食道和胃的色内镜检查

色素内镜检查是一种利用各种对人体安全的染料对被检查器官黏膜疑似病理性表面改变进行染色的内镜检查方法，通过纤维内镜进行全面的目视检查，并对目标活检组织进行组织学检查，从而识别和区分黏膜上皮的微小病理改变。色素内镜检查有时被定义为一种对胃肠道上皮结构进行染色的方法，用于在内镜检查期间对患者进行检查。

为了提高癌症诊断的效率，以及在食管和胃内窥镜检查中对良、恶性病变的鉴别诊断，各国医生除了目视检查粘膜状况、进行多次有针对性的活检以获得更准确的组织学和/或细胞学检查材料外，现在越来越多地使用所谓的“活体”染料，并采用另一种检查患者的方法——色素内窥镜检查。

早在1966年，第一届世界胃肠病学大会上就提交了一份报告，其核心内容是强调使用色素内镜检查患者的可行性，即在胃镜检查过程中将亚甲蓝染料喷洒在黏膜疑似病变的表面，随后对胃黏膜的这些变化进行全面评估。后来，食管和胃的色素内镜检查开始被视为常规内镜检查的补充，并在检查胃肠道其他器官时得到越来越广泛的应用。目前，色素内镜检查在患者检查实践中正日益普及。

通常在进行色素内镜检查时，根据检查特定患者时可用的能力和使用各种染料的禁忌症，使用卢戈氏溶液、亚甲蓝、甲苯胺蓝、刚果红或酚红等来诊断胃肠道病变，包括食道和/或胃，其中有时需要区分吸收性染料和试剂。

吸收性染料（卢戈氏溶液、亚甲蓝、甲苯胺蓝）可被特殊的上皮细胞捕获，从而可以检测出胃肠道黏膜的病理改变区域。在检查胃肠道患者时，使用造影剂（刚果红、酚红）可以在相当多的病例中区分出上皮的病理改变区域和胃肠道黏膜的正常区域；这些染料最常用于放大内镜检查。反应性物质可以检测出某些分泌物，它们会与分泌物发生化学反应，导致黏膜颜色发生变化。

食管色素内镜检查可以发现食管鳞状细胞癌、远端食管腺癌（即所谓的“巴雷特癌”）以及胃部早期癌症，尤其适用于高危人群（恶性贫血患者、有耳鼻喉鳞状细胞癌病史的患者、贲门失弛缓症患者、食管化学烧伤患者以及胃部手术患者）。色素内镜检查也适用于在内镜黏膜切除术前诊断早期癌症，以准确确定肿瘤边界。在这种情况下，使用卢戈氏溶液作为染色剂最为合理。卢戈氏溶液（10 毫升 1-4% 碘化钾溶液）与食管黏膜正常鳞状多层上皮中的糖原发生反应，使其颜色发生改变。正常的含糖原细胞吸收卢戈氏溶液有助于区分健康组织、发育不良细胞和肿瘤细胞（这些细胞不含糖原，因此不会被卢戈氏溶液染色）。进行色素内镜检查前，建议先用水冲洗被检查的器官，洗去黏液，然后将溶液涂抹在黏膜上。

未角化、未角化的上皮在染色后2-3秒内会变成黑色、深棕色或绿棕色。未角化黏膜的结构呈“皱褶”状。白斑区域染色后会变成深棕色。5-10分钟后，染色的黏膜区域（在没有其他影响的情况下）会褪色。需要注意的是，只有健康的食管鳞状上皮细胞会被染色，而炎症（如食管炎）、发育不良和/或癌症的细胞不会被染色。因此，使用卢戈氏液染色可以识别未角化黏膜鳞状上皮（阳性染色），并以恶性上皮（无染色）为背景。粘膜上皮细胞未染色提示重度炎症、发育不良、化生和早期癌症中非角化上皮细胞的糖原减少。巴雷特食管的腺上皮或化生上皮在卢戈氏液中也不染色。该方法使内镜下检测巴雷特食管的灵敏度、特异性和准确性分别提高了89%、93%和91%。

但需要注意的是，仅凭染色无法对炎症、发育不良和癌症进行鉴别诊断。因此，在染色检查后，应针对检测到的黏膜病变区域进行多次靶向活检（无论检查哪个器官）。

食管色素内镜检查的适应症：疑似巴雷特食管；对巴雷特食管患者进行随访检查，以发现可能的发育不良和癌症病灶（主要针对高危人群：食管鳞状细胞癌、既往有耳鼻喉鳞状细胞癌病史的患者、贲门失弛缓症）。卢戈氏液的禁忌症：碘过敏、甲状腺功能亢进；副作用：过敏反应、咽喉刺激（表现为烧灼感、刺痛感、疼痛）。

亚甲蓝是一种染料，可将小肠和大肠黏膜的吸收性上皮细胞染成蓝色，也可将食管和胃内不完全和完全肠上皮化生区域染成蓝色，但不包括贲门型柱状上皮化生。该染料的主要适应症是诊断巴雷特食管。

亚甲蓝无法染色食管不变的扁平多层上皮，但可以不均匀或不够均匀地染色活跃吸收上皮内的异型增生和癌症。通常，染色巴雷特食管黏膜后，会呈现出由贲门型圆柱形上皮和肠化生组成的马赛克图像。需要注意的是，巴雷特癌主要发生在肠化生区域。

为了在使用亚甲蓝进行染色内镜检查时获得最佳结果，在应用亚甲蓝溶液之前，可以通过几种方法“准备”食管和胃黏膜。首先，应清除胃中的黏液，因为黏液也可用亚甲蓝染色。为此，建议患者在内镜检查前2小时服用1.5-2克小苏打溶于50毫升温水中，然后在检查前1小时服用50毫升0.25%亚甲蓝水溶液。之后，使用常规方法进行食管胃镜检查（EGDS）。进行内镜检查时，建议仔细评估食管、胃黏膜有无染色，确定染色强度、胃和食管黏膜染色区域的位置和边界。

另一种用于染色内镜检查的患者胃黏膜准备方法是，先用乙酰半胱氨酸溶液去除表面黏液，作用时间为2分钟，然后涂抹0.5%的亚甲蓝溶液。另一种方法是，在喷洒黏液溶解溶液以冲洗胃黏液并去除多余的染料后，即可成功进行亚甲蓝染色内镜检查。

使用 0.5% 亚甲蓝溶液进行内镜染色检查的方法非常有用，特别是在内镜医师做好此类研究的准备并坚持希望识别和认识每个具体病例中食道和胃粘膜病理变化的性质之后。

在准备接受食管色素内镜检查的患者时，可以不用黏液溶解剂（链霉蛋白酶），而是通过导管喷入20毫升（每5厘米食管）10%的N-阿司匹林溶液。然后建议注入0.5%的亚甲蓝溶液。2分钟后，用50-120毫升水或生理盐水洗去多余的染料。如果出现蓝色或紫色，并且即使用生理盐水或水洗去多余的染料后，颜色仍然持续存在，则为阳性。之后，对受检器官进行内镜检查，并对黏膜的病变区域进行定向活检。

黏膜染色机制的本质是亚甲蓝能够通过肿瘤组织更宽的细胞间通道（相比未改变的黏膜）渗透到相当深的深度。将亚甲蓝喷洒在黏膜上，可使癌症区域呈现蓝色，并在被检查器官未染色的黏膜背景下清晰地显示出来。需要注意的是，亚甲蓝也能染色胃黏膜的肠化生区域。

通过对食管粘膜进行亚甲蓝染色，可以怀疑在食管复层鳞状上皮的背景下存在特殊的肠型圆柱形上皮（基于对粘膜阳性染色的靶向活检碎片的组织学检查结果），以基于对靶向活检碎片的组织学检查材料（在食管粘膜上的特殊圆柱形上皮定位区域中具有弱的、不均匀的染色或没有亚甲蓝染色）检测发育不良和/或早期癌症。

亚甲蓝可选择性地染色特殊的柱状上皮，即使病变节段很短的患者也能诊断巴雷特食管。在巴雷特食管中，细胞中的亚甲蓝积聚可以是局灶性的，也可以是弥漫性的（超过75-80%的巴雷特食管黏膜被染成蓝色）。对于病变节段较长（超过6厘米）的患者，大部分食管黏膜通常呈弥漫性染色。

通过内镜检查巴雷特食管，可以发现严重的发育不良或内镜下无法检测到的腺癌，而这些腺癌是无法通过内镜检查发现的。这些腺癌取自食管黏膜在染料积聚的蓝色背景下，染色较浅的区域，通过对多个目标活检样本进行组织学检查发现的。巴雷特食管黏膜可靠的形态学征象是存在特殊的棱柱状上皮，其形式为隐窝或绒毛，覆盖着分泌黏液的棱柱状细胞和杯状细胞。该方法结合使用亚甲蓝和刚果红溶液对黏膜进行染色，可更有效地鉴别食管和胃黏膜的良恶性病变。

尽管亚甲蓝是一种无毒化合物，作用时间为 3 分钟，但仍然建议警告患者检查后 24 小时内可能会出现蓝绿色的尿液和粪便（副作用）。

在检查食管和胃黏膜病变患者时，通常使用1%甲苯胺蓝溶液。在进行色素内镜检查（用1%甲苯胺蓝水溶液染色之前）前，应在怀疑存在病变的黏膜可疑区域喷洒1%具有黏液溶解作用的乙酸溶液，然后洗去多余的染料。

甲苯胺蓝用于检查巴雷特食管患者，以检测食管黏膜的化生区域。然而，需要注意的是，使用该染料对食管黏膜进行染色时，无法通过纤维内镜直观区分胃化生和肠化生。将黏膜溃疡周围区域染成蓝色，有助于区分良性溃疡和溃疡状“溃疡样”癌症。

刚果红是一种pH指示剂。在胃部色素内镜检查中，该染料以0.3-0.6%的溶液形式使用，可单独使用或与亚甲蓝联合使用。检查患者时，这些染料会依次使用。首先，用刚果红对胃黏膜进行染色，以识别黏膜萎缩区域和黏膜隆起“失调”区域。然后，用亚甲蓝对黏膜进行染色，以确定积聚染料的肠上皮化生。将0.1%刚果红溶液和20毫升5%碳酸氢钠溶液涂抹于黏膜表面，然后肌肉注射四肽胃泌素，15分钟和30分钟后进行胃黏膜内镜检查（待黏膜颜色停止变化后）。早期胃癌的定义是粘膜上出现未被上述两种染料染色的“漂白”区域。

胃染色内镜检查中使用0.1%的酚红溶液。内镜检查时，将1.1%的酚红溶液和5%的尿素均匀涂抹于胃黏膜表面，涂抹染料后2-4分钟即可评估结果。该染料的临床应用是检测胃黏膜是否受到幽门螺杆菌(HP)的污染，其原理是通过检测HP产生的尿素酶水平是否升高来确定HP。黏膜颜色从黄色变为红色表示存在HP，而胃上皮化生区域的颜色则保持不变。

靛蓝胭脂红是一种染料，它不会被吸收，而是沉积在黏膜皱褶的凹陷处，形成对比表面。因此，病变区域的异质性更容易被观察到。在进行靛蓝胭脂红染色内镜检查前，应先用水冲洗黏膜以去除黏液，然后将0.1-1%的靛蓝胭脂红溶液涂抹在被检查器官的黏膜上，之后进行黏膜内镜检查，并根据需要进行针对性活检。活检的主要适应症：发现或怀疑早期胃癌；发现乳糜泻患者十二指肠绒毛萎缩；发现食管黏膜的病理改变。

所谓的“变焦内镜”（放大内镜）在检查患者时非常有用，可以更精确地对可疑区域进行内镜检查，尤其是在对黏膜进行染色后。在染色前，预先在黏膜上涂抹醋酸，可以增强黏膜的对比度。

遗憾的是，根据我们的观察，色素内镜检查并不总是能比传统内镜检查提供更多关于人体胃肠道状况的信息。因此，在对被检查胃肠道器官的黏膜状况进行目视检查后，建议进行靶向活检，以获取用于组织学或细胞学检查的材料。内镜医师对色素内镜检查的某种“消极”态度，在某种程度上也源于需要更多医务人员的参与，从而导致患者内镜检查时间的增加。

于教授。 V.瓦西里耶夫。食管和胃色素内窥镜检查 // 国际医学杂志 - 第 3 期 - 2012 年

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