孕期糖尿病

妊娠期糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，其原因是胰岛素分泌缺陷、胰岛素作用缺陷或两者兼而有之。糖尿病引起的慢性高血糖会导致各种器官的损害和衰竭，尤其是眼、肾脏、神经系统和心血管系统。

妊娠期糖尿病可分为 A1GDM 和 A2GDM。无需药物控制且通过饮食疗法有效的妊娠期糖尿病称为饮食控制型妊娠期糖尿病，简称 A1GDM。另一方面，通过药物控制血糖并达到充分控制的妊娠期糖尿病称为 A2GDM。[ 1 ]、[ 2 ]、[ 3 ]、[ 4 ]、[ 5 ]

流行病學

糖尿病 (DM) 是一种由胰岛素分泌受损、胰岛素作用受损或两者兼而有之引起的代谢紊乱。它是一种主要的非传染性疾病，在全球范围内呈逐年上升趋势，每年导致 3.71 亿人发病，死亡人数达 480 万。近年来，人们观察到糖尿病发病年龄的变化模式，年轻人群受其影响尤为严重。据估计，目前全球育龄妇女约有 2800 万患有糖尿病。这些妇女大多患有 2 型糖尿病，而 80% 的糖尿病负担发生在低收入和中等收入国家。[ 6 ]

根据各种数据，所有妊娠中有 1% 至 14%（取决于研究人群和所使用的诊断方法）会并发妊娠期糖尿病。

育龄妇女中 1 型和 2 型糖尿病的患病率为 2%，在所有怀孕中，1% 的妇女最初患有糖尿病，4.5% 的病例会发展为妊娠期糖尿病，其中 5% 的病例糖尿病以妊娠期糖尿病的形式表现出来。

妊娠期糖尿病可以是妊娠前糖尿病（1 型或 2 型），也可以是妊娠期糖尿病 (GDM)。对于妊娠前糖尿病，遗传易感性、1 型糖尿病家族史和自身免疫性疾病等风险因素在 1 型糖尿病的发生发展中起着关键作用。[ 7 ] 肥胖、不健康饮食、缺乏运动、2 型糖尿病家族史、母亲年龄和种族等因素对 2 型糖尿病和 GDM 的发生发展也起着重要作用。[ 8 ] 其他生活方式的改变，例如酗酒和吸烟，也与 2 型糖尿病的病因有关。

胎儿患病率升高的原因包括巨大儿、低血糖、先天性缺陷、呼吸衰竭综合征、高胆红素血症、低钙血症、红细胞增多症、低镁血症。以下是P. White分类法，该分类法根据孕妇糖尿病的持续时间和并发症，表征了可存活婴儿出生的概率（p，%）。

• A类.糖耐量受损且无并发症-p=100;
• B类。糖尿病持续时间少于10年，发病年龄超过20岁，无血管并发症 - p=67;
• C 类。持续时间为 10 至 19 年，发生在 10-19 年之间，无血管并发症 - p=48；
• D类。持续时间超过20年，发生在10年之前；视网膜病变或腿部血管钙化 - p=32；
• E类.盆腔血管钙化-p=13;
• F 级.肾病 - p=3。

原因 孕期糖尿病

妊娠期糖尿病，又称孕激素性糖尿病 (GDM)，是一种在妊娠期间发生，并在分娩后缓解的葡萄糖不耐受症 (GT)。此类糖尿病的诊断标准是毛细血管血糖水平超过以下三个值中的任意两个，单位为 mmol/l：空腹血糖 - 4.8，服药后 1 小时血糖 - 9.6，以及口服 75 克葡萄糖后 2 小时血糖 - 8。

妊娠期糖耐量受损反映了抗胰岛胎盘激素和胰岛素抵抗的生理效应，约2%的孕妇会出现这种情况。早期发现糖耐量受损至关重要，原因有二：首先，40%有妊娠期糖尿病病史的女性会在6-8年内发展为临床糖尿病，因此需要随访；其次，糖耐量受损与糖尿病一样，会增加围产儿死亡和胎儿病的风险。

妊娠期糖尿病的病因似乎与

1. 胰腺β细胞功能障碍或β细胞对血糖水平的反应延迟，以及
2. 由于胎盘激素的释放而导致的严重胰岛素抵抗。

人胎盘催乳素是与妊娠期糖尿病（GDM）胰岛素抵抗增加相关的主要激素。与该疾病发展相关的其他激素包括生长激素、催乳素、促皮质素释放激素和孕酮；这些激素有助于刺激妊娠期胰岛素抵抗和高血糖。

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風險因素

孕妇首次就诊时，有必要评估其罹患妊娠期糖尿病的风险，因为进一步的诊断策略取决于此。妊娠期糖尿病的低风险人群包括：年龄 25 岁以下、孕前体重正常、一级亲属无糖尿病史、无碳水化合物代谢紊乱（包括糖尿）病史、产科史无并发症的女性。要将女性归类为妊娠期糖尿病的低风险人群，必须具备所有列出的体征。对于这类女性，无需进行负荷试验，而仅限于常规监测空腹血糖。

根据国内外专家的一致意见，妊娠期糖尿病的高危人群包括严重肥胖（BMI≥30 kg/m² ^）、一级亲属患有糖尿病、既往病史中有妊娠期糖尿病征兆或妊娠期以外存在任何碳水化合物代谢紊乱的女性。只要符合上述任何一项体征，即可将女性归类为高危人群。这些女性在首次就诊时需要接受检查（建议空腹血糖测定，并用100克葡萄糖进行测试，方法如下）。

罹患妊娠期糖尿病的平均风险人群包括不属于低风险或高风险人群的女性：例如，怀孕前体重略有超重，有复杂的产科病史（胎儿巨大，羊水过多，自然流产，妊娠中毒症，胎儿畸形，死产）等。对这一群体的检测是在发生妊娠期糖尿病的关键时期进行的——怀孕24-28周（检查从筛查测试开始）。

已报道了导致妊娠期糖尿病的其他一些临床危险因素。这些临床因素包括：[ 12 ]

• 超重（体重指数超过25）
• 体力活动减少
• 患有糖尿病的直系亲属
• 有妊娠期糖尿病史或新生儿巨大症、相关代谢性疾病如高血压。
• 低高密度脂蛋白
• 甘油三酯超过250
• 多囊卵巢综合征
• 血红蛋白 A1C 大于 5.7。
• 口服葡萄糖耐量试验异常
• 任何显著的胰岛素抵抗标志物（黑棘皮症）
• 心血管疾病史

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發病

人胎盘催乳素是妊娠期间胎盘分泌的一种激素。其成分与生长激素相似，会在妊娠期间引起重要的代谢变化，以维持胎儿的营养状态。该激素能够诱导胰岛素受体的变化和修饰。以下分子变异似乎与外周组织葡萄糖摄取减少有关：

1. 胰岛素受体β亚基的分子改变，
2. 酪氨酸激酶磷酸化降低，
3. 胰岛素受体底物-1和磷脂酰肌醇3-激酶的重塑。

母体高血糖水平会穿过胎盘，导致胎儿高血糖。高血糖会刺激胎儿胰腺。胰岛素的合成代谢特性会刺激胎儿组织以更快的速度生长。

有报道称，较高的体重指数和肥胖可能导致低度炎症。慢性炎症会诱导黄尿酸的合成，而黄尿酸与糖尿病前期和妊娠期糖尿病的发展有关。[ 15 ]

症狀 孕期糖尿病

孕前糖尿病

患有 1 型和 2 型糖尿病的孕妇的症状取决于疾病的代偿程度和持续时间，主要取决于糖尿病慢性血管并发症（动脉高血压、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病多发性神经病变等）的存在和阶段。

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妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病的症状取决于高血糖的程度。它可能表现为空腹轻微高血糖、餐后高血糖，或出现典型的糖尿病临床表现，血糖水平升高。大多数情况下，临床表现缺失或不具特异性。通常情况下，患者会出现不同程度的肥胖，通常伴有孕期体重快速增加。高血糖时，会出现多尿、口渴、食欲增加等症状。诊断最困难的是伴有中度高血糖的妊娠期糖尿病，因为通常无法检测到尿糖和空腹高血糖。

在我国，妊娠期糖尿病的诊断尚无统一的标准。根据现代指南，妊娠期糖尿病的诊断应以明确其危险因素为基础，并对中高危人群进行血糖负荷测试。

形式

在孕妇碳水化合物代谢紊乱中，需要区分：

1. 女性在怀孕前就存在的糖尿病（孕前糖尿病）——1 型糖尿病、2 型糖尿病、其他类型的糖尿病。
2. 妊娠期糖尿病或孕妇糖尿病是指在怀孕期间发病并首次发现的任何程度的碳水化合物代谢紊乱（从单纯的空腹高血糖到临床明显的糖尿病）。

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妊娠前糖尿病的分类

按疾病的代偿程度分：

• 赔偿;
• 失代偿。

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妊娠期糖尿病的分类

妊娠期糖尿病根据所采用的治疗方法而有所不同：

• 通过饮食疗法来补偿；
• 通过胰岛素治疗来补偿。

按疾病的代偿程度分：

• 赔偿;
• 失代偿。

• E10 胰岛素依赖型糖尿病（现代分类 - 1 型糖尿病）
• E11 非胰岛素依赖型糖尿病（现代分类为 2 型糖尿病）
  • E10(E11).0 - 带昏迷
  • E10(E11).1 - 伴有酮症酸中毒
  • E10(E11).2 - 伴有肾脏损害
  • E10(E11).3 - 眼损伤
  • E10(E11).4 - 伴有神经系统并发症
  • E10(E11).5 - 患有外周循环障碍
  • E10(E11).6 - 伴有其他特定并发症
  • E10(E11).7 - 有多种并发症
  • E10(E11).8 - 并发症不明
  • E10(E11).9 - 无并发症
• 024.4 妊娠期糖尿病。

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並發症和後果

患有糖尿病的孕妇及其胎儿发生妊娠并发症的风险较高，例如先兆子痫、感染、难产、产后出血、早产、死产、巨大儿、流产、宫内生长受限、先天性畸形、出生损伤，甚至在最坏的情况下导致死亡。此外，孕妇还面临长期糖尿病并发症的风险，包括视网膜病变、肾病和神经病变。

产后42天后，妊娠期糖尿病的影响仍会显现。据估计，30%-50%有妊娠期糖尿病病史的女性在后续妊娠中会再次患上糖尿病，其中50%会在5-10年内患上2型糖尿病。此外，由于宫内代谢失衡，妊娠期糖尿病所生的儿童在儿童期患肥胖症、青少年期患代谢紊乱以及成年期患2型糖尿病的风险较高。

診斷 孕期糖尿病

国内外专家提出了以下几种诊断妊娠期糖尿病的方法。对于妊娠期糖尿病高风险的女性，单步法最具成本效益。该方法涉及使用100克葡萄糖进行诊断测试。对于平均风险人群，建议采用两步法。该方法首先使用50克葡萄糖进行筛查测试，如果结果异常，则进行100克测试。

筛查测试的具体操作如下：孕妇饮用一杯溶于水中的50克葡萄糖（可随时饮用，请勿空腹饮用），一小时后检测静脉血浆中的葡萄糖含量。如果一小时后血浆葡萄糖低于7.2毫摩尔/升，则检测结果为阴性，并停止检查。（一些指南建议将血糖水平7.8毫摩尔/升作为筛查测试阳性的标准，但这些指南指出，7.2毫摩尔/升的血糖水平是妊娠期糖尿病风险增加的更敏感指标。）如果血浆葡萄糖水平等于或高于7.2毫摩尔/升，则需要使用100克葡萄糖进行检测。

100 克葡萄糖测试需要更严格的方案。测试在早晨空腹时进行，经过一夜禁食 8-14 小时，在正常饮食（每天至少 150 克碳水化合物）和测试前至少 3 天无限制体力活动的背景下。测试期间您必须坐着；禁止吸烟。测试确定空腹、运动后 1 小时、2 小时和 3 小时的静脉血浆血糖。如果 2 个或更多血糖值等于或超过以下数字，则诊断为妊娠糖尿病：空腹 - 5.3 mmol/l，1 小时后 - 10 mmol/l，2 小时后 - 8.6 mmol/l，3 小时后 - 7.8 mmol/l。另一种方法是使用 75 克葡萄糖进行 2 小时测试（方案类似）。在这种情况下要确诊妊娠期糖尿病，需要两次或两次以上测定的静脉血浆葡萄糖水平等于或超过以下值：空腹 - 5.3 mmol / l，1 小时后 - 10 mmol / l，2 小时后 - 8.6 mmol / l。然而，据美国糖尿病协会的专家介绍，这种方法并不像 100 克样本那样有效。在使用 100 克葡萄糖进行测试时，在分析中使用第四次（三小时）血糖测定结果可以更可靠地测试孕妇的碳水化合物代谢状态。应该指出的是，在某些情况下，对有妊娠期糖尿病风险的女性进行常规空腹血糖监测不能完全排除妊娠期糖尿病，因为孕妇的正常空腹血糖水平略低于非孕妇。因此，空腹血糖正常并不排除餐后血糖升高的可能性，餐后血糖升高是妊娠期糖尿病的一种表现，只能通过压力测试检测出来。如果在孕妇静脉血浆中检测到高血糖值：空腹血糖超过7 mmol/l，随机血液样本血糖超过11.1 mmol/l，且第二天确认了这些数值，则无需进行诊断性检查，即可确诊妊娠期糖尿病。

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治療 孕期糖尿病

糖尿病孕妇面临以下产科和围产期并发症的风险：自然流产、妊娠中毒症、羊水过多、早产、缺氧和宫内胎儿死亡、巨大胎儿、宫内生长迟缓和胎儿发育异常、产伤对母亲和胎儿的影响、产中和产后死亡率高。因此，无论是在门诊还是住院阶段，都应从合理预防和监测上述并发症的角度来组织糖尿病孕妇的管理。合理管理糖尿病孕妇和妊娠期糖尿病的主要原则包括：

严格控制血糖，维持碳水化合物代谢稳定补偿

妊娠期糖尿病管理包括内分泌科医生定期评估糖尿病代偿情况（记日记、测定糖化血红蛋白、调整饮食疗法和胰岛素疗法）以及孕妇自我监测血糖水平。自我监测血糖是在空腹、餐前、餐后 1 和 2 小时以及睡前进行的。如果餐后发现高血糖，则立即注射短效胰岛素进行纠正。由于尿糖自我监测信息量低，目前不建议进行。孕妇还要自我监测酮尿（晨尿以及血糖超过 11-12 mmol/l 时），记糖尿病日记，记录血糖水平、胰岛素剂量、面包单位数、低血糖发作、丙酮尿、体重、血压等。

监测糖尿病并发症

每孕期至少进行一次眼科医生会诊，以确定是否需要进行视网膜激光光凝术。尤其要注意肾脏的动态监测。实验室检查的频率根据个人情况而定。以下方案可作为参考方案：每日蛋白尿检查——每孕期一次，血肌酐检查——每月至少一次，雷伯格试验——每孕期至少一次，尿常规分析——每两周一次。监测血压，如有必要，开具（或调整）降压药。

• 预防和治疗产科并发症（胎盘功能不全、流产、妊娠中毒症等）包括按照普遍接受的产科方案使用孕酮制剂、抗血小板剂或抗凝剂、膜稳定剂、抗氧化剂。
• 监测胎儿状况

其目的是及时诊断和治疗胎儿畸形、缺氧、巨大儿、宫内生长迟缓等并发症。在怀孕7-10周时，对胎儿进行超声扫描（确定活力、计算头臀长并明确孕周）。在怀孕16-18周时，进行血清甲胎蛋白（诊断神经管畸形）、β-CG和雌三醇分析。在怀孕16-20周时，对胎儿进行重复超声扫描（诊断重大胎儿畸形）。在怀孕22-24周时，对胎儿进行超声心动图检查以诊断胎儿心血管畸形。从第28周开始，每2周进行一次胎儿超声生物测量（以评估胎儿生长情况及其大小与孕周的契合程度）、多普勒超声检查以及胎盘复合体评估。从第32周开始，每周进行一次胎心宫缩图检查（如有需要，可根据产科情况增加检查频率）。在妊娠后期，孕妇需要每日记录胎儿的运动活动，并将数据记录在糖尿病日记中。

妊娠期糖尿病治疗目标

1. 整个怀孕期间碳水化合物代谢的稳定补偿。
2. 预防和治疗现有的糖尿病和产科并发症。

孕前糖尿病

• 目标血糖值（毛细血管血）：空腹 - 4.0–5.5 mmol/l，餐后 2 小时 < 6.7 mmol/l。
• 目标 HbA1c 值（每孕期至少一次） - 在非孕妇的参考值以内或以下。
• 无酮尿。

妊娠期糖尿病

• 目标血糖值（毛细血管血）：空腹 - < 5.0 mmol/l，餐后 2 小时 < 6.7 mmol/l。
• 目标 HbA1c 值（每孕期至少一次） - 在非孕妇的参考值以内或以下。
• 无酮尿。

住院指征

孕前糖尿病

患有1型和2型糖尿病的孕妇通常建议进行三次计划住院治疗。第一次住院治疗在妊娠早期进行，进行全面的临床和实验室检查，决定是否延长妊娠，进行糖尿病学校培训（适用于未准备妊娠的糖尿病女性），确定孕周，进行糖尿病代偿。第二次住院治疗在妊娠21-24周进行，这是糖尿病失代偿的关键时期，旨在代偿碳水化合物代谢，预防糖尿病和产科并发症的进展。第三次住院治疗在妊娠32周进行，旨在进一步监测和治疗产科和糖尿病并发症，密切观察胎儿情况，确定分娩时间和方式。

妊娠期糖尿病

首次发现妊娠糖尿病时需要住院检查并选择治疗方法，然后当糖尿病病程恶化和出现产科指征时也需要住院治疗。

妊娠期糖尿病的治疗方法

孕前糖尿病

对于糖尿病女性，妊娠后最重要的措施是调整降血糖治疗方案。妊娠期降血糖治疗的“金标准”是强化基因工程人胰岛素治疗。如果女性计划怀孕，那么在怀孕时，她应该已经接受这种胰岛素治疗。如果2型糖尿病女性正在服用口服降血糖药物（磺酰脲类药物、阿卡波糖、二甲双胍、格列酮类药物、格列奈类药物）而怀孕，并且没有计划怀孕，则应停用这些药物并进行胰岛素治疗。对于正在接受饮食治疗的2型糖尿病女性，怀孕后通常也需要进行胰岛素治疗。如果女性正在接受传统的胰岛素治疗（针对1型和2型糖尿病），则应转为强化胰岛素治疗，方案为5次注射（短效胰岛素，每日3次，主餐前注射；中效胰岛素，分别在早餐前和睡前注射）。目前关于怀孕期间使用人胰岛素类似物的数据有限（胰岛素赖脯、胰岛素门冬、胰岛素甘精等）。

在妊娠期胰岛素需求不断变化的情况下，为了及时调整胰岛素剂量，有必要在妊娠早期每两周咨询内分泌科医生，并分析糖尿病日记，并从妊娠第28周开始每周咨询一次。在这种情况下，有必要考虑胰岛素敏感性的变化规律以及妊娠不同阶段和产后胰岛素治疗的特点。

妊娠早期，组织对胰岛素的敏感性增强，导致孕妇对胰岛素的需求减少。低血糖的风险显著增加，应及时减少胰岛素剂量。然而，高血糖也不容忽视，因为在此期间胎儿尚不能自身合成胰岛素，而母体的葡萄糖很容易透过胎盘进入胎儿的器官和组织。过度减少胰岛素剂量会迅速导致酮症酸中毒，这尤其危险，因为酮体很容易突破胎盘屏障，具有很强的致畸作用。因此，在妊娠早期维持正常血糖并预防酮症酸中毒对于预防胎儿发育异常至关重要。

从妊娠13周开始，在具有抗胰岛素作用的胎盘激素的影响下，胰岛素需求增加，因此达到正常血糖所需的胰岛素剂量逐渐增加。在此期间，胎儿已经能够合成自身的胰岛素。由于糖尿病代偿不足，母亲的高血糖会导致胎儿血液中出现高血糖和高胰岛素血症。胎儿高胰岛素血症是导致巨大儿（糖尿病胎儿病）、胎儿肺发育不良、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖等并发症的原因。

从妊娠第32周开始直至分娩，低血糖的风险再次增加。在此期间，胰岛素剂量可减少20-30%。妊娠期糖尿病病程的改善与胎儿生长发育过程中葡萄糖消耗的增加以及胎盘的“老化”有关。

分娩过程中，血糖水平可能会出现大幅波动。可能会出现高血糖症和酮症酸中毒（在疼痛和恐惧的影响下释放抗岛叶激素的背景下），以及与分娩过程中剧烈体力消耗相关的严重低血糖。

产后，胰岛素需求量急剧下降，部分女性每日仅需0-5单位。产后第1-3天血糖水平最低，此时应尽量减少胰岛素用量。产后第7-10天，胰岛素需求量逐渐恢复至孕前水平。

妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病治疗的第一阶段是饮食疗法结合适量运动。饮食疗法的主要原则是排除易消化的碳水化合物（糖、蜂蜜、果酱、甜食、果汁等），并在一天中均衡地摄入复合碳水化合物（3顿主餐和3顿中餐），这有助于控制餐后血糖并预防饥饿性酮症。碳水化合物的主要来源是谷物、面食、无酵饼、玉米、豆类、土豆等。饮食应富含蛋白质（1.5克/公斤体重）、膳食纤维、维生素和矿物质。脂肪摄入量应适度限制（以防止体重过度增加）。严格限制饮食中的卡路里含量和孕期完全禁食是禁忌的！

如果在控制饮食 1-2 周后血糖仍未达到目标值，则需要进行胰岛素治疗。通常，在主餐前注射小剂量短效胰岛素即可使碳水化合物代谢恢复正常。但是，随着妊娠进展，对胰岛素的需求可能会发生变化。需要特别注意的是，如果控制饮食无效，绝对不能给孕妇开口服降糖药！胎儿超声生物测量显示巨大儿的征兆可能表明需要对患有妊娠糖尿病的孕妇进行胰岛素治疗。正在接受胰岛素治疗的妊娠糖尿病孕妇需要记日记，记录以下内容：自我血糖监测结果（每天 6-8 次）、每餐碳水化合物摄入量（以面包单位 (BU) 为单位）、胰岛素剂量、体重（每周）、记录（低血糖发作、丙酮尿症、血压等）。为了评估任何类型的妊娠糖尿病治疗（饮食疗法、胰岛素疗法）的有效性，每孕期至少检测一次糖化血红蛋白水平。

治疗的并发症和副作用

对于正在接受胰岛素治疗且代偿良好的妊娠期糖尿病和妊娠期糖尿病患者，轻度低血糖的发生是不可避免的，但这对母亲和胎儿无害。孕妇应能够自主停止轻度低血糖，以防止发生严重的（伴有意识障碍的）低血糖反应。

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交付时间和方式

孕前糖尿病

分娩的期限和方式根据个人情况而定。最佳期限是 37-38 周，首选的方式是通过自然产道进行程序化分娩。糖尿病妇女的分娩过程可能很复杂，因为在大多数情况下存在胎盘功能不全、妊娠中毒症，并且经常出现胎儿巨大症和羊水过多。必须确保仅在有产科指征时才进行剖宫产，但实际上糖尿病妇女剖宫产手术分娩的频率通常达到 50％ 或更高。糖尿病剖宫产的其他指征可能是慢性糖尿病并发症的进展和急性糖尿病并发症的发展。如果胎儿状况急剧恶化、妊娠中毒症进展、视网膜病变（眼底出现多处新鲜出血）和肾病（出现肾衰竭迹象），则应尽早分娩。剖腹产前夜，患有糖尿病的孕妇需常规注射中效胰岛素。手术当天，停止皮下注射胰岛素，并在血糖控制的前提下，每1-2小时使用快速输注法静脉输注葡萄糖钾混合胰岛素。分娩或剖腹产期间的目标血糖水平（毛细血管血）为4-7毫摩尔/升。抗生素治疗用于降低产后感染并发症的风险。

妊娠期糖尿病

妊娠糖尿病本身并非剖宫产或妊娠38周前早产的指征。最佳分娩时间为妊娠38周（除非产科情况另有要求）。妊娠超过38周则不宜延长，因为这会增加巨大儿的风险。分娩方式应根据产科指征决定。

进一步管理

孕前糖尿病

如果在哺乳期间患有2型糖尿病，建议继续进行胰岛素治疗，因为哺乳期间使用口服降糖药可能导致婴儿低血糖。停止哺乳后，患有1型和2型糖尿病的女性需要咨询内分泌科医生，以调整降糖和对症治疗方案（例如开具现代人胰岛素类似物、口服降糖药（用于2型糖尿病）、他汀类药物等），并继续监测和治疗糖尿病并发症。出院前（分娩后），建议讨论可能的避孕方法。

妊娠期糖尿病

产后，98% 的妊娠期糖尿病患者碳水化合物代谢恢复正常。如果情况并非如此，则应考虑妊娠期首次出现的 1 型糖尿病（如果仍然需要胰岛素治疗）或 2 型糖尿病（如果无需胰岛素治疗）。所有妊娠期糖尿病患者都面临较高的 2 型糖尿病风险，因此产后 1.5-3 个月，应咨询内分泌科医生，以准确评估碳水化合物代谢状态（进行 75 克葡萄糖口服葡萄糖耐量试验）并确定动态观察的频率。

預防

妊娠前糖尿病的预防取决于其发病形式（1 型糖尿病、2 型糖尿病、其他类型糖尿病），是现代医学最紧迫且尚未完全解决的问题之一。

预防妊娠前糖尿病并发症（对母亲和胎儿）的基础是广泛推广糖尿病女性的孕前准备。现已证明，妊娠计划是改善1型和2型糖尿病女性妊娠预后最有希望的方向。孕前准备的主要原则包括：

• 告知妇女在代谢控制不佳的情况下意外怀孕的风险（胎儿畸形和流产的风险高、妊娠并发症、糖尿病慢性血管并发症进展直至视力丧失以及需要血液透析）；
• 在怀孕前至少2-3个月以及整个怀孕期间实现糖尿病的严格代偿（达到糖化血红蛋白水平低于7％，并且不增加低血糖的频率）；
• 妊娠前筛查和治疗慢性糖尿病并发症；
• 妊娠前伴随的妇科及生殖器外疾病的识别和治疗。

孕前准备基本原则的实施是通过以下方法进行的：

• 改变生活方式：建议健康饮食、戒烟、补充叶酸（4-5毫克/天）、食用碘盐；
• 由经验丰富的多学科专家团队（内分泌科医生、妇产科医生、治疗师、眼科医生、神经科医生、遗传学家等）进行全面检查和治疗；
• 将女性纳入糖尿病管理（糖尿病学校培训）；
• 在糖尿病补偿和伴随病理治疗的整个期间进行避孕；
• 调整降糖药及其他药物治疗：2型糖尿病应停用口服降糖药，改用胰岛素治疗；停用ACE抑制剂、他汀类药物等。

各类专科医生在进行体检时，最重要的几点如下。检查心血管系统时，需要明确是否存在高血压、冠心病、糖尿病大血管病变以及其他心血管疾病及其严重程度。详细的肾脏检查可以明确是否存在糖尿病肾病、无症状性菌尿、慢性肾盂肾炎等疾病及其分期。需要神经科医生会诊以诊断感觉运动神经病变、各种形式的自主性糖尿病神经病变（心血管、胃肠道、泌尿生殖系统）、糖尿病足综合征。还需要评估内分泌系统其他器官的状况：首先是甲状腺。必须由经验丰富的眼科医生在散大瞳孔的情况下检查眼底，以确定糖尿病视网膜病变的分期以及视网膜激光光凝的指征。如果发现此类症状，应在怀孕前进行视网膜激光光凝术。需要由妇产科医生进行全面检查，以评估生殖功能状况以及是否存在特异性和非特异性生殖器感染。如果发现感染灶（泌尿生殖道感染、牙源性感染、耳鼻喉感染），则必须在怀孕前进行消毒，因为体内慢性炎症过程会使糖尿病的代偿变得复杂。

收到检查结果后，通过咨询的方式确定怀孕的相对和绝对禁忌症。

糖尿病患者怀孕的绝对禁忌症是：

• 严重的糖尿病肾病，伴有蛋白尿和早期慢性肾衰竭的症状；
• 进行性、难治性增生性视网膜病变；
• 严重缺血性心脏病；
• 严重的自主神经病变（直立性低血压、胃轻瘫、肠病、失去识别低血糖的能力）。

应考虑糖尿病妊娠的相对禁忌症：

• 妊娠早期疾病失代偿（此期间发生糖尿病酮症酸中毒会增加胎儿发育异常的风险）；
• 糖尿病合并严重伴随疾病（例如慢性反复发作性肾盂肾炎、活动性结核病、血液病、心脏病等）。

妊娠期糖尿病的预防包括纠正可消除的妊娠期糖尿病风险因素（主要是肥胖）。妊娠期糖尿病并发症（对母亲和胎儿）的预防包括早期发现和积极治疗（扩大胰岛素治疗的适应症）。

人们早已知道，体力活动能够通过多种机制直接或间接地影响胰岛素敏感性，从而改善血糖稳态。例如，体力活动对葡萄糖处理有独立的影响，可以同时增加胰岛素介导和非胰岛素介导的葡萄糖处理。[ 36 ]，[ 37 ] 体力活动还可以通过增加去脂体重，对改善胰岛素敏感性产生长期影响。[ 38 ] 此外，已有报道称，在非孕妇女中，体力活动有助于预防或延缓 2 型糖尿病的发展。[ 39 ]，[ 40 ] 因此，体力活动可能有助于预防妊娠期糖尿病及其相关的不良健康后果。

預測

尽管糖尿病妇女妊娠伴随较高的产科及围产期并发症风险，但妊娠计划及合理的管理有助于显著减少糖尿病母亲及其后代的不良妊娠结局。