胃癌

胃癌的病因多种多样，但幽门螺杆菌在其中扮演着重要角色。胃癌的症状包括饱胀感、梗阻和出血，但通常发生在疾病晚期。诊断依靠内镜检查，随后通过CT和内镜超声检查进行分期。胃癌的治疗主要依靠手术；化疗可能只能暂时缓解症状。除局部病变外，胃癌的长期生存率较低。

美国每年约有21,000例胃癌病例和12,000例死亡病例。胃腺癌占恶性胃肿瘤的95%；局限性胃淋巴瘤和平滑肌肉瘤较少见。胃癌是全球第二大常见癌症，但其发病率差异很大；日本、智利和冰岛的发病率极高。在美国，近几十年来胃癌发病率有所下降，是癌症死亡的第七大原因。在美国，胃癌在黑人、西班牙裔和印度裔人群中更为常见。癌症发病率随年龄增长而增加，超过75%的患者年龄在50岁以上。

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什么原因导致胃癌？

幽门螺杆菌感染是大多数胃癌的主要原因。自身免疫性萎缩性胃炎和各种遗传性疾病都是风险因素。

胃息肉可能是胃癌的前兆。服用非甾体抗炎药 (NSAID) 的患者可能出现息肉炎症，服用质子泵抑制剂的患者常见胃底凹陷性息肉。腺瘤性息肉，尤其是多发性腺瘤性息肉，很少发生恶变，但恶性程度较高。如果腺瘤性息肉直径大于 2 cm 或呈绒毛状，则尤其容易发生恶变。由于检查无法发现恶变，因此所有内镜检查发现的息肉均应切除。十二指肠溃疡患者的胃癌发病率通常较低。

胃腺癌可根据其宏观外观进行分类。

1. 突出 - 肿瘤呈息肉状或蘑菇状（息肉样癌）。
2. 侵袭性——溃疡形状的肿瘤（碟状癌症）。
3. 表浅扩散——肿瘤沿粘膜扩散或浅层浸润胃壁（溃疡浸润性癌）。
4. 胃壁成形术（塑料胃壁炎） - 肿瘤侵入胃壁并伴有纤维反应，导致胃以“皮肤制成的血管”的形式僵硬。
5. 混合型——肿瘤是两种或两种以上其他类型的表现；这种分类是最大的。

息肉状肿瘤比常见类型的肿瘤预后更好，因为胃癌症状出现得更早。

胃癌的症状

胃癌的初期症状通常不明显，常表现为消化不良，类似消化性溃疡。患者和医生常常忽略这些症状，而根据溃疡的具体情况进行治疗。如果肿瘤累及幽门区或因胃壁革菌（Linitis Plastica）导致胃部继发性僵硬，则可能出现早饱症状（少量食物后即有饱胀感）。如果贲门癌阻塞食道，则可能出现吞咽困难。其特征性症状为体重减轻和虚弱，通常由饮食限制引起。呕血或黑便并不常见，但继发性贫血是隐匿性出血的结果。有时，胃癌的首发体征是转移灶（例如黄疸、腹水、骨折）。

体格检查结果可能不明显，或仅限于粪便带血。晚期病例的改变包括上腹部肿块；脐部、左锁骨上部和左腋窝淋巴结肿大；肝肿大；以及卵巢或直肠肿块。可能存在肺部、中枢神经系统和骨骼病变。

胃癌的诊断

胃癌的鉴别诊断通常包括消化性溃疡及其并发症。

疑似胃癌的患者应接受内镜检查，包括多次活检和黏膜刮片细胞学检查。有时，仅限于黏膜的活检会遗漏黏膜下层的肿瘤组织。荧光透视，尤其是双重造影，可能有助于观察病变，但这并不意味着无需进行后续内镜检查。

确诊癌症的患者需进行胸部CT和腹部CT检查，以确认肿瘤扩散范围。若CT检查排除转移，则需进行内镜超声检查以确定肿瘤浸润深度和区域淋巴结转移情况。所得数据将决定治疗方案和预后。

应进行基本血液检查，包括全血细胞计数、电解质和肝功能检查，以评估贫血、体液平衡、体内平衡以及可能的肝转移情况。术前和术后应检测癌胚抗原(CEA)。

内镜筛查常用于高危人群（例如日本），但美国不推荐。治疗后患者的随访筛查包括内镜检查以及胸部、腹部和盆腔CT检查。如果术后CEAg水平下降，则应进行随访监测；CEAg水平升高提示复发。

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胃癌的治疗

治疗程度的选择取决于肿瘤的阶段和患者的意愿（有些患者不愿意进行积极治疗）。

胃癌的手术治疗包括切除大部分或全部胃部及区域淋巴结，适用于病变局限于胃部且可能局限于区域淋巴结的患者（占比不到50%）。手术后进行联合化疗或化疗联合放疗的疗效尚存疑问。

局部切除晚期区域性疾病可使平均生存期达到 10 个月（未切除者则为 3-4 个月）。

转移或广泛的淋巴结受累无法进行手术治疗，最多应采取姑息治疗。

然而，肿瘤扩散的真实程度通常在手术前无法知晓。如果患者的生活质量可以改善，则应进行姑息手术，通常包括胃肠造口术治疗幽门梗阻。对于不适合手术的患者，联合化疗方案（5-氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、顺铂或亚叶酸钙的不同组合）可暂时缓解症状，并带来长达5年的轻微生存获益。放射治疗的疗效有限。

胃癌的预后如何？

胃癌的预后各不相同。预后取决于分期，但并非所有胃癌患者都预后良好（5年生存率：不到5-15%），因为大多数患者就诊时已是晚期。如果肿瘤局限于黏膜或黏膜下层，5年生存率可达80%。如果肿瘤累及区域淋巴结，生存率为20-40%。如果肿瘤扩散范围较广，患者几乎总是在1年内死亡。胃淋巴瘤的预后较好。