高危妊娠

高危妊娠是指母亲、胎儿或新生儿在妊娠期间发生并发症的风险增加，或在分娩前或分娩后死亡的风险增加的妊娠。

在美国，孕产妇死亡率为每十万例新生儿中六例；有色人种女性的死亡率则高出三到四倍。主要死因是出血、妊娠期高血压、肺栓塞和感染。围产儿死亡率为每千例新生儿中十一点五例：胎儿死亡率为每千例千例千分之六点七，新生儿（出生不到28天）死亡率为每千例千分之四点八。最常见的死因是先天畸形和早产。

风险因素评估是产前诊断的常规组成部分。在整个孕期、分娩后不久以及风险因素发生变化时，都会进行风险因素评估。风险因素是系统化的；每个因素都会增加总体风险。高危孕妇需要密切监测并转诊至围产中心的专科医生处。分娩前转诊至专科医生处可减少新生儿并发症和死亡率。

产前转诊给专科医生的主要指征是早产的威胁（通常是由于胎膜早破）、妊娠相关高血压和出血。

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高危妊娠的危险因素

风险因素包括母亲的健康状况、身体和社会特征、年龄、既往妊娠的并发症（例如自然流产）、当前妊娠的并发症、分娩和分娩。

动脉高血压。如果孕妇在怀孕前或妊娠20周前出现动脉高血压，则患有慢性动脉高血压 (CAH)。CAH 应与妊娠20周后出现的妊娠期动脉高血压相鉴别。动脉高血压定义为收缩压超过140毫米汞柱，舒张压超过90毫米汞柱，且持续超过24小时。动脉高血压会增加胎儿宫内生长迟缓的风险，并减少胎盘血流。CAH 会使先兆子痫的风险增加高达50%。动脉高血压控制不佳会使胎盘早剥的风险增加2%至10%。

患有高血压的女性在计划怀孕时，应接受咨询，并考虑所有风险因素。如果怀孕，建议此类女性尽早开始产前准备。需要检查肾功能（测量血清中的肌酐和尿素）、眼底镜检查以及心血管系统检查（听诊、心电图、超声心动图）。在妊娠的每个阶段，都需要测定每日尿蛋白、尿酸、血清肌酐和血细胞比容。为了监测胎儿生长情况，在妊娠28周时进行超声检查，之后每隔几周进行一次。胎儿生长迟缓的诊断需要由产前诊断专家使用多普勒超声进行（用于管理妊娠期高血压）。

妊娠期危险因素评估

类别

风险因素

积分1

先前存在的

心血管和肾脏疾病	中度和重度先兆子痫	10
	慢性动脉高血压	10
	中度至重度肾功能损害	10
	严重心力衰竭（NYHA 分类 II-IV 级）
	子痫病史	5
	肾盂炎病史	5
	中度心力衰竭（I级，NYHA分类）
	中度先兆子痫	5
	急性肾盂肾炎	5
	膀胱炎病史	1
	急性膀胱炎	1
	先兆子痫病史	1
代谢紊乱	胰岛素依赖型糖尿病	10
	既往内分泌消融术	10
	甲状腺疾病	5
	糖尿病前期（饮食控制的妊娠期糖尿病）	5
	糖尿病家族史	1
产科史	Rh血型不合时的胎儿换血	10
	死胎	10
	过期妊娠（超过42周）	10
	早产新生儿	10
	新生儿，小于胎龄	10
	胎儿病理位置	10
	羊水过多	10
	多胎妊娠	10
	死胎	10
	剖腹产	5
	习惯性流产	5
	新生儿 >4.5 公斤	5
	生育次数>5	5
	癫痫发作或脑瘫	5
	胎儿畸形	1
其他违规行为	宫颈细胞学检查病理结果
	镰状细胞性贫血症	10
	性传播感染血清学检测结果呈阳性	5
	严重贫血（血红蛋白<9g/dL）	5
	结核病史或注射部位硬结（纯化蛋白衍生物>10 mm）
	肺部疾病	5
	中度贫血（血红蛋白9.0-10.9克/分升）	1
解剖异常	子宫畸形	10
	峡部颈部功能不全	10
	骨盆狭窄	5
母亲特征	年龄35岁或<15岁	5
	体重<45.5或>91公斤	5
	情绪问题	1

产前因素

致畸因素	病毒感染	5
	严重流感	5
	药物滥用	5
	每天吸烟1包	1
	适量饮酒	1
妊娠并发症	仅 Rh 致敏	5
	阴道分泌物	5

分娩期间

母体因素	中度、重度先兆子痫	10
	羊水过多（羊水过多）或羊水过少（羊水过少）	10
	羊膜炎	10
	子宫破裂	10
	妊娠期>42周	10
	中度先兆子痫	5
	胎膜早破 > 12 小时	5
	早产	5
	原发性分娩无力	5
	继发性分娩无力	5
	哌替啶 >300 毫克	5
	硫酸镁>25克	5
	分娩时间>20小时	5
	第二产程>2.5小时	5
	临床狭窄骨盆	5
	药物引产	5
	急产（<3小时）	5
	初次剖宫产	5
	再次剖腹产	5
	选择性引产	1
	潜伏期延长	1
	子宫破伤风	1
	催产素过量	1
胎盘因素	中央性前置胎盘	10
	胎盘早剥	10
	边缘性前置胎盘	1
胎儿因素	病理表现（臀位、额位、面位）或横位
	多胎妊娠	10
	胎儿心动过缓>30分钟	10
	臀位分娩，通过骨盆末端取出胎儿
	脐带脱垂	10
	果实重量<2.5公斤	10
	胎儿酸中毒<7.25（I期）	10
	胎儿心动过速>30分钟	10
	胎粪污染的羊水（深色）	10
	羊水胎粪污染（轻度）	5
	使用产钳或真空吸引器进行手术分娩
	臀位分娩，自然分娩或辅助分娩
	全身麻醉	5
	退出产钳	1
	肩难产	1

¹ 10 分或以上表示高风险。

NYHA——纽约心脏协会；STI——性传播感染。

糖尿病。妊娠期糖尿病的发病率为3-5%，其对妊娠的影响会随着体重增加而增大。已患有胰岛素依赖型糖尿病的孕妇，罹患肾盂肾炎、酮症酸中毒、妊娠期高血压、宫内死亡、畸形、胎儿巨大症（体重>4.5公斤）的风险较高，如果存在血管病变，还可能导致胎儿生长迟缓。妊娠期间，胰岛素需求量通常会增加。

妊娠期糖尿病患者有高血压和胎儿巨大症的风险。妊娠期糖尿病筛查通常在妊娠 24-28 周进行，有风险因素的女性则在妊娠前三个月进行。风险因素包括既往妊娠期糖尿病史、既往妊娠中出现过新生儿巨大症、非胰岛素依赖型糖尿病家族史、不明原因的胎儿丢失以及体重指数 (BMI) 大于 30 千克/平方米^。可使用 50 克糖进行葡萄糖耐量测试。如果结果为 140-200 毫克/分升，则在 2 小时后测量血糖；如果血糖水平大于 200 毫克/分升或结果异常，则需要进行饮食治疗，必要时还需要注射胰岛素。

怀孕期间良好的血糖控制可最大限度地降低发生糖尿病不良后果的风险（妊娠期糖尿病治疗）。

性传播感染。宫内感染梅毒可导致胎儿宫内死亡、先天畸形和残疾。艾滋病毒在宫内或围产期由母亲传播给胎儿的风险在6个月内高达30%-50%。妊娠期感染细菌性阴道病、淋病和泌尿生殖道衣原体会增加早产和胎膜早破的风险。常规产前诊断包括在首次产前检查时进行筛查检测，以发现这些疾病的潜在形式。

如果在分娩过程中存在感染风险，则应在孕期重复进行梅毒检测。所有患有梅毒的孕妇均需接受抗菌药物治疗。

治疗细菌性阴道病、淋病和衣原体感染可预防分娩过程中胎膜早破，并降低胎儿宫内感染的风险。使用齐多夫定或奈韦拉平治疗HIV感染可将传播风险降低三分之二；联合使用两到三种抗病毒药物可显著降低传播风险（<2%）。

尽管这些药物对胎儿和妇女有潜在的毒性作用，但仍建议使用。

肾盂肾炎。肾盂肾炎会增加胎膜早破、早产和胎儿呼吸窘迫综合征的风险。患有肾盂肾炎的孕妇需要住院进行诊断和治疗。首先，需要进行尿液细菌学检查和培养，以确定抗生素的敏感性。

使用静脉注射抗生素（例如，第三代头孢菌素，联合或不联合氨基糖苷类抗生素）、退烧药和补液纠正。肾盂肾炎是妊娠期住院最常见的非产科原因。

退烧后，根据病原体情况，给予口服特异性抗生素，疗程为24-48小时，并进行7-10天的全疗程。在剩余的孕期，应给予预防性抗生素（例如呋喃妥因、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑），并定期进行尿液细菌学检查。

急性外科疾病。大型外科手术，尤其是腹腔内手术，会增加早产和胎儿宫内死亡的风险。妊娠期间的生理变化会使需要紧急手术干预的急性外科疾病（例如阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻）的诊断变得复杂，从而降低治疗效果。术后需使用抗生素和宫缩抑制剂，持续12-24小时。如果妊娠期间需要进行手术治疗，最好在妊娠中期进行。

生殖系统病理。子宫和宫颈畸形（例如子宫中隔、双角子宫）会导致胎儿发育障碍、分娩异常，并增加剖宫产的频率。子宫肌瘤可能导致胎盘病变，在妊娠期间可能会增大或淋巴结退化；淋巴结退化会导致剧烈疼痛和腹膜症状。宫颈机能不全常常导致早产。已接受子宫肌瘤切除术的女性，在阴道分娩过程中可能会发生自发性子宫破裂。需要手术矫正但无法在妊娠期间进行的子宫畸形会使妊娠和分娩过程的预后恶化。

孕妇年龄。占妊娠率13%的青少年忽视了产前护理。这导致先兆子痫、早产和贫血的发病率上升，而这些疾病往往会导致胎儿宫内发育迟缓。

35岁以上的女性，先兆子痫的发病率较高，尤其是在合并妊娠期糖尿病的情况下，分娩时子宫收缩异常、胎盘早剥、死产和前置胎盘的发病率也会增加。这些女性先前存在的疾病（例如慢性高血压、糖尿病）的发病率也最高。由于胎儿染色体异常的风险会随着母亲年龄的增长而增加，因此进行基因检测至关重要。

孕妇体重。孕前BMI低于19.8（kg/m²）的孕妇被认为体重过轻，这会导致她们生下低体重婴儿（<2.5公斤）。这些孕妇在孕期需要增重约12.5-18公斤。

孕前BMI大于29.0（kg/m²）的孕妇被视为超重患者，会导致高血压、糖尿病、过期妊娠、胎儿巨大症，并增加剖宫产的风险。建议此类孕妇孕期体重增长控制在7公斤以内。

致畸因素的影响。致畸因素（导致胎儿畸形的因素）包括感染、药物和物理因素。畸形最常发生在受孕后第2至8周（末次月经后第4至10周），此时器官已发育成熟。其他不利因素也可能造成畸形。曾接触过致畸因素的孕妇以及高危因素的孕妇应仔细进行超声检查，以发现畸形。

致畸感染包括：单纯疱疹病毒、病毒性肝炎、风疹、水痘、梅毒、弓形虫病、巨细胞病毒和柯萨奇病毒。致畸物质包括酒精、烟草、某些抗惊厥药、抗生素和抗高血压药物。

吸烟是孕妇最常见的成瘾行为。中度和重度吸烟的女性比例正在上升。只有20%的吸烟女性在怀孕期间戒烟。香烟中的一氧化碳和尼古丁会导致缺氧和血管收缩，增加自然流产（流产或妊娠20周前分娩）、宫内生长迟缓（新生儿出生体重比不吸烟母亲的新生儿平均低170克）、胎盘早剥、前置胎盘、胎膜早破、早产、绒毛膜羊膜炎和死产的风险。吸烟母亲的新生儿更容易出现无脑畸形、先天性心脏缺陷、唇腭裂、身体和智力发育迟缓以及行为障碍。也有婴儿在睡眠中猝死的报道。限制或戒烟可降低致畸风险。

酒精是最常见的致畸剂。孕期饮酒会增加自然流产的风险。风险取决于饮酒量；任何量都是危险的。经常饮酒会导致婴儿出生体重减少约1-1.3公斤。即使每天饮酒量高达45毫升（相当于约3杯酒），也可能导致胎儿酒精综合征。每1000例活产婴儿中，有2.2例患有这种综合征，包括宫内生长迟缓、面部和心血管缺陷以及神经系统功能障碍。胎儿酒精综合征是导致智力障碍的主要原因，并可能导致新生儿死亡。

可卡因的使用也存在间接风险（例如，妊娠期孕妇中风或死亡）。可卡因的使用还可能导致血管收缩和胎儿缺氧。可卡因的使用会增加自然流产、宫内生长受限、胎盘早剥、早产、死产和先天畸形（例如，中枢神经系统畸形、泌尿道畸形、骨骼畸形和单纯性闭锁）的风险。

尽管大麻的主要代谢物会穿过胎盘，但偶尔使用大麻不会增加出生缺陷、宫内生长受限或产后神经发育障碍的风险。

既往死产史。死产（妊娠20周以上宫内胎儿死亡）可能由母体、胎盘或胚胎因素引起。死产史会增加后续妊娠宫内胎儿死亡的风险。建议监测胎儿发育情况并评估胎儿活力（使用无应激试验和胎儿生物物理指标）。治疗母体疾病（例如慢性高血压、糖尿病、感染）可降低本次妊娠的死产风险。

既往早产史。早产史会增加后续妊娠早产的风险；如果先前早产的婴儿出生体重不足1.5公斤，则下次妊娠早产的风险为50%。早产的原因包括多胎妊娠、先兆子痫或子痫、胎盘异常、胎膜早破（由子宫上行感染引起）、肾盂肾炎、某些性传播疾病以及自发性宫缩。有早产史的女性需要进行超声检查，测量宫颈长度，并在孕16-18周时监测妊娠期高血压。如果先兆早产症状进展，则需要监测子宫收缩力，检测细菌性阴道病；胎儿纤连蛋白测定可以识别出需要医生密切观察的女性。

曾生育过患有遗传性或先天性疾病的新生儿。对于大多数夫妇而言，如果在既往妊娠中生育过患有染色体异常（无论已确诊或未确诊）的胎儿或新生儿，则生育出染色体异常胎儿的风险会增加。大多数遗传性疾病的复发风险尚不清楚。

大多数先天性畸形是由多种因素造成的；后续胎儿患遗传性疾病的风险为 1% 或更低。如果夫妇在之前的妊娠中曾生育过患有遗传或染色体异常的新生儿，则可能受益于基因筛查。如果夫妇生育过患有先天性畸形的新生儿，则可能受益于高分辨率超声检查和产前护理专家的评估。

羊水过多和羊水过少。羊水过多（羊水过多）可导致母亲严重呼吸困难和早产。危险因素包括未控制的孕妇糖尿病、多胎妊娠、同种免疫和胎儿畸形（例如食管闭锁、无脑畸形、脊柱裂）。羊水过少（羊水不足）常伴有胎儿泌尿道先天性畸形和严重的宫内生长迟缓。

患有波特综合征的患者，如果胎儿存在肺发育不全或浅表压迫性疾病，则妊娠可能会中断（通常在妊娠中期）或导致宫内胎儿死亡。

如果子宫大小与妊娠日期不符或在诊断性超声检查中偶然发现，则可能怀疑有羊水过多或羊水过少。

多胎妊娠。多胎妊娠会增加宫内生长迟缓、早产、胎盘早剥、先天畸形、围产期发病率和死亡率、宫缩乏力以及产后出血的风险。多胎妊娠可通过孕18-20周的常规超声检查检测出来。

既往产伤。新生儿出生时遭受的创伤（例如，脑瘫、发育迟缓、产钳或胎头吸引器助产造成的创伤、伴有Erbe-Duchenne麻痹的肩难产）不会增加后续妊娠的风险。然而，应评估这些因素，并在后续分娩中避免。