急性穿孔

急性穿孔可因各种原因在胃肠道任何部位发生，胃内容物或肠内容物会进入腹腔。急性穿孔症状突然出现，伴有剧烈疼痛，并迅速伴有休克征兆。诊断通常基于腹腔内存在游离气体的器械检查。急性穿孔的治疗包括输液强化治疗、抗生素治疗和手术治疗。其死亡率较高，取决于穿孔原因和患者的一般状况。

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什么原因导致急性穿孔？

任何部位的胃肠道穿孔都可能由闭合性创伤和穿透性创伤引起。吞咽的异物，即使是尖锐异物，也很少引起穿孔，除非它们对管壁造成局部压迫，导致缺血坏死。

食管穿孔通常发生在横膈膜上方（Boerhaave综合征），但也可能发生在腹腔内食管部分，原因是严重呕吐或医源性损伤（例如，食管镜穿孔、球囊扩张或探条扩张术）。吞食大量腐蚀性物质可导致食管或胃穿孔。

胃或十二指肠穿孔通常是消化性溃疡的结果，但大约三分之一的患者没有溃疡症状史。

肠穿孔可能由绞窄性梗阻引起。急性阑尾炎和梅克尔憩室炎也可能并发穿孔。

结肠穿孔通常由梗阻、憩室炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病和中毒性巨结肠引起。偶尔也会自发发生穿孔。结肠梗阻时，穿孔通常发生在盲肠；如果盲肠直径> 13 cm，则不可避免地会发生穿孔。接受泼尼松或其他免疫抑制剂治疗的患者易发生穿孔，且穿孔发生时通常没有明显症状。

急性胆囊炎伴有胆囊穿孔的情况罕见。胆囊切除术中，胆道系统可能因医源性损伤而穿孔。胆囊穿孔通常导致局灶性脓肿，脓肿范围受限于大网膜，很少导致全身性腹膜炎。

急性穿孔的症状

食管、胃和十二指肠穿孔通常发生突然且灾难性，患者突然出现急腹症，全身剧烈腹痛、压痛及腹部症状。疼痛可放射至肩部。

胃肠道其他部位的穿孔常发生于伴有疼痛综合征的其他炎症过程的背景下。由于穿孔最初通常较小且主要受网膜限制，因此疼痛通常逐渐发展或局限于局部。疼痛也更具有局限性。

各类穿孔均常见恶心、呕吐和厌食症状。肠鸣音减弱或消失。

急性穿孔的诊断

50%-75% 的患者可通过腹部和胸部 X 线摄影（仰卧位和直立位）确诊，如果膈肌下可见游离气体。该症状会随着时间的推移而更加明显。侧位胸部 X 线摄影比前后位 X 线摄影更有助于发现游离气体。如果侧位胸部 X 线摄影无法确诊，可进行口服或静脉注射造影剂的 CT 检查。

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急性穿孔的治疗

如果确诊穿孔，则需手术干预，因为如果治疗延迟，腹膜炎的死亡率会迅速增加。如果已形成脓肿或炎性浸润，手术可能仅限于脓肿引流。

术前需行鼻胃管引流。有脱水征象的患者需通过膀胱导尿监测利尿情况。通过静脉输注充足的液体和电解质来纠正水和电解质平衡。静脉注射抗生素（例如，头孢替坦1-2 g，每日2次，或阿米卡星5 mg/kg，每日3次，加克林霉素600-900 mg，每日4次）可有效抑制肠道菌群。