纵隔增宽，提示主动脉夹层）。

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心电图

心电图是最重要的检查，应在入院后10分钟内进行。心电图是决定治疗策略的关键时刻，因为使用纤溶药物对STHM患者有益，但可能增加HSTHM患者的风险。

对于 STHM 患者，初始心电图通常具有诊断意义，因为心电图显示在代表病变位置的两个或多个连续导联中节段抬高 > 1 mm。诊断不需要异常波。必须仔细阅读心电图，因为节段抬高可能很小，尤其是在下壁导联（II、III、aVF）。有时医生的注意力会错误地集中在显示节段凹陷的导联上。在存在特征性症状的情况下，节段抬高对心肌梗死诊断的特异性为 90%，敏感性为 45%。对心电图系列进行系列分析（第一天每 8 小时进行一次，之后每天进行一次）可以识别变化的动态及其逐渐的逆转发展或异常波的出现，从而可以在几天内确诊。

由于非透壁性心肌梗死通常发生在心内膜下或壁内层，因此不会产生诊断性波形或明显的节段抬高。通常，此类心肌梗死的特征是各种 ST-T 变化，这些变化不太明显、多变或不确定，有时难以解释（HSTHM）。如果重复心电图检查时此类变化有所改善（或恶化），则很可能存在缺血。然而，当重复心电图没有变化时，不太可能诊断为急性心肌梗死，如果提示心肌梗死的临床发现持续存在，则必须使用其他诊断标准。无疼痛患者的正常心电图并不能排除不稳定型心绞痛；在疼痛综合征的背景下记录的正常心电图，虽然不能排除心绞痛，但表明疼痛可能是其他原因造成的。

如果怀疑右心室心肌梗死，通常进行 15 导联心电图检查；在 V ₄ R 中记录附加导联以及（以检测后部心肌梗死）在 V ₈和 V ₉中记录附加导联。

如果存在左束支传导阻滞 (LVB)，则心肌梗死 (MI) 的心电图诊断会更加困难，因为其心电图表现类似于STHM。与QRS波群一致的节段抬高提示心肌梗死，至少两个胸前导联的节段抬高超过5毫米也提示心肌梗死。一般而言，任何具有提示心肌梗死的临床特征且出现左束支传导阻滞（或在事件发生前未知存在）的患者均应按STHM治疗。

心肌梗死心电图Q波

大局灶性改变。心电图用于诊断带有Q波的心肌梗死，确定心肌梗死的分期并定位大局灶性改变。

病理性Q波在大多数情况下于2小时后开始形成，并在12-24小时内完全形成。部分患者在出现心肌梗死症状后一小时内即可出现病理性Q波。宽度≥0.04秒（或深度≥0.03秒，如果其深度超过R波的1/3）或QS波群的Q波均视为病理性Q波。此外，任何即使是“微小”的Q波（q），如果记录在胸导联V1-V3或下壁导联（II、III、aVF）的qrS波群中，也视为病理性Q波。美国心脏病学会（ACC）建议将宽度≥0.03秒、深度≥1毫米的Q波，以及V1-V3导联中的任何Q波，视为梗死的征兆。左束支传导阻滞的发生被归类为“未特指类型的心肌梗死”（ACC，2001）。

大范围局部改变的定位

梗死通常分为四种主要部位：前部、外侧、下部和后部。下部心肌梗死有时被称为后部或膈后部梗死，后部心肌梗死也称为后基底梗死或“真后部梗死”。

如果在 V1-4 导联上记录到大灶性心电图变化，则诊断为前间隔梗死；如果在 I、aVL、V5-6 导联上记录到大灶性变化，则诊断为侧部梗死（如果仅在 aVL 导联上记录到大灶性变化，则称为“高位侧部梗死”）；如果在下部导联 II、III、aVF 上记录到变化，则诊断为下壁梗死。后部（或后基底部）心肌梗死的诊断依据是 V1-2 导联的反向变化 - 全部“倒置”（“倒置心肌梗死”）：Q 波不是增加且增宽，而是 ST 段下降，T 波不是负向，而是正向。在识别后部心肌梗死的直接心电图征象（Q 波）时，另外重要的是记录后部导联 V8-V9（左侧沿肩胛骨和椎旁线）。后部梗死患者多数同时出现下部或外侧梗死，常累及右心室，单纯性后部梗死较为少见。

在列出的心肌梗死定位中，最难检测的是后部和高位心肌梗死的改变。因此，对于疑似心肌梗死的患者，如果心电图没有明显改变，首先需要排除这些定位中存在梗死征象（V1-2导联或aVL导联改变）。

大面积下壁心肌梗死患者通常（高达 50%）同时伴有右心室梗死，其中 15% 的患者有血流动力学显著的右心室心肌梗死（右心室衰竭、低血压、休克和 II-III 度房室传导阻滞的体征更常见）。下壁心肌梗死患者 VI 导联 ST 段抬高是右心室受累的体征。为确诊右心室梗死，需要记录右胸 VR4-VR6 导联的心电图 - ST 段抬高 1 毫米或以上是右心室受累的体征。需要注意的是，右胸导联 ST 段抬高持续时间不长 - 大约 10 小时。

如前所述，由于ST段压低或T波倒置无法反映缺血或局灶性心肌坏死的定位，因此无法通过心电图准确确定非Q波心肌梗死的病变位置。然而，通常会记录心电图变化的位置（前间壁、下壁或侧壁），或仅指出记录这些变化的心电图导联。10%-20%的非Q波心肌梗死患者在早期会观察到ST段抬高——在这些情况下，可以或多或少准确地确定心肌梗死的位置（之后通常会观察到ST段压低和/或T波倒置）。

无 Q 波的 MI 中的心电图变化持续时间可以是几分钟或几小时到几周或几个月。

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心脏特异性标志物

心脏标志物是指心肌细胞坏死后释放入血的心肌酶（例如，CK-MB）和细胞成分（例如，肌钙蛋白I、肌钙蛋白T、肌红蛋白）。损伤后，标志物出现的时间不同，下降的程度也不同。通常每隔一段时间检测几种不同的标志物，通常每6至8小时检测一次，持续1天。较新的即时检测在较短的时间间隔内进行（例如，入院时，然后分别在1、3和6小时）更方便、更灵敏。

心肌梗死的诊断标准是检测到心肌坏死生化标志物水平升高。然而，心肌坏死标志物水平升高通常在心肌梗死发作后4-6小时内才开始检测，因此通常在患者入院后进行检测。此外，院前阶段无需识别心肌坏死的征兆，因为这不会影响治疗措施的选择。

心肌坏死的主要标志是心肌肌钙蛋白T（“ti”）和I（“ai”）水平的升高。肌钙蛋白水平升高（及其随后的动态变化）是急性冠脉综合征（非缺血性心肌损伤，例如心肌炎、肺栓塞、心力衰竭、慢性肾衰竭）临床表现中最敏感、最特异的心肌梗死（MI）标志。

肌钙蛋白测定可检测出约三分之一未出现MB CPK升高的心肌梗死患者的心肌损伤。肌钙蛋白升高始于心肌梗死发作后6小时，并持续升高7-14天。

心肌梗死的“经典”标志是MB CPK同工酶（肌酸磷酸激酶的“心脏特异性”同工酶）活性或质量的增加。正常情况下，MB CPK的活性不超过CPK总活性的3%。在心肌梗死中，MB CPK的活性增高会超过CPK总活性的5%（最高可达15%或更高）。只有在MB CPK活性测定方法应用于临床实践后，才有可能对小灶性心肌梗死进行可靠的终生诊断。

LDH同工酶活性的变化不太具体：主要为LDH1活性升高，LDH1/LDH2比值升高（大于1.0）。通过测定CPK的同工酶可以进行早期诊断。在心肌梗死的第一天，可以观察到活性的最大值或CPK质量的增加（“峰值CPK”），之后会下降并恢复到初始水平。

晚期入院患者（24小时或更晚）需检测乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶的活性。LDH的峰值出现在心肌梗死后第3-4天。心肌梗死时，除了酶活性或质量增加外，肌红蛋白含量也会增加。肌红蛋白是心肌坏死最早（最初1-4小时内）出现的标志物，但并非特异性标志物。

肌钙蛋白水平是诊断心肌梗死最可靠的标志物，但在没有梗死的心肌缺血中也可能升高；高值（实际值取决于测定方法）被认为具有诊断意义。进行性心绞痛患者的临界肌钙蛋白水平表明未来发生不良事件的风险很高，因此需要进一步评估和治疗。心脏和肾衰竭有时会出现假阳性结果。CK-MB 活性是一种特异性较低的标志物。肾衰竭、甲状腺功能减退和骨骼肌损伤会出现假阳性结果。肌红蛋白水平对心肌梗死并不具有特异性，但由于其水平升高早于其他标志物，因此它们可能是在心电图数据出现异常变化时有助于诊断的早期诊断线索。

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超声心动图

超声心动图广泛用于检测区域性收缩力障碍。除了检测运动功能减退、运动不能或运动障碍的区域外，缺血或梗死的超声心动图征象还包括左心室壁收缩期增厚消失（甚至收缩期变薄）。超声心动图有助于检测后壁心肌梗死、右心室心肌梗死的征象，并确定左束支传导阻滞患者心肌梗死的部位。超声心动图在诊断心肌梗死的许多并发症（乳头肌破裂、室间隔破裂、左心室动脉瘤和“假性动脉瘤”、心包积液、检测心腔内血栓和评估血栓栓塞风险）方面非常重要。

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其他研究

常规实验室检查无法确诊，但可以显示组织坏死可能出现的一些异常（例如，红细胞沉降率增加、白细胞计数中度增加、白细胞计数左移）。

如果心脏标志物或心电图结果支持诊断，则无需影像学检查。然而，对于心肌梗死患者，床旁超声心动图检查对于识别心肌收缩力异常非常有价值。有ACS体征但心电图和心脏标志物正常的患者，应在出院前或出院后不久接受影像学负荷试验（在运动或药物负荷下进行放射性同位素或超声心动图检查）。此类患者若出现上述变化，则表明未来3至6个月内发生并发症的风险较高。

使用球囊型肺导管进行右心导管插入术，可测量右心压力、肺动脉压力、肺动脉阻塞压和心输出量。此项检查通常仅在患者出现严重并发症（例如严重心力衰竭、缺氧、低血压）时进行。

冠状动脉造影最常用于同时进行诊断和治疗（例如，血管成形术、支架置入术）。然而，对于存在持续性缺血征象（基于心电图和临床表现）、血流动力学不稳定、持续性室性心动过速以及其他提示缺血复发的情况的患者，冠状动脉造影也可用于诊断。

心肌梗死诊断的制定

“前间壁Q波心肌梗死（心肌梗死症状出现日期）；“非Q波心肌梗死（症状出现日期）。”许多心脏病专家在心肌梗死的最初几天内，将“急性”定义为诊断（正式的心肌梗死急性期被认为是1个月）。急性期和亚急性期的具体标准仅适用于无并发症的Q波心肌梗死的心电图征象。心肌梗死确诊后，需注意并发症和伴随疾病。