胃癌的内镜征兆

在乌克兰，胃癌在男性肿瘤疾病中排名第二，在女性肿瘤疾病中排名第三。

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胃癌的定位

50-65%位于幽门窦区（25-27%位于小弯侧），胃穹窿部损伤达2%，上三分之一损伤达3.4%，中三分之一损伤达16%，下三分之一损伤达36%。14%的病例胃部完全受损。

胃癌的分类

1. 息肉样癌（Bormann I）。
2. 非浸润性癌性溃疡（碟状癌，Bormann II）。
3. 浸润性癌性溃疡（Bormann III）。
4. 弥漫浸润性癌（实体癌，Bormann IV）。

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息肉状胃癌

占胃肿瘤的3%～18%。为边界清晰的外生性肿瘤，基底宽，呈圆柱形或半球形，通常大小为1.0～8.0cm。肿瘤表面可光滑、凹凸不平或呈结节状。颜色可呈灰绿色，感染时则呈鲜红色。常见溃疡，形状和大小各异。好发部位为胃体部及胃窦部，多见于胃大弯侧，前后壁较少见，小弯侧极少见。息肉样癌多为单发，也可为多发（2%）。该部位无蠕动，胃蠕动一般较慢。器械触诊可见胃僵硬。活检可见少量出血。

息肉样胃癌的特征性体征

如果息肉样胃癌仅有单个淋巴结且无浸润，则很难与良性肿瘤鉴别。当肿瘤蒂基部浸润时，肿瘤会形成一个平滑的基部至表面过渡区（“腰部”），沿息肉基部边缘形成一个脊状隆起。由于息肉易腐烂，早期在息肉表面会形成糜烂和增生灶，这些增生灶以小淋巴结的形式凸出息肉组织表面（结节状表面）。活检可发现出血增多和组织“碎裂”。活检可证实肿瘤生长的本质。

为了提高确诊的正确率，建议对可疑黏膜的多个部位进行活检。这是因为胃肿瘤通常被炎症组织包围，且肿瘤中心常可见坏死。在恶性肿瘤区域黏膜病变区域进行活检时，组织学检查通常无法发现癌细胞。例如，仅在恶性胃溃疡的一个部位进行活检，确诊的概率为70%，而对八个部位进行活检，确诊的概率则可高达95-99%。如果对八个以上的部位进行活检，确诊的概率并不会提高。此外，建议对同一部位进行多次（2-3次）活检，以获取更深层的组织。

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碟状胃癌

占胃部肿瘤的10%至40%。位置：胃窦部，常沿前壁，曲率较大，少见于后壁。肿瘤呈碟状，大小为2.0至10.0厘米。其外观类似深部溃疡，边缘高而宽，呈轴状，高度不一，边缘凹凸不平。底部凹凸不平，覆有一层从暗灰色到棕黑色的涂层，边缘呈脊状。

周围黏膜未受浸润，周围无蠕动，器械触诊边缘僵硬，活检时有少量出血。

浸润性癌性溃疡

占45％至60％。 部位：胃的任何部分的小弯。 它看起来像溃疡，轮廓不清，腐蚀，形状不规则。 大小从2.0到6.0厘米。 溃疡底部凹凸不平，覆盖着脏灰色涂层。 周围的炎性脊不存在或不明显，在后一种情况下，它从未完全包围整个溃疡，其凹凸不平的底部直接延伸到周围的粘膜。 这是浸润性溃疡和碟状癌之间的主要区别。 皱褶会聚至溃疡，但在到达溃疡之前会断裂。 由于癌性浸润，粘膜的隆起被冻结：皱褶僵硬，宽，低，不能用空气拉直，没有追踪蠕动波。 在器械触诊时，边缘僵硬。 在活检期间 - 少量出血。

占胃部肿瘤的10-30%。由于肿瘤生长在黏膜下，内镜下诊断此类癌症相当困难，诊断主要基于一些间接体征：病变部位壁僵硬，组织表面光滑度难以察觉，黏膜颜色苍白。当黏膜受累时，内镜下会出现典型的“恶性”组织表面图像：患处略微隆起，皱褶僵硬，无法用空气很好地拉直，蠕动减弱或消失，黏膜“死寂”，颜色以灰色为主。

弥漫浸润性胃癌

受累区域可能呈亮粉色或红色，并可观察到黏膜内出血、糜烂甚至溃疡。这种内镜下浸润性癌的图像可能与感染和炎症浸润的发生有关。在这些情况下，浸润性癌在视觉上难以与局部浅表性胃炎和良性溃疡区分开来，尤其是在胃近端。急性溃疡在炎症消退后可能会愈合。应始终牢记这一点，并应对所有急性溃疡进行活检。

在弥漫浸润性癌症中，胃壁弹性下降，胃腔变窄。随着肿瘤扩散，胃会变成一条狭窄、僵硬的管道。即使少量吸入空气也会引起反流和疼痛感。

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早期胃癌

日本内镜学会（1962年）提出了早期胃癌的分类，早期胃癌是指局限于黏膜和黏膜下层的癌，无论其扩散范围、是否存在区域淋巴结转移以及组织发生情况如何。在早期阶段，胃癌可存活长达8年，之后开始向深层浸润。黏膜癌术后5年生存率为100%，黏膜下病变术后5年生存率高达83%。

它们最常位于胃小弯和胃中1/3处（50%）。内镜和活检很难确诊；只能怀疑早期癌症。确诊需要切除黏膜并进行组织学检查。

根据分类，早期胃癌可分为三类：

1. I型——突出（凸出型）；
2. II 型 - 浅表性（浅表型），细分为亚型：
   1. 升高型，
   2. 扁平型，
   3. 抑郁型，
3. III型——挖掘型。

I型（隆起性癌）包括外生息肉状肿瘤，大小为0.5-2.0 cm，具有不明显或较短的蒂、宽基部、扁平或回缩的顶端。其颜色通常比周围黏膜颜色更亮，这在一定程度上是由于出血和溃疡所致。在器械“触诊”和活检过程中可能会出血。肿瘤通常与黏膜一起相对于其下层组织移位。

IIa 亚型（隆起型癌）为浅表肿瘤，呈高出黏膜表面 3-5 毫米的平台状，常伴有出血、坏死和凹陷。该亚型较为罕见（发生率低至 4%）。肿瘤通常中心凹陷，边缘隆起。肿瘤颜色与周围黏膜颜色差异不大，因此可能难以察觉。为了更清晰地观察，需要使用靛蓝胭脂红染色。

IIb亚型（扁平癌）表现为黏膜致密区域，呈圆形，缺乏黏膜典型的凸起，器械触诊时呈僵硬状。病变区域周围可见变色带。此类型最少见，可能由于诊断困难。

IIc亚型（凹陷性癌）的特征是，病变位于黏膜下5毫米处，表面可见边界清晰的扁平糜烂区，边缘凹凸不平。病变缺乏黏膜特有的光泽，因此呈现出虫蛀般的外观。在凹陷区域，完整的黏膜区域呈岛状和凹凸不平的突起状。基底常有出血。周围的皱褶呈“冻结”状，呈射线状向肿瘤方向聚集。

III 型（深部（潜伏）癌）是一种罕见类型，内镜检查难以与消化性溃疡区分。该类型黏膜缺损直径可达 1-3 厘米，边缘不均匀增厚，边缘坚硬，突出黏膜表面，底部不平整，深度可超过 5 毫米。此类癌并非单纯存在，而是与其他类型癌合并存在。

除了上述内容外，早期癌症还包括息肉中的初始癌症和恶性慢性溃疡。

早期胃癌转移灶局限于黏膜，罕见。转移发生率仍可达5-10%，恶性肿瘤浸润至黏膜下层时，转移率可达20%。肿瘤大小是决定转移发生率和疾病预后的重要因素。早期胃癌病灶直径通常不超过2厘米。然而，也曾报道过更大尺寸的病灶。直径小于2厘米的肿瘤通常可以手术切除。

由于缺乏典型的内镜征象，早期胃癌的目视诊断及其与良性息肉和溃疡的鉴别诊断十分困难。为了及时、正确诊断，需要结合其他内镜检查方法（活检、胃镜检查）。

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