儿童急性肺炎

儿童急性肺炎是一种肺部急性炎症性疾病，伴有间质组织血管系统反应和微循环床障碍，伴有局部身体症状，X 光片上有局灶性或浸润性改变，具有细菌病因，特征是肺泡浸润和充满渗出液，主要含有多核中性粒细胞，并表现为对感染的一般反应。

出生后第一年内，肺炎的发病率约为每千名儿童 15-20 人，3 岁以上儿童每年发病率约为每千名儿童 5-6 人。

肺炎可以作为原发性疾病发生，也可以作为继发性疾病并发于其他疾病。

根据公认的1995年分类，肺炎根据形态学类型可分为局灶性肺炎、节段性肺炎、局灶融合性肺炎、格鲁布性肺炎和间质性肺炎。间质性肺炎在肺孢子病、脓毒症和其他一些疾病中较为少见。形态学类型的划分具有一定的预后价值，并可影响初始治疗的选择。

病原体的性质及其药物敏感性很大程度上取决于感染发生的环境。因此，有必要区分以下几类肺炎。每类肺炎都包含最可能的病原体：

• 社区获得性肺炎：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、链球菌、支原体、衣原体、军团菌、病毒；
• 医院获得性肺炎：葡萄球菌、大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单胞菌、病毒；
• 围产期感染：衣原体，解脲脲原体，巨细胞病毒，病毒；
• 免疫缺陷患者：各种细菌、肺囊虫、真菌、巨细胞病毒、分枝杆菌、病毒。

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儿童急性肺炎的病因

儿童社区获得性肺炎的典型细菌病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，以及较少见的金黄色葡萄球菌；所谓的非典型病原体，肺炎支原体和嗜肺军团菌，也具有一定的重要性。在出生后数月的儿童中，肺炎最常见的病原体是流感嗜血杆菌、葡萄球菌和变形杆菌，较少见的是肺炎链球菌。病毒性肺炎则少见得多；呼吸道合胞病毒、流感病毒和腺病毒都可能在病因学中发挥作用。呼吸道病毒会导致纤毛和纤毛上皮破坏、黏膜纤毛清除功能紊乱、间质和肺泡间隔水肿、肺泡脱落、血液动力学和淋巴循环紊乱、血管通透性破坏，即对下呼吸道黏膜产生“腐蚀”作用。病毒还具有免疫抑制作用。

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肺炎的危险因素

宫内感染和宫内生长受限、围产期病变、肺和心脏的先天性缺陷、早产、免疫缺陷、佝偻病和营养不良、多种维生素缺乏症、存在慢性感染灶、过敏和淋巴系统发育不全素质、不良的社会和生活条件、访问幼儿园时的接触，特别是 3 岁以下儿童。

夏季急性肺炎的病因

儿童急性肺炎的症状

感染侵入肺部的主要途径是支气管途径，感染沿呼吸道播散至呼吸道部分。血源性途径可能存在于脓毒症（转移性）肺炎和宫内肺炎中。淋巴途径罕见，但该过程会从肺部病灶通过淋巴通路传播至胸膜。

急性呼吸道感染（ARI）在细菌性肺炎的发病机制中起着重要作用。病毒感染会增加上呼吸道黏液的产生，并降低其杀菌能力；破坏黏膜纤毛结构，破坏上皮细胞，降低局部免疫保护，从而促进细菌菌群进入下呼吸道，并促进肺部炎症变化的发展。

肺炎的症状取决于儿童的年龄、形态、病原体和病前背景。

在幼儿中，局灶性社区获得性肺炎更为常见，由肺炎链球菌或流感嗜血杆菌引起。幼儿肺炎常在急性呼吸道病毒感染期间发生，大多数情况下在病毒性疾病的第一周内发生。

肺炎的症状以中毒现象的出现和加重为特征：可能出现嗜睡、无力、与发烧不符的心动过速、皮肤苍白、睡眠不安、食欲不振和呕吐。发热持续3-4天以上（由于急性呼吸道病毒感染，体温下降1-2天后），鼻唇三角区发绀（早期症状），咳嗽变得深重而湿润。幼儿肺炎的一个重要诊断体征是呼吸频率与脉搏比率的变化（从1：2.5变为1：1.5，正常比率为1：3），辅助呼吸肌参与呼吸动作——鼻翼扩张，颈静脉窝肋间隙回缩（无支气管阻塞综合征）。在严重的情况下，呼吸变成呻吟、呻吟。

急性肺炎的症状

小儿急性肺炎的治疗

抗菌治疗的基本原则如下：

• 如果诊断明确或病情严重，则立即开始病因治疗；如果对非严重患者的诊断有疑问，则在进行X光检查后再做决定；
• 改用替代药物的指征是，轻度肺炎 36-48 小时内首选药物没有临床效果，重度肺炎 72 小时内首选药物没有临床效果；出现首选药物不良副作用；
• 肺炎球菌对庆大霉素和其他氨基糖苷类药物具有耐药性，因此，用该类抗生素治疗社区获得性肺炎是不可接受的；
• 对于无并发症的轻度肺炎，应优先考虑口服药物，如果无效，则改为肠外给药；如果开始肠外治疗，则在体温下降后，需要改用口服抗生素；
• 经过一疗程的抗菌治疗后，建议开出生物制剂。

肺炎的其他治疗方法

建议整个发热期间卧床休息。营养应与年龄相符，且必须全面。

• 一岁以下儿童每日液体摄入量（包括母乳或配方奶粉）为每公斤体重140-150毫升。建议以葡萄糖盐溶液（regidron、oralit）的形式补充每日液体摄入量的三分之一，这样可以让80%-90%的患者拒绝输液治疗。
• 必要时（如出现呼吸困难、虚脱、微循环障碍、DIC 综合征风险），可将每日用量的 1/3 注入静脉。过量输注晶体液可能导致肺水肿。
• 孩子所在的房间应有凉爽（18-19°C）且空气湿润，这有助于减缓和加深呼吸，还能减少水分流失。
• 不开具退烧药，因为这可能会影响抗菌治疗效果的评估。但有退烧指征的患儿除外。
• 急性期可采用微波疗法（10-12次）、感应热疗法、3%碘化钾溶液电泳疗法。
• 体温恢复正常后需立即进行按摩和运动治疗。
• 住院期间，儿童会被安置在单独的病房中。为了避免交叉感染，达到临床疗效后，儿童可以立即出院。持续存在的血沉增快、肺部喘息或残留的影像学改变并非出院禁忌症。

急性肺炎的治疗

• 肺炎 - 治疗方案和营养
• 用于治疗肺炎的抗菌药物
• 肺炎的病因治疗
• 肺炎的对症治疗
• 对抗急性肺炎并发症
• 肺炎的物理治疗、运动疗法、呼吸练习
• 疗养院和度假村肺炎的治疗和康复

小儿肺炎并发症的治疗

呼吸衰竭时，可通过鼻导管进行氧疗。最佳氧疗方法是使用富氧混合气进行自主通气，并在呼气末保持正压。成功的氧疗前提是使用黏液溶解剂后清理呼吸道、刺激咳嗽和/或使用吸痰器吸痰。

肺水肿通常因晶体液输注过量而发生，因此停药是治疗的前提。严重病例需在呼气正压模式下进行机械通气。

肺内空洞和脓肿在自然排空或手术干预后通常对保守治疗反应良好。紧张的空洞可行引流或经支气管镜阻断入支气管。

心力衰竭。在紧急情况下，心脏药物包括静脉注射毒毛旋花苷（0.1 毫升，0.05% 溶液，每岁）或皮质糖苷（0.1-0.15 毫升，0.06% 溶液，每岁）。对于能量动力性心力衰竭，建议使用泛酸（panangin）进行治疗；皮质类固醇可用于治疗休克、脑水肿、心脏病、肺水肿和微循环障碍。针对特定病因（例如葡萄球菌感染）的重症肺炎，可使用靶向免疫疗法。

DIC 综合征需要给予新鲜冷冻血浆、肝素（100-250 U/kg/天，取决于阶段）。

急性期血红蛋白降低不宜使用铁制剂，因为传染性贫血具有适应性，通常在疾病的第3-4周内自行缓解。

仅在血红蛋白低于 65 g/l 的儿童以及败血症患者发生化脓性破坏过程等重要指征下才进行输血。

肺炎患儿的康复最好在疗养院进行。建议逐步增加体力活动，并结合运动疗法和呼吸练习。

预防包括：

• 一系列社会和卫生措施；
• 合理营养，强化养分，改善家居生态；
• 预防急性呼吸道病毒感染，接种肺炎疫苗（流感嗜血杆菌结合疫苗、肺炎球菌疫苗、流感疫苗）；
• 预防医院内获得性肺炎（隔离病房住院）。