肠梗阻

肠梗阻是一种严重的疾病，是指肠道内容物完全无法通过肠道。肠梗阻的症状包括痉挛性疼痛、呕吐、腹胀和排气延迟。肠梗阻的诊断基于临床，需通过腹部器官X光检查确诊。肠梗阻的治疗包括强化输液治疗、鼻胃管引流，以及大多数完全梗阻病例的手术干预。

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原因 肠梗阻

本土化	原因
冒号	肿瘤（通常位于脾曲或乙状结肠）、憩室病（通常位于乙状结肠）、乙状结肠或盲肠扭转、粪便淤积、先天性巨结肠
十二指肠
成年人	十二指肠癌或胰头癌
新生儿	闭锁、扭转、带状、环状胰腺
空肠和回肠
成年人	疝气、粘连（常见）、肿瘤、异物、梅克尔憩室、克罗恩病（罕见）、蛔虫感染、肠扭转、肿瘤引起的肠套叠（罕见）
新生儿	胎粪性肠梗阻、肠扭转或旋转不良、闭锁、肠套叠

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發病

一般来说，机械性肠梗阻的主要原因是腹腔粘连、疝气和肿瘤。其他原因包括憩室炎、异物（包括胆结石）、肠扭转（肠管绕肠系膜旋转）、肠套叠（一段肠管套入另一段肠管）和粪便梗阻。肠道的某些部位会受到不同的影响。

根据发生机制，肠梗阻分为两种：动力性（痉挛性和麻痹性）和机械性（阻塞性 - 肠腔被肿瘤、粪便或胆结石阻塞，以及绞窄、肠扭转、结节导致的肠系膜血管和神经受压）。粘连性疾病和套叠可发生混合型肠梗阻，因为梗阻和绞窄同时发生。根据程度，肠梗阻可分为完全性梗阻和部分性梗阻。

单纯性机械性梗阻是指梗阻不伴有血管成分。进入肠道的液体和食物、消化液分泌物和气体积聚在梗阻部位上方。近端肠道扩张，远端肠道塌陷。黏膜分泌和吸收功能下降，肠壁水肿充血。肠道持续显著扩张，加重蠕动和分泌障碍，增加脱水和发生绞窄性梗阻的风险。

绞窄性肠梗阻是一种血流受阻的梗阻，发生于高达25%的小肠梗阻患者。它通常与疝气、肠扭转和肠套叠有关。绞窄性肠梗阻可能在6小时内发展为梗塞和坏疽。最初静脉血流受阻，随后动脉血流受阻，导致肠壁快速缺血。缺血的肠道会水肿并吸收血液，导致坏疽和穿孔。大肠梗阻（肠扭转除外）很少发生绞窄性肠梗阻。

肠道缺血区域（常见于小肠）或显著扩张时可能发生穿孔。如果盲肠扩张直径超过13厘米，则穿孔风险非常高。肿瘤或憩室也可能在阻塞部位发生穿孔。

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症狀 肠梗阻

症状是多态性的，取决于肠道病变的类型和高度（越高，图像越亮，阶段变化越快）和疾病的阶段。

主要症状是疼痛：收缩，相当剧烈，不断增加，最初在肠梗阻区域，但可能没有恒定的定位，然后遍及整个腹部，变得持续而迟钝，并且在终末期几乎消失。

肠胃气胀（腹胀）在梗阻型中更为明显，尽管它发生在所有类型中，它决定了检查时腹部的不对称性：大肠的动态形式 - 腹胀在整个腹部是均匀的，小肠 - 更经常地在腹部的某个区域（在高位 - 在上层，在肠扭转的情况下 - 在中部，在套叠的情况下 - 在右半部分）。疾病开始时粪便和气体的滞留可能不会显现出来，特别是在高位肠梗阻的情况下，因为粪便和气体离开肠道的远端部分，有时甚至是自己或在进行灌肠时。相反，呕吐是高位肠梗阻的更具特征性，它出现得更快，更剧烈。呕吐最初包括胃内容物与胆汁混合，然后出现内容物，最后，呕吐物带有粪便气味。持续呕吐且无法缓解的症状更具有阻塞性和粘连性呕吐的特征。

蠕动取决于其类型和阶段。阻塞型和混合型肠梗阻初期会观察到肠蠕动亢进，有时远处可闻及，肉眼可见，并伴有疼痛加剧。小肠梗阻发生较早，并伴有疼痛，且频繁、短暂；大肠梗阻发生较晚，有时在第二天出现，发作频率较低，持续时间较长或呈波浪状。腹部听诊可清晰地观察到肠蠕动。逐渐地，肠蠕动减弱，随着中毒的发生，肠蠕动消失，甚至无法通过听诊确定。从神经反射阶段过渡到中毒的标志是舌干，有时由于脱水和氯缺乏症而呈现“漆面状”鲜红色。

肠梗阻症状在发病后不久即出现：脐部或上腹部痉挛性疼痛、呕吐，完全梗阻时还会出现腹胀。部分梗阻患者可能会出现腹泻。剧烈持续性疼痛提示绞窄综合征。无绞窄综合征时，触诊时不会出现疼痛症状。肠蠕动亢进、频率高，且痉挛发作周期相吻合。有时可触及扩张的肠管。梗阻发生时，腹部出现疼痛，听诊时听不到或听不到蠕动音，或蠕动音急剧减弱。休克和少尿是提示晚期梗阻或绞窄的不良症状。

与小肠梗阻相比，结肠梗阻的体征不太明显，且进展缓慢。其特征是排便逐渐延迟，直至完全延迟并出现腹胀。可能会出现呕吐，但并不典型（通常在其他症状出现数小时后）。下腹部痉挛性疼痛是反射性疼痛，由粪便积聚引起。体格检查可发现特征性腹部膨胀，并伴有响亮的腹鸣。触诊无痛，直肠通常为空。腹部可触及体积性结构，与肿瘤梗阻区域相对应。一般症状轻微，体液和电解质缺失不明显。

肠扭转常突然发生，疼痛呈持续性，有时呈绞痛或波浪状。

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階段

在动力学上，可区分为三个阶段：神经反射，表现为“急腹症”综合征；中毒，伴有水电解质紊乱，酸碱状态，氯缺乏症，由于门脉血流系统中血液粘稠程度较大而导致的微循环障碍；腹膜炎。

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形式

阻塞性肠梗阻分为小肠梗阻（包括十二指肠）和大肠梗阻。梗阻可为部分性或完全性。约85%的部分性小肠梗阻病例可通过保守治疗治愈，而约85%的完全性小肠梗阻病例则需要手术治疗。

根据临床过程，可分为急性、亚急性和慢性。

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診斷 肠梗阻

患者取仰卧位和直立位时进行强制性X线摄影通常可以诊断梗阻。然而，只有开腹手术才能确诊绞窄；完整的系列临床和实验室检查（例如，全血细胞计数和生物化学检查，包括乳酸水平）可确保及时诊断。

特定症状在诊断中起着重要作用。

• Matieu-Sklyarov 症状 - 触诊时，腹壁轻微震动，检测到噪音，拉伸的肠管内积聚液体飞溅 - 阻塞性肠梗阻的特征。
• Shiman-Dans 症状是回盲部套叠的特征：触诊时，右髂窝变空。
• 楚加耶夫症状——当仰卧并将腿拉向腹部时，腹部会出现一条深横纹——这是绞窄症的特征。
• 施兰格症状 - 触诊腹部时，在阻塞性和混合型的初期可注意到蠕动急剧增加。
• 在同时进行腹部听诊和叩诊时，可以识别以下症状：Kivul 音（金属音）、Spasokukotsky 音（水滴落下的声音）、Wils 音（气泡破裂的声音）。

所有腹部病变病例均需进行直肠检查，检查结果显示直肠肿瘤、盆腔积液、奥布霍夫医院症状（直肠壶腹部扩张、肛门张开，为梗阻性或绞窄性肠梗阻的典型表现）、戈尔德症状（小肠环路扩张）。灌肠时可发现泽格-曼陀菲尔症状，即乙状结肠梗阻时，直肠内无法注入超过500毫升的水；巴布克症状是肠套叠的典型症状，即初次灌肠时，冲洗水中无血，用虹吸灌肠器反复触诊腹部五分钟后，冲洗水呈“肉泥”状。

如果怀疑肠梗阻，必须检查所有疝气口的状况，以排除绞窄。第二项强制性检查，即使在灌肠之前，也是对腹腔进行全身X光检查。肠梗阻的特征性表现包括：克洛伊伯杯、弓状体、小肠横纹，并伴有气体扩张（在仰卧位时，凯西征更易显现——一种类似“鲱鱼骨架”的环形肋状结构）。对于不明原因的病例，应进行肠道造影X光检查（患者需接受100毫升钡剂悬浮液），并每2小时重复检查一次造影剂的排出情况。体征包括：造影剂在胃或小肠内滞留超过4小时。对于不完全性肠梗阻，应监测造影剂的排出情况，直至其被移除至梗阻部位上方的储库——有时这需要长达两天的时间。如果发生大肠梗阻，建议进行结肠镜检查。如果发生动态性肠梗阻，则需要明确引起痉挛或轻瘫的病因：阑尾炎、胰腺炎、肠系膜炎、肠系膜血管血栓形成或栓塞以及其他急腹症。

在普通 X 线摄影中，一系列扩张的小肠袢呈梯状，是小肠梗阻的特征，但这种形态也可见于右半结肠梗阻。患者直立时，肠袢内可见水平液位。麻痹性肠梗阻（无梗阻的肠轻瘫）也可能出现类似但不太明显的 X 线摄影发现；肠梗阻的鉴别诊断可能比较困难。高位空肠梗阻或闭合性绞窄性梗阻（可能伴有肠扭转）可能没有扩张的肠袢和液位。梗塞的肠道可能在 X 线摄影中产生占位性病变。肠壁中有气体（肠壁积气）提示有坏疽。

对于结肠梗阻，腹部X光检查可显示梗阻部位近端结肠扩张。对于盲肠扭转，可见中腹部或左上腹有大气泡。对于盲肠和乙状结肠扭转，造影剂灌肠可使梗阻部位变形，呈“鸟嘴”状；此操作有时可有效缓解乙状结肠扭转。如果无法进行造影剂灌肠，可采用结肠镜检查对乙状结肠扭转进行减压，但此操作对盲肠扭转很少有效。

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治療 肠梗阻

疑似肠梗阻的患者应住院治疗。肠梗阻的治疗应与诊断同时进行。外科医生应始终参与此过程。

代谢治疗是必需的，小肠梗阻和大肠梗阻的治疗方案相似：鼻胃管抽吸、静脉补液（0.9%生理盐水或乳酸林格氏液以恢复血管内容量）以及膀胱导尿以监测尿量。电解质复苏应以实验室检查为指导，但在反复呕吐的情况下，血清钠和钾可能较低。如果怀疑肠缺血或梗死，应给予抗生素治疗（例如，第三代头孢菌素类药物，如头孢替坦2g静脉注射）。

具体事件

对于成人十二指肠梗阻，应进行切除术，如果无法切除患处，则进行姑息性胃空肠吻合术。

对于完全性小肠梗阻，应尽早进行剖腹手术。但对于脱水和少尿的患者，手术可延迟2至3小时进行，以纠正体液电解质平衡并促进利尿。特定肠道病变区域应予以切除。

如果梗阻的原因是胆结石，则可同时或稍后进行胆囊切除术。应采取手术措施以防止梗阻复发，包括疝修补术、异物移除和粘连清除。对于一些术后早期出现梗阻征象或粘连导致梗阻复发的患者，如果无腹部症状，可以用长肠管进行简单的肠道插管（许多人认为鼻胃管插管是最有效的标准方法），而不是手术。

播散性腹腔癌阻塞小肠是成年胃肠道恶性肿瘤患者死亡的主要原因。旁路吻合术、外科手术或内镜支架置入术或可短期改善症状。

梗阻性结肠癌最常采用立即切除术和一期吻合术治疗。其他治疗方案包括回肠造口减压术和远端吻合术。有时，也需要行结肠造口减压术并延迟切除。

如果阻塞是由憩室病引起的，则常发生穿孔。切除受影响的部位可能相当困难，但在穿孔和全身性腹膜炎的情况下，切除是可行的。可进行肠切除术和结肠造口术，但无需吻合口。

粪便淤积通常发生在直肠，可通过指检和灌肠治疗解决。然而，如果形成单一或多种成分的粪便结石（例如钡剂或抗酸剂），并导致完全性梗阻（通常发生在乙状结肠），则需要进行剖腹手术。

盲肠扭转的治疗包括切除患处并进行吻合术，或对体弱患者行盲肠造口术将盲肠固定在正常位置。对于乙状结肠扭转，内镜或长直肠管通常可以减压，切除和吻合术可能会延迟数日。如果不切除，肠梗阻几乎不可避免地会复发。