儿童出血热并发肾综合征

肾综合征出血热（HFRS）（出血性肾肾炎、图拉热、乌拉尔热、雅罗斯拉夫尔热）是一种病毒性急性传染病，其特征是发热、中毒、出血和肾脏综合征。

流行病学

肾综合征出血热是一种典型的人畜共患传染病。该病的自然疫源地分布在远东地区、后贝加尔地区、东西伯利亚地区、哈萨克斯坦以及哈萨克斯坦的欧洲部分。感染宿主是鼠类啮齿动物：田鼠、林鼠、大鼠、田鼠等。感染通过革蜱和跳蚤传播。鼠类啮齿动物以潜伏感染形式携带病毒，临床症状较少，但它们会通过尿液和粪便将病毒释放到环境中。感染传播途径：

• 吸入途径——吸入含有受感染的啮齿动物排泄物的灰尘；
• 接触途径——当受感染的物质接触到划痕、割伤、疤痕或摩擦到完整的皮肤上时；
• 消化途径——食用被啮齿动物排泄物感染的食品（面包、蔬菜、水果等）。

人际直接传播的可能性不大。肾综合征出血热偶有发生，但可能引发局部疫情。

儿童，尤其是7岁以下的儿童，由于与自然接触有限，很少生病。疾病记录最多的时期是5月至11月，这期间啮齿动物大量迁入住宅和杂物间，也与人类与自然接触和农业劳动的增加相吻合。

肾综合征出血热的预防

预防的目的是消灭自然疫源地内的鼠类啮齿动物，防止食品和水源被鼠粪污染，严格遵守居住场所及其周围的卫生和防疫规定。

分类

除了典型病例外，该病还有潜伏性和亚临床性变体。根据出血综合征、中毒和肾功能障碍的严重程度，可分为轻度、中度和重度病例。

肾综合征出血热的病因

该病原体属于布尼亚病毒科，包括两种特异性病毒株（汉坦病毒和皮尤马病毒），可在田鼠肺中传代和积累。病毒含有RNA，直径为80-120纳米，不稳定：在50°C下可存活10-20分钟。

肾综合征出血热的发病机制

感染主要位于血管内皮细胞，也可能位于某些器官的上皮细胞中。病毒在细胞内蓄积后，进入病毒血症期，这与疾病的发生和全身中毒症状的出现同时发生。肾综合征出血热病毒的特征是毛细血管毒性作用。在这种情况下，血管壁会受损，凝血功能受损，导致血栓出血综合征的发展，在各个器官，尤其是肾脏中出现多个血栓。

肾综合征出血热的症状

潜伏期10～45天，平均约20天。发病分为发热期、少尿期、多尿期、恢复期四个阶段。

• 发热期。该病通常急性起病，体温升高至39-41°C，并出现全身毒性症状：恶心、呕吐、嗜睡、抑制、睡眠障碍、厌食。从发病第一天起，症状以剧烈头痛（主要在额叶和颞叶）为特征，并伴有头晕、发冷、发热、四肢肌肉疼痛、膝关节疼痛、全身疼痛、眼球转动疼痛、腹部剧烈疼痛（尤其在肾脏突出处）。
• 儿童少尿期开始较早，多在发病3-4天，少数在6-8天，体温下降，尿量急剧减少，背痛加剧。由于中毒症状和肾脏损害加重，儿童病情进一步恶化。尿液检查可见蛋白尿、血尿、管型尿。常可检出肾上皮，常有黏液和纤维蛋白凝块。肾小球滤过和肾小管重吸收功能持续降低，导致少尿、低氮血症、高氮血症和代谢性酸中毒。尿液相对密度降低。随着氮血症加重，出现急性肾衰竭的临床表现，直至发展为尿毒症昏迷和子痫。
• 多尿期始于发病第8-12天，标志着病情恢复的开始。患者病情好转，腰痛逐渐减轻，呕吐停止，睡眠和食欲恢复。尿量增加，每日尿量可达3-5升。尿液相对密度进一步下降（持续性低等渗尿）。
• 恢复期可持续3-6个月。恢复缓慢。全身乏力症状持续较长时间，尿量和尿液相对密度逐渐恢复。感染后乏力状态可持续6-12个月。初期（发热）血液中可见短暂的白细胞减少，很快为白细胞增多所取代，白细胞数左移至带状核和幼粒细胞，直至早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼粒细胞。可检测到嗜酸粒细胞增多、血小板计数减少和浆细胞出现。血沉通常正常或升高。急性肾衰竭时，血液中残留氮水平急剧升高，氯化物和钠含量降低，但钾含量升高。

肾综合征出血热的诊断

肾综合征出血热的诊断基于其特征性临床表现：发热、面部和颈部充血、肩胛带出现类似鞭伤的出血性皮疹、肾脏损害、白细胞增多伴核左移以及浆细胞出现。患者居住在疫区、家中有啮齿类动物、食用有啃咬痕迹的蔬菜和水果对诊断有重要意义。具体的实验室诊断方法包括酶联免疫吸附试验 (ELISA)、利福平 (RIF)、鸡红细胞溶血反应等。

鉴别诊断

肾综合征出血热与其他病因引起的出血热、钩端螺旋体病、流感、斑疹伤寒、急性肾炎、毛细血管中毒、败血症和其他疾病的出血热相鉴别。

肾综合征出血热的治疗

治疗在医院进行。建议卧床休息，控制饮食，限制肉类，但不减少食盐摄入量。中毒严重时，静脉输注血黄素、10%葡萄糖溶液、林格氏液、白蛋白、5%抗坏血酸溶液。重症患者可给予糖皮质激素，泼尼松龙每日剂量为2-3毫克/千克，分4次服用，疗程为5-7天。少尿期可给予甘露醇、多聚葡萄糖，并用2%碳酸氢钠溶液洗胃。氮质血症加重或无尿时，可使用“人工肾”体外血液透析机进行血液透析。大出血时，建议输注血液制品和血液替代品。使用肝素钠预防血栓性出血综合征。如有细菌性并发症风险，则应使用抗生素。

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