克隆氏病

克罗恩病是一种慢性透壁性胃肠道炎症性疾病，通常累及远端回肠和结肠，但可发生在胃肠道的任何部位。症状包括腹泻和腹痛。患者可能出现脓肿、内外瘘管以及肠梗阻。

克罗恩氏病 - 肠道病理学

由于该疾病可位于胃肠道的任何部位，因此存在一定的分类来区分疾病类型。例如，回结肠炎主要影响回肠和结肠。胃十二指肠炎主要影响胃和十二指肠。回肠炎影响回肠。空肠回肠炎影响小肠和回肠。结肠克罗恩病不影响胃肠道的其他部位。

可能出现肠外症状，尤其是关节炎。克罗恩病的诊断需通过结肠镜检查和钡剂造影检查。治疗包括5-乙酰水杨酸（5-ASA）、糖皮质激素、免疫调节剂、抗细胞因子、抗生素，以及通常的手术。

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ICD-10代码

根据国际疾病分类 (ICD) 的定义，克罗恩病是一种原因不明的胃肠道炎症，其特征包括单个节段的损伤、复发性病程、溃疡形成，某些情况下可能伴有并发症。该病可同时或分别影响小肠和大肠。发病率约为每十万人二十五例。在这种情况下，最常见的是混合型克罗恩病，即大肠和小肠均受累。该病的危险因素包括遗传易感性和慢性肠道病变。肉眼检查可发现溃疡和肉芽肿性生长，而显微镜检查则可发现受损区域的水肿和粘膜下膜淋巴滤泡的增生。疾病发展阶段：

• 急性期。症状包括急性腹泻、乏力、右腹疼痛。
• 亚急性期。特征为溃疡病变增多、出现肉芽肿，以及肠管狭窄。疼痛症状为痉挛。
• 慢性期。特征是疾病进一步发展并出现并发症。

克罗恩氏病的病因

克罗恩病的病因目前尚不完全清楚。有观点认为，该病可能遗传，也可能由感染性疾病和免疫因素引发。

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克罗恩氏病是如何发展的？

克罗恩病始于肠隐窝炎症和脓肿形成，随后进展为小的局灶性口疮样溃疡。这些黏膜病变可能进展为深部纵行和横行溃疡，并伴有黏膜水肿，形成特征性的“鹅卵石样”肠道改变。

炎症扩散至肠壁，导致淋巴水肿，肠壁及肠系膜增厚。肠系膜脂肪组织常延伸至肠浆膜面。肠系膜淋巴结常肿大。广泛的炎症可导致肌层肥大、纤维化和狭窄，从而可能引起肠梗阻。特征性病变为脓肿形成以及与邻近结构（包括其他肠管、膀胱或腰大肌）形成瘘管，甚至可能开口于腹前壁或侧壁。无论病变在腹腔内如何活动，1/4-1/3 的病例可发生肛周瘘和脓肿；这些并发症往往是最不利的方面。

非干酪性肉芽肿可发生于淋巴结、腹膜、肝脏，并影响肠壁各层。其特征性体征是肉芽肿的发现，但50%的克罗恩病患者并不以肉芽肿为特征。肉芽肿的存在很可能与临床病程无关。

受累肠道段与正常肠道（“静默区”）界限清晰，因此得名局限性肠炎。约35%的克罗恩病病例仅累及回肠（回肠炎）；45%的病例累及回肠和结肠（回结肠炎），且主要损害结肠右侧；约20%的病例仅累及结肠（肉芽肿性结肠炎）。与溃疡性结肠炎 (UC) 不同，大多数病例的直肠并非总是受累。有时，整个小肠都会受累（空肠回肠炎）。胃、十二指肠或食道也很少受累。如果不进行手术干预，该疾病通常不会扩散到初次诊断时未受累的小肠区域。

小肠受累区域罹患癌症的风险较高。结肠受累患者罹患结直肠癌的长期风险与溃疡性结肠炎类似，具体取决于疾病的严重程度和持续时间。

克罗恩病的病因和发病机制

克罗恩氏病的症状

克罗恩病的首发症状以慢性腹泻为主，伴有腹痛、发热、食欲减退和体重下降。腹部压痛，可伴有肿块或压痛。直肠大量出血并不常见，但孤立的结肠病变除外，溃疡性结肠炎也可能出现这种情况。部分患者可出现急腹症，类似急性阑尾炎或肠梗阻。约三分之一患者有肛周病变（尤其是肛裂），有时肛裂是主要表现，甚至是主诉原因。儿童患者常以肠外表现为主，而非胃肠道症状；关节炎、不明原因发热、贫血或生长迟缓等可为主要表现，也可无腹痛或腹泻。

如果克罗恩病复发，其症状会发生变化。疼痛是主要症状，并伴随正常的复发。重度发作或脓肿形成的患者会出现触痛、保护性紧张、腹膜刺激症状以及全身中毒症状。肠狭窄区域可引起肠梗阻，并伴有特征性的绞痛、腹胀、便秘和呕吐。既往手术后的粘连也可能导致肠梗阻，起病急，没有发作期梗阻特有的发热、疼痛和不适。膀胱肠瘘的形成可导致尿液中出现气泡（气尿）。腹腔游离穿孔并不常见。

慢性克罗恩氏病会引起多种全身症状，包括发烧、体重减轻、消瘦和肠外表现。

根据维也纳分类，克罗恩病主要分为三种类型：(1) 炎症性为主，病情进展数年后通常转变为 (2) 狭窄性或阻塞性，或 (3) 穿透性或瘘管性为主。这些不同的临床类型决定了不同的治疗方法。一些基因学研究提示了这种分类的分子基础。

克罗恩病与妊娠

不同专家对克罗恩病与妊娠的关系持有不同看法。一些专家认为，克罗恩病对妊娠过程、分娩过程和胎儿的影响并不显著，除非在此期间病情加重。然而，大多数专家认为，妊娠会对疾病发展产生负面影响，因为增大的子宫会对肠道造成压力，导致内源性皮质醇水平升高，而分娩后皮质醇水平会迅速下降。疾病的预后还取决于妊娠发生在疾病缓解期还是加重期。如果疾病没有并发症，通常不会影响妊娠过程。在严重病例中，克罗恩病可能会引发流产风险，并可能在分娩过程中危及胎儿的生命。分娩并发症最常发生在疾病在妊娠期间发生或加重的情况下。由于临床表现几乎没有变化，妊娠期间疾病的加重很难发现。肠梗阻、肠狭窄和瘘管形成的情况下，即使在疾病缓解期也会对妊娠过程产生负面影响。如果疾病症状持续减弱，克罗恩病患者可以妊娠，而疾病恶化则是妊娠的禁忌症。

克罗恩氏病的症状

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克罗恩病和溃疡性结肠炎

克罗恩病和溃疡性结肠炎被认为与遗传易感性以及感染因素对胃肠道的影响有关。这两种疾病的主要区别在于：溃疡性结肠炎通常仅累及大肠，而克罗恩病则累及胃肠道的多个部位。溃疡性结肠炎的病变通常集中在大肠的某一节段，而克罗恩病的病变则可能覆盖肠道的多个区域。克罗恩病和溃疡性结肠炎的症状非常相似，有时难以准确区分。通常需要进行活检来区分这两种疾病。这些疾病的常见症状包括腹泻和发烧、腹痛、食欲不振或完全丧失、体重下降和全身无力。也可能出现恶心、呕吐和关节痛。值得注意的是，在胃肠道的其他病理中也可以观察到类似的症状，因此合格的诊断对于确定正确的诊断极为重要。

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克罗恩病为何如此危险？

为了不延误治疗并及时寻求专家的帮助，患者需要了解克罗恩病为何危险：

1. 随着病情的进展，受影响的肠段数量会增加。
2. 由于手术干预（近端肠道病变）导致疾病复发。
3. 直肠和消化道其他部位形成瘘管。
4. 肠外病变（红斑、脓皮病、巩膜炎、葡萄膜炎、强直性脊柱炎）的发展。
5. 肠梗阻。
6. 罹患腺癌的风险。
7. 结肠穿孔，肠道出血。
8. 结肠扩张。
9. 小肠营养吸收不足。

克罗恩病的诊断

以下患者应怀疑患有克罗恩病：出现炎症或梗阻症状；无明显胃肠道症状但出现肛周脓肿；以及出现不明原因的关节炎、结节性红斑、发热、贫血或（儿童）生长迟缓。有家族史也会增加对克罗恩病的怀疑。其他胃肠道疾病也可能出现与克罗恩病相似的症状和体征（例如腹痛、腹泻）。克罗恩病与溃疡性结肠炎需鉴别；20% 的克罗恩病病例仅局限于结肠，因此诊断可能较为困难。然而，由于这些疾病的治疗方法相似，因此这种鉴别仅在考虑手术治疗或经验性治疗指征时才有意义。

出现急腹症症状（无论是新发还是复发）的患者需要进行腹部正侧位X线摄影以及腹部CT检查。这些检查可以发现梗阻或其他可能的急腹症病因（例如阑尾炎）。超声检查可以更好地评估女性下腹部和盆腔疼痛的妇科病理。

如果疾病的初期表现并非急性，则上消化道和小肠检查以及末端回肠的靶向X线摄影优于CT检查。如果消化道检查发现明显狭窄（产生“拉丝征”）或肠管分离，则具有诊断意义。如果这些发现不明确，肠镜检查或胶囊小肠镜检查可能发现浅表阿弗他溃疡和线状溃疡。如果以结肠症状为主（例如腹泻），则可进行钡灌肠，钡灌肠可能显示钡剂反流至末端回肠，并伴有瓣膜功能不全、结节、僵硬、管壁增厚和管腔狭窄。盲肠癌、回肠类癌、淋巴肉瘤、系统性血管炎、放射性肠炎、回盲部结核和阿米巴肉芽肿也可出现类似的X线表现。

对于不典型病例（例如，以腹泻为主，疼痛轻微），克罗恩病的诊断与疑似溃疡性结肠炎类似，均需进行结肠镜检查（包括活检、肠道致病菌群检查，以及如果可能，进行末端回肠影像学检查）。即使没有上消化道症状，上消化道内镜检查也可能发现胃和十二指肠受累。

应进行实验室检查以诊断贫血、低白蛋白血症和电解质异常。应进行肝功能检查；碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶升高提示可能存在原发性硬化性胆管炎。白细胞增多或急性期反应物（如ESR 、CRP）升高并非特异性表现，但可定期监测以监测病情活动性。

60%-70%的溃疡性结肠炎患者存在核周抗中性粒细胞胞质抗体，而克罗恩病患者仅5%-20%存在核周抗中性粒细胞胞质抗体。克罗恩病的特征是存在抗中性粒细胞-酿酒酵母抗体。然而，这些检测并不能可靠地区分这两种疾病。它们在“不明原因结肠炎”病例中具有一定价值，但不建议作为常规诊断。

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克罗恩病的诊断算法

克罗恩病的诊断依靠X射线和内窥镜检查，这可以评估胃肠道的状况。分析粪便时，可以检测白细胞的存在。粪便中存在白细胞表明肠壁存在炎症。如果该疾病导致便溏，则需要检查粪便中是否存在感染因子、蠕虫卵和梭菌。克罗恩病的诊断采用结肠镜检查法——使用造影剂（含单宁的硫酸钡水溶液）对结肠进行X射线检查。检查前两到三天，建议患者进行特殊饮食，并在检查前一天口服蓖麻油（约三十克）。晚上进行灌肠，直到检查结束前禁食。对钡剂通道进行X射线检查是为了评估结肠的排空能力及其与其他器官的相互作用。插管肠造影法是利用鼻胃管将钡剂注入小肠来检查小肠。X光检查后，可进行闪烁显像以区分炎症和非炎症过程。该方法可以检查胃肠道活动，其原理是患者食用经放射性同位素标记的食物，然后使用专用设备监测其在消化道中的移动过程。作为综合诊断的一部分，还会进行血液和粪便检查以及免疫图谱检查。

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克罗恩病检查

克罗恩病血液检查可见血沉增快，水盐失衡，血浆蛋白降低，叶酸、维生素B12、维生素D缺乏。粪便镜检查可见脂肪酸及盐分增高，粪便中含有大量未消化的淀粉，粪便氮含量增高。纤维胃镜检查可见上消化道病变。直肠乙状结肠镜检查可见直肠病变。疾病初期内镜检查可见口疮糜烂性病变，肠壁可见黏液脓性黏液。

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X射线

在诊断克罗恩病时，X光检查非常重要，因为它们可以准确定位炎症部位。X光检查在检查小肠时尤其重要，因为它是检查小肠的唯一方法。在开始检查之前，患者需要口服含钡液体，也可以通过直肠给药（钡灌肠）。在X光片上，钡液呈白色，便于观察溃疡、肠狭窄等情况。如果钡灌肠无效，则需要额外进行其他类型的X光检查。

结肠镜检查

结肠镜检查对于诊断克罗恩病至关重要。克罗恩病结肠镜检查可以让您全面了解大肠状况。它有助于识别溃疡形成、炎症和出血。探查大肠可以让您全面检查——从盲肠到直肠。通常，该检查无需麻醉。如果肛门局部疼痛剧烈，以及小肠功能严重受损、腹腔粘连形成，则需要局部麻醉。该检查需卧位，将特殊设备（结肠镜）经肛门插入直肠。结肠镜检查前两天，患者需低渣饮食；检查前一天和当天，饮食应仅包含流质（肉汤、茶）。还建议在检查前一天服用蓖麻油。将两汤匙油溶于约半杯开菲尔中，口服，有助于彻底清洁结肠。早晨，在进行治疗前，还要进行一到两次灌肠，直到肠道完全清洁，排出水分。

克罗恩病的诊断

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如何治疗克罗恩氏病？

目前，克罗恩病的治疗方案尚无明确答案，因为该病的病因尚未完全明确。因此，针对该病的主要治疗方法是减轻炎症、稳定病情并预防并发症。胃肠病科医生和直肠病科医生负责治疗该病。如果患者生命受到直接威胁，例如出现脓肿或保守治疗方法无效时，则需要手术治疗。克罗恩病的保守治疗主要包括制定饮食方案，例如表4B。它有助于减少胃肠道刺激和发酵过程，减少胃液分泌和胆汁分泌。各种饮食营养方案旨在减轻疼痛并改善消化系统功能。药物治疗旨在缓解炎症和疾病症状，增强人体防御能力。柳氮磺吡啶在疾病急性期每日四次，每次一至两克，饭前服用。在缓解期，剂量逐渐减少至五百毫克。美沙拉嗪口服，每次400-800毫克，每日三次，持续两到三个月。治疗期间，也可短期使用皮质类固醇、免疫抑制剂、阻断导致肠壁糜烂和溃疡形成的细胞因子的免疫抑制剂。对于化脓性病变的抗菌治疗，可使用甲硝唑和环丙沙星。根据疾病症状，患者可能需要服用止泻药或便秘药，以及麻醉药和止血药、维生素和矿物质复合物。

对症治疗

每日最多口服洛哌丁胺2-4毫克（每日最多4次，建议餐前服用）可缓解肠痉挛和腹泻。此类对症治疗安全，但重症急性结肠炎除外，重症急性结肠炎可能进展为中毒性巨结肠，如溃疡性结肠炎。亲水性黏液剂（例如甲基纤维素或车前子制剂）有时可通过增加粪便性状来预防直肠和肛门刺激。对于狭窄或活动性炎症的结肠疾病患者，应避免食用粗糙食物。

轻症治疗

此类别包括适合口服药物治疗且无毒性、压痛、腹部肿块或梗阻症状的门诊患者。5-氨基水杨酸（5-ASA，美沙拉嗪）常用于一线治疗，但其在小肠疾病中的疗效有限。Pentasa 是治疗近端回肠疾病最有效的制剂；Asacol 对远端回肠疾病有效；所有制剂在结肠炎中的疗效大致相同，尽管目前尚无任何新型药物在剂量依赖性疗效方面能与柳氮磺吡啶相媲美。

一些临床医生认为抗生素是一线治疗方案；对于4周5-ASA治疗无效的患者，可使用抗生素；抗生素的使用完全基于经验。任何此类药物的治疗均可持续8-16周。

即使治疗有效，克罗恩病患者也需要维持治疗。

重症治疗

对于无脓肿但持续疼痛、触痛、发热和呕吐的患者，或轻症患者治疗无效，可根据病情严重程度和呕吐频率选择口服或肠外糖皮质激素。口服泼尼松龙比口服布地奈德起效更快、更有效，但后者不良反应略少。对于糖皮质激素无效或无法减量的患者，应考虑使用硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤或甲氨蝶呤。一些作者认为英夫利昔单抗是糖皮质激素治疗后的二线药物，但其禁用于活动性感染患者。

粘连引起的梗阻，初期治疗包括鼻胃管抽吸、静脉补液，有时还可进行肠外营养。导致梗阻的单纯性克罗恩病可在数天内缓解；若未能迅速缓解，则提示存在并发症或其他梗阻病因，需要立即手术治疗。

疾病爆发或脓肿形成

出现中毒症状、高热、持续呕吐、腹膜刺激症状、疼痛以及腹腔内可触及肿块的患者应住院接受静脉输液和抗菌治疗。脓肿应通过经皮穿刺或手术引流。只有在排除或抑制感染后，才应静脉注射糖皮质激素。如果糖皮质激素治疗在5-7天内无效，则需要手术治疗。

瘘管

瘘管主要治疗药物为甲硝唑和环丙沙星。如果治疗在3-4周内失败，应给予患者免疫调节剂（例如硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤）联合或不联合英夫利昔单抗，以获得更快的疗效。环孢素是一种替代疗法，但治疗后经常复发。严重且难以治疗的肛周瘘管可能存在暂时性结肠造口术的指征，但重建通道后几乎总是会复发；因此，肠道断流术应被视为根治性手术的辅助手段，而非主要治疗方法。

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支持治疗

经5-ASA治疗达到缓解的患者需要继续使用该药物进行维持治疗。需要接受糖皮质激素或英夫利昔单抗急性期治疗的患者通常需要接受硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤或甲氨蝶呤的维持治疗。糖皮质激素作为长期维持治疗既不安全也不有效。对于急性期对英夫利昔单抗有反应但抗代谢药物维持治疗失败的患者，可在缓解期以5-10 mg/kg的剂量重复给药，间隔8周。缓解期的监测仅基于症状和血液检查，病程7年后无需进行放射影像学或结肠镜检查（除常规年度发育不良监测外）。

手术治疗

尽管约70%的患者最终需要手术治疗，但手术始终谨慎进行。克罗恩病患者的手术指征包括复发性肠梗阻。切除患侧肠道或许可以缓解症状，但无法治愈疾病，因为即使切除所有明显患病的肠道，克罗恩病仍有可能复发。根据吻合口内镜检查结果，复发率在1年内超过70%，3年内超过85%；约25-30%的患者在3年内出现临床症状，40-50%的患者在5年内出现临床症状。最终，近50%的病例需要再次手术。然而，术后早期预防性使用6-巯基嘌呤、甲硝唑或5-氨基水杨酸（ASA）可以降低复发率。如果根据指征进行手术干预，几乎所有患者的生活质量都会得到改善。

克罗恩病的营养

克罗恩病患者的合理营养至关重要。建议患者戒除乳制品、谷物制品、咖啡因、糖和酒精饮料。每日饮水量约为一升半。4号饮食及其各种变体被推荐用于克罗恩病的治疗性饮食。在疾病急性期，建议患者遵循4号饮食表，每日进食五至六次，之后改用4b号饮食表。为了恢复肠道功能，患者可以在睡前服用谷氨酰胺（5至10克谷氨酰胺，溶于一杯水中）。对于严重疲劳和持续性腹泻的患者，建议进行肠外营养。4号饮食表的大致菜单如下：

• 小麦面包干。
• 低脂肉汤。
• 加水的米饭或珍珠大麦汤。
• 不加牛奶煮的滤粥。
• 蒸牛肉片。
• 水煮瘦鱼。
• 基塞尔。
• 浓茶。
• 开菲尔。
• 蓝莓或樱桃。
• 玫瑰果汤剂。

4b号膳食表包含低脂汤（不含乳制品和豆类汤）、干饼干、小麦面包、牛肉、小牛肉、蒸鸡肉、低脂水煮鱼、新鲜奶酪、开菲尔、煮鸡蛋、粥泥、煮土豆、胡萝卜。该表的大致菜单如下：

• 第一顿早餐：蒸煎蛋卷、粗粒小麦粉、茶
• 第二顿早餐：烤苹果
• 午餐：低脂肉汤、煮胡萝卜、果冻
• 下午茶：玫瑰果茶
• 晚餐：低脂煮鱼和土豆泥、茶或果冻

克罗恩病的治疗

克罗恩病的预后

克罗恩病很少能治愈，其特征是间歇性复发和缓解。部分患者病程严重，伴有频繁且令人虚弱的疼痛。然而，通过适当的保守治疗，并在必要时进行手术治疗，大多数患者可以获得良好的疗效和适应性。该病相关死亡率极低。胃肠道癌症，包括结肠癌和小肠癌，是该病相关死亡的主要原因。