非特异性溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎是一种慢性溃疡性结肠黏膜炎症性疾病，其常见症状为血性腹泻。患者可能出现非特异性溃疡性结肠炎的肠外症状，尤其是关节炎。长期罹患结肠癌的风险较高。诊断需通过结肠镜检查。非特异性溃疡性结肠炎的治疗包括5-氨基水杨酸（5-ASA）、糖皮质激素、免疫调节剂、抗细胞因子、抗生素，有时也需要手术。

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溃疡性结肠炎的病因是什么？

非特异性溃疡性结肠炎的病因尚不清楚。疑似病因包括感染（病毒、细菌）、营养不良（低纤维饮食）。许多人认为后者是导致该病发生的诱因。

溃疡性结肠炎的病因

溃疡性结肠炎通常始于直肠。病变可能局限于直肠（溃疡性直肠炎），也可能向近端发展，有时甚至累及整个结肠。罕见情况下，整个结肠会同时受累。

溃疡性结肠炎的炎症累及黏膜和黏膜下层，正常组织与受累组织之间界限清晰。仅在重症病例中才会累及肌层。早期黏膜呈红斑状，细颗粒状，质地脆弱，正常血管分布消失，常有不规则出血区域。黏膜大面积溃疡，伴有大量脓性渗出物，是该病重症的特征。相对正常或增生的炎症黏膜（假息肉）岛状突起于溃疡黏膜区域之上。不会形成瘘管和脓肿。

暴发性结肠炎是指发生全层溃疡，导致局部肠梗阻和腹膜炎。在数小时至数天内，结肠肌肉张力丧失并开始扩张。

中毒性巨结肠（或中毒性扩张）是指严重的全层炎症导致结肠扩张，有时甚至穿孔的急症。它最常发生在病情恶化期间结肠横径超过6 cm时。它通常在非常严重的结肠炎期间自发发生，但也可能由阿片类药物或抗胆碱能止泻药诱发。结肠穿孔会显著增加死亡率。

非特异性溃疡性结肠炎的发病机制

溃疡性结肠炎的症状

不同强度和持续时间的血性腹泻与无症状间歇期交替出现。通常，病情急性加重，伴有频繁排便、下腹部中度痉挛性疼痛，粪便带血和黏液。部分病例在感染（例如，阿米巴病、细菌性痢疾）后出现。

如果溃疡局限于直肠乙状结肠区域，大便可能正常、硬实且干燥，但在排便之间，直肠可能会排出混有红细胞和白细胞的黏液。溃疡性结肠炎的一般症状通常缺失或轻微。如果溃疡向近端进展，大便会变得更加稀薄且更频繁，每日多达10次或更多，并伴有严重的痉挛性疼痛和令人不安的里急后重，包括夜间。大便可能呈水样并含有黏液，通常几乎完全由血液和脓液组成。在严重情况下，患者可能在数小时内大量失血，需要紧急输血。

暴发性结肠炎表现为突然严重腹泻、高达 40°C 的发烧、腹痛、腹膜炎症状（例如，卫兵、腹膜症状）和严重毒血症。

溃疡性结肠炎的全身症状在重症患者中更具特征性，包括不适、发热、贫血、厌食和体重下降。在出现全身症状的同时，也常伴有肠道外表现（尤其是关节和皮肤表现）。

溃疡性结肠炎的症状

非特异性溃疡性结肠炎的诊断

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溃疡性结肠炎的初期表现

溃疡性结肠炎的诊断取决于其典型的症状和体征，尤其当疾病伴有肠外表现或有类似发作史时。溃疡性结肠炎应与克罗恩病及其他引起急性结肠炎的疾病（例如感染；老年患者的缺血）相鉴别。

所有患者均应进行粪便肠道病原体检查，并应通过排便后立即检查排除溶组织内阿米巴。如果怀疑来自流行病学地区的旅行者患有阿米巴病，应进行血清学滴度检测和活检。对于有抗生素使用史或近期住院的患者，应进行粪便艰难梭菌毒素检测。有感染风险的患者应接受HIV、淋病、疱疹病毒、衣原体和阿米巴病的检测。对于服用免疫抑制剂的患者，应排除机会性感染（例如巨细胞病毒、鸟型胞内分枝杆菌）或卡波西肉瘤。使用口服避孕药的女性可能会发生结肠炎；这种结肠炎通常在停止激素治疗后自行缓解。

应进行乙状结肠镜检查；该检查可通过肉眼确认结肠炎，并进行直接培养以进行显微镜和细菌学评估，以及对患处进行活检。然而，肉眼检查和活检均可能无法确诊，因为不同类型的结肠炎可出现相似的病变。严重的肛周病变、直肠功能受损、无出血以及结肠受累不对称或节段性，提示为克罗恩病，而非溃疡性结肠炎。结肠镜检查不应立即进行；如果炎症向近端蔓延超出乙状结肠镜的可及范围，则应在有指征时进行。

应进行实验室检查以发现贫血、低白蛋白血症和电解质异常。肝功能检查可能显示碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶水平升高，这提示原发性硬化性胆管炎的可能性。核周抗中性粒细胞胞质抗体对溃疡性结肠炎具有相对特异性（60-70%）。抗酿酒酵母抗体对克罗恩病具有相对特异性。然而，这些检测无法明确区分这两种疾病，因此不建议作为常规诊断。

放射影像学检查无法确诊，但有时可发现异常。腹部普通X光检查可能显示患侧肠道黏膜水肿、排便袋消失以及无成形粪便。钡灌肠检查可显示类似改变，但更清晰，并可能显示溃疡，但不应在疾病急性期进行。病程数年后，常可见结肠缩短、僵硬，并伴有萎缩性或假性息肉性黏膜。X光指纹图谱和节段性受累更可能提示肠缺血或克罗恩氏结肠炎，而非溃疡性结肠炎。

溃疡性结肠炎的复发症状

对于已确诊且典型症状复发的患者，应进行检查，但并非总是需要进行全面检查。根据症状的持续时间和严重程度，可进行乙状结肠镜检查或结肠镜检查以及全血细胞计数。如果复发特征不典型，或在长期缓解后、感染性疾病期间、抗生素使用后或临床怀疑感染，则应进行粪便培养以检测微生物群落、虫卵和寄生虫，并进行艰难梭菌毒素检测。

溃疡性结肠炎的暴发性症状

重度急性加重期患者需要进一步评估。应进行仰卧位和直立位腹部X光检查；这些检查可能发现巨结肠或因肌肉张力丧失而导致的肠腔内气体完全充满整个麻痹性结肠。由于存在穿孔风险，应避免进行结肠镜检查和钡剂灌肠。应进行全血细胞计数、血沉 (ESR)、电解质、凝血酶原时间(PTT) 、部分凝血活酶时间(APTT)、血型和交叉配血。

应监测患者是否发生腹膜炎或穿孔。叩诊时出现“消退性肝浊音征”可能是游离性穿孔的首发临床体征，尤其是在使用大剂量糖皮质激素可能掩盖溃疡性结肠炎腹部症状的患者中。应每1-2天进行一次腹部X光检查，以监测结肠扩张、腔内气体和腹腔内游离气体的情况。

非特异性溃疡性结肠炎的诊断

非特异性溃疡性结肠炎的治疗

溃疡性结肠炎的一般治疗

避免食用生水果和蔬菜可减少对发炎结肠黏膜的损伤，并可能减轻症状。避免饮用牛奶可能有效，但如果无效，则不应继续。洛哌丁胺2.0毫克，每日2-4次口服，适用于轻度腹泻；重度腹泻可能需要更大剂量口服（清晨4毫克，每次排便后2毫克）。严重病例应谨慎使用止泻药，因为它们可能引发毒性扩张。

左半结肠病变

对于直肠炎或结肠炎近端延伸至脾曲以下的患者，可根据病情严重程度，每日使用1至2次5-氨基水杨酸（5-ASA，美沙拉嗪）灌肠剂。栓剂对远端病变有效，通常更受患者青睐。糖皮质激素和布地奈德灌肠剂疗效较差，但如果5-ASA治疗无效且患者耐受，也应使用。病情缓解后，应缓慢减量至维持剂量。

理论上，持续口服 5-ASA 可能有效降低疾病扩散到近端结肠的可能性。

中度或大范围损害

对于炎症延伸至脾曲近端或整个左侧腰部且局部治疗无效的患者，除5-ASA灌肠外，还应给予口服5-ASA。对于病情较重的患者，可加用大剂量糖皮质激素；1至2周后，每日剂量每周减少约5至10毫克。

病情严重

每日便血超过10次、心动过速、高热和严重腹痛的患者应住院接受大剂量静脉糖皮质激素治疗。溃疡性结肠炎可继续使用5-氨基水杨酸（5-ASA）治疗。应静脉输液治疗脱水和贫血。应监测患者是否发生中毒性巨结肠。肠外营养有时可作为营养支持，但不宜作为主要治疗；非食物不耐受患者应经口喂养。

3-7天内治疗无效者，给予静脉注射环孢素或手术治疗。若治疗有效，则转为口服泼尼松龙60毫克，每日1次，疗程约1周，转入门诊治疗时，可根据临床效果逐渐减少剂量。

暴发性结肠炎

如果出现暴发性结肠炎或怀疑出现中毒性巨结肠：

1. 排除所有止泻药；
2. 禁止进食，用长管进行肠插管并定期抽吸；
3. 积极静脉输注液体和电解质，包括0.9％NaCl溶液、氯化钾；必要时输血；
4. 静脉注射高剂量的糖皮质激素，
5. 抗生素（例如，每 8 小时静脉注射甲硝唑 500 毫克，每 12 小时静脉注射环丙沙星 500 毫克）。

每2-3小时应将患者翻身至俯卧位，以重新分配结肠内气体，防止结肠扩张加剧。插入软直肠管也可能有效，但操作时应格外小心，以免结肠穿孔。

如果重症监护在24至48小时内没有明显好转，则必须进行手术治疗，否则患者可能因穿孔导致败血症而死亡。

溃疡性结肠炎的维持治疗

有效控制病情恶化后，应减少糖皮质激素的剂量，并根据临床疗效停用；糖皮质激素作为维持治疗无效。患者应根据病情发展情况选择口服或直肠给药，因为中断维持治疗常导致疾病复发。直肠给药间隔可逐渐增加至每2-3天一次。

无法停用糖皮质激素的患者应改用硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤。

非特异性溃疡性结肠炎的外科治疗

几乎三分之一的广泛性溃疡性结肠炎患者最终需要手术治疗。全结肠切除术是一种治愈方法：预期寿命和生活质量恢复到统计学标准，疾病不会复发（与克罗恩病不同），并且消除了患结肠癌的风险。

急诊结肠切除术适用于大出血、暴发性中毒性结肠炎或穿孔。由于大多数危重患者无法耐受更大规模的干预，次全结肠切除术联合回肠造口术、直肠乙状结肠末端缝合术或瘘管修复术是常规手术方案。如有指征，可稍后闭合直肠乙状结肠瘘，或用于建立带独立袢的回肠直肠吻合口。由于存在疾病复发和恶性转化的风险，不应无限期地监测正常直肠区域。

择期手术适用于以下情况：经两名病理学家证实的高度粘液性发育不良、明显的癌症、临床上明显的全肠狭窄、儿童生长迟缓，或最常见的导致残疾或糖皮质激素依赖的严重慢性疾病。有时，与结肠炎相关的严重肠外表现（例如坏疽性脓皮病）也是手术治疗的指征。对于括约肌功能正常的患者，首选的择期手术是恢复性直肠结肠切除术和回肠直肠吻合术。该手术从连接到肛门的远端回肠创建一个盆腔肠道储液囊或袋。完整的括约肌保留闭孔功能，通常每天排便 8 至 10 次。大约 50% 的患者在手术后观察到炎症反应，导致袋内炎症。该病被认为是细菌过度生长引起的，可用抗生素（例如喹诺酮类药物）治疗。益生菌具有保护作用。大多数袋状炎症病例对治疗反应良好，但5-10%的患者由于药物不耐受而无效。其他手术方案包括带肠道储液器的回肠造口术（Koeck）或更常见的传统回肠造口术（Brooke）。

必须解决与任何类型的结肠切除术相关的生理和心理问题，并且必须小心确保患者遵循所有建议并在手术前后获得必要的心理支持。

非特异性溃疡性结肠炎的治疗

溃疡性结肠炎的预后如何？

溃疡性结肠炎通常为慢性病程，反复发作和缓解。约10%的患者首次发病时症状为急性，伴有大出血、穿孔或脓毒症和毒血症。10%的患者在一次发作后即可完全恢复。

局限性溃疡性直肠炎患者的预后较好。严重的全身症状、毒性并发症和肿瘤性变性不太可能发生，且从长远来看，仅有约 20-30% 的患者会发生疾病播散。此类患者很少需要手术干预，预期寿命在统计学正常范围内。然而，该病程可能持续存在，且治疗效果不佳。此外，由于播散性溃疡性结肠炎可能始于直肠并向近端进展，因此超过 6 个月的直肠炎不能被视为局限性病变。进展较晚的局限性病变通常更为严重，且更难治疗。

结肠癌

罹患结肠癌的风险与疾病持续时间和结肠受累程度成正比，但不一定与疾病的活动性成正比。对于广泛性结肠炎患者，癌症通常在发病7年后开始显现。发病后15年，癌症的总体患病概率约为3%，20年为5%，25年为9%，发病10年后，癌症风险每年增加约0.5-1%。自儿童时期就患有结肠炎的患者，尽管患病时间较长，但可能没有患癌风险。

对于病程超过 8-10 年的患者（孤立性直肠炎除外），有指征进行定期结肠镜随访，最好在缓解期进行。应沿整个结肠每 10 cm 进行一次内镜活检。结肠炎患区内任何程度的既往不典型增生都容易进展为更晚期的肿瘤甚至癌症，是全结肠切除术的严格指征；如果不典型增生严格局限于单个区域，则应将息肉完全切除。区分既往的肿瘤性不典型增生与炎症中的反应性或继发性再生性异形性非常重要。但是，如果不典型增生明确，则推迟结肠切除术以进行进一步随访是一种有风险的策略。假息肉没有预后价值，但可能难以与肿瘤性息肉区分；因此，任何可疑息肉都应进行切除活检。

结肠镜检查的最佳频率尚未确定，但一些作者建议在患病 20 年内每 2 年进行一次筛查，然后每年进行一次筛查。

溃疡性结肠炎相关癌症确诊后的长期生存率约为50%，与一般人群的结肠直肠癌相当。

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