出血热伴肾综合征 - 诊断

肾综合征出血热的特点是急性起病，出现发热、中毒症状，肾脏损害，并发展为急性肝功能衰竭和出血综合征。

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与其他专家会诊的指征

如果怀疑肾脏破裂，请咨询外科医生，以排除腹部器官的急性外科疾病。如果发生急性肾衰竭并伴有感染性中毒性休克，请咨询复苏师，以决定是否进行血液透析。

住院指征

肾综合征出血热，无论病情严重程度和持续时间如何，均需强制尽早住院至传染病医院或治疗医院。肾综合征出血热不宜进行门诊观察和治疗。患者转运时应尽可能轻柔，避免颠簸和摇晃。

鉴别诊断

疾病形式	一般症状	差异
奥格	急性起病、发热、出血综合征	发热、双波出血综合征表现轻微，蛋白尿少。未出现急性肾功能衰竭 (ARF)。腹痛和腰痛无或不显著。中枢神经系统和肺部损伤为特征性表现。RSK 和 RN 患者可检测到特异性抗体。
斑疹热立克次体病	急性起病、发热、出血综合征、肾脏损害	发热持续，中枢神经系统和心血管系统受累。主要症状为皮疹，多发，以玫瑰色斑丘疹为主，伴有继发性瘀点、脾脏肿大和多发性淋巴结肿大。重症病例可出现鼻出血。肾脏损害仅限于蛋白尿。在RIF和RSK中可检测到特异性抗体。
脑膜炎球菌血症	急性发热。出血综合征。肾脏损害，并发展为急性肾衰竭。	发病第一天，出现出血性皮疹，仅在发病第一天出现的ITS（急性肾衰竭出血综合征）背景下出现。大多数患者（90%）会发展为化脓性脑膜炎。白细胞增多。血液和脑脊液细菌学检查及脑膜炎球菌检测结果为脑膜炎球菌阳性。
腹部器官急性外科疾病	腹部疼痛及触痛，腹膜刺激症状，发热，白细胞增多	疼痛综合征先于发热和其他症状出现。疼痛和腹膜刺激征最初局限于局部。出血综合征和肾脏损害不典型。发病后数小时内，血液中中性粒细胞增多
急性弥漫性肾小球肾炎	发热、少尿导致的肾脏损害、可能出现急性肾衰竭、出血综合征	发热、咽喉痛、急性呼吸道感染等症状会在肾脏损害前3天至2周内出现。其特征是皮肤苍白、水肿、血压持续升高。在氮质血症的背景下，可能出现出血综合征，表现为止血带阳性和新发出血。
钩端螺旋体病	急性起病，发热，出血性皮疹，病变	起病剧烈，发热持续，肌痛明显，常伴有脑膜炎，第一天起出现黄疸，白细胞增多。蛋白尿。中度或低度。贫血。血涂片、尿液、脑脊液、微量中和反应和RAL检测钩端螺旋体呈阳性。

流行病学史

停留在疫区，职业活动的性质。

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季节性

周期性病程，初期感染毒性症状（发热、头痛、乏力、面部、颈部、胸部上三分之一、粘膜充血、巩膜血管注射）和少尿期肾衰竭加重的体征（腰痛、腹部疼痛；与食物摄入无关的呕吐；在严重头痛、口干、口渴的背景下视力下降；严重的出血综合征，尿量减少至少于500毫升/天）。

肾综合征出血热的非特异性实验室诊断

实验室非特异性（一般临床、生化、凝血病、电解质、免疫学）和仪器（EGDS、超声、CT、心电图、胸部X光片等）指标的信息内容是相对的，因为它们反映了非特异性病理生理综合征的严重程度 - 急性肾衰竭、DIC 等，应结合疾病的时期进行评估。

临床血液检查：初期-白细胞减少，红细胞数增加，血红蛋白增加，血沉降低，血小板减少；疾病高峰期-白细胞增多，公式左移，血沉增加至40mm/h。

一般尿液分析：蛋白尿（0.3 至 30.0 g/l 及以上）、显微镜下血尿和肉眼血尿、管型尿、杜纳耶夫斯基细胞。

Zimnitsky 测试：低等渗尿。

血液生化：尿素、肌酐浓度升高，高钾血症、低钠血症、低氯血症。

凝血图：根据疾病的时期，出现高凝状态的迹象（凝血酶时间缩短至10-15秒，血液凝固时间缩短，纤维蛋白原浓度升高至4.5-8g/l，凝血酶原指数升高至100-120%）或低凝状态（凝血酶时间延长至25-50秒，凝血时间延长，纤维蛋白原浓度降低至1-2g/l，凝血酶原指数降低至30-60%）。

肾综合征出血热的特异性实验室诊断

肾综合征出血热（RNIF）：对每5-7天采集一次的双份血清进行检测。抗体滴度增加4倍或以上被认为具有诊断意义。该方法非常有效，诊断确诊率可达96-98%。为了提高肾综合征出血热血清学诊断的有效性，建议在发病第4-7天之前采集第一份血清，第二份血清不晚于发病第15天采集。也可使用固相ELISA法测定IgM抗体浓度。为了早期诊断，可使用PCR检测血液中的病毒RNA片段。

肾综合征出血热的仪器诊断

肾脏超声波检查、心电图、胸部X光检查。

肾综合征出血热严重程度标准

• 温和流动：
  • 发烧（最高38.0℃）；
  • 少尿（每天最多900毫升）；
  • 微量蛋白尿；
  • 镜下血尿；
  • 血清尿素浓度正常，肌酐水平升高至130μmol/l。
• 中等课程：
  • 发烧（最高39.5摄氏度）；
  • 头痛，经常呕吐；
  • 腰部剧烈疼痛，腹部疼痛；
  • 出血性皮疹；
  • 少尿（300-900毫升/天）；
  • 中度氮血症（血浆尿素高达18 mmol/l，肌酐高达300 μmol/l）。
• 严重病程：
  • ITS 和急性血管功能不全等并发症；
  • 出血综合征；
  • 少尿（少于300毫升/天）或无尿；
  • 尿毒症（尿素浓度高于18.5 mmol/l，肌酐高于300 μmol/l）。
• 严重形式发展的前兆（疾病的第2-4天）：
  • 下背部和腹部剧烈疼痛；
  • 在严重头痛、口干和口渴的背景下，视力急剧下降；
  • 与食物摄入无关的反复呕吐；
  • 严重出血综合征：
  • 少尿（少于500毫升/天）；
  • 白细胞增多；
  • 大量蛋白尿（3.3克/升或更多）；
  • 发病第3天起尿素和肌酐浓度急剧升高。

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肾综合征出血热的鉴别诊断

肾综合征出血热的鉴别诊断需与其他出血热进行，但其他出血热的分布范围与肾综合征出血热（OHF）的分布范围不同。在发病初期，需与流感、立克次体病、蜱传脑炎进行鉴别诊断，后期需与以发热、肾损害和出血综合征三联征为特征的疾病进行鉴别诊断。与腹腔急性外科疾病的鉴别诊断具有重要意义。

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