膀胱颈功能不全

宫颈机能不全是指由于功能性或结构性缺陷，宫颈在没有宫缩或分娩（无痛性宫颈扩张）的情况下无法支撑胎儿。宫颈机能不全是指宫颈成熟提前的情况。宫颈机能不全很少是一个独立且定义明确的临床疾病，它只是更广泛、更复杂的自发性早产综合征的一部分。[ 1 ]

习惯性流产患者宫颈机能不全的发生率为13%–20%。宫颈机能不全的特征性症状包括妊娠中期宫颈无痛性缩短及随后的开放，伴有羊膜囊脱垂和/或羊水破裂，最终导致流产，或在妊娠晚期导致早产。

习惯性流产的解剖学原因还包括宫颈峡部功能不全，这被认为是妊娠中期终止妊娠最常见的病因。[ 2 ]

• 颈部创伤史（创伤后颈部功能不全）：
  • 分娩过程中宫颈受损（未通过手术修复的宫颈破裂；通过自然产道手术分娩 - 产钳、分娩巨大胎儿、臀位胎儿、胎儿破坏手术等）；
  • 治疗宫颈病变的侵入性方法（宫颈锥切术、宫颈切断术）；
  • 人工流产、晚期终止妊娠。
• 子宫发育的先天性异常（先天性峡部宫颈功能不全）。
• 功能性疾病（功能性峡部宫颈功能不全）- 雄激素过多症、结缔组织发育不良、血清中松弛素水平升高（多胎妊娠、使用促性腺激素诱导排卵时出现）。
• 怀孕期间宫颈压力增加 - 多胎妊娠、羊水过多、胎儿过大。
• 妊娠中期小规模快速流产或早期早产的病史指征。通常，用于评估妊娠期外宫颈状况的方法无法提供关于妊娠期发生宫颈峡部功能不全的可能性的完整信息。此类评估仅在创伤后宫颈峡部功能不全伴有宫颈解剖结构严重受损的情况下才有可能。在这种情况下，应在月经周期的第18-20天进行子宫输卵管造影（HSG）检查，以确定宫颈内口的状况。如果宫颈内口扩张超过6-8毫米，则被视为不良预后征兆。

宫颈整形手术的可行性由妇科医生与患者共同决定，同时要考虑患者的病史（晚期妊娠终止次数、其他治疗方法（包括妊娠期宫颈缝合）的无效性）、宫颈状况以及每个具体病例的手术矫正可能性。妊娠期以外的宫颈整形手术通常按照Yeltsov-Strelkov指南进行。妊娠期以外的整形手术并不排除妊娠期的宫颈矫正手术。由于存在宫颈破裂并过渡到子宫下段的风险，在妊娠期以外的整形手术中，只能通过剖腹产分娩。

对于习惯性流产和宫颈峡部功能不全的患者，妊娠准备应从治疗慢性子宫内膜炎和恢复阴道菌群正常化开始。由于宫颈闭锁功能受损，宫腔容易受到机会性菌群和/或其他微生物（衣原体、解脲支原体、支原体）的感染。应根据个体情况选择抗菌药物，并根据阴道分泌物细菌学检查、PCR和显微镜检查结果评估治疗效果。

宫颈机能不全的症状如下：

• 阴道有压迫感、膨胀感、刺痛感；
• 下腹部和下背部不适；
• 阴道排出粘液，可能带有血丝；阴道排出少量血性分泌物。

重要的是要记住，峡部颈管功能不全可能是无症状的。

在国外文献中，描述了宫颈峡部功能不全的超声征象，该征象是通过经阴道传感器检查获得的，包括负荷试验（对子宫底施加压力的试验、咳嗽试验、患者站立时的位置试验）。

使用超声波数据测量宫颈长度可以帮助我们识别出早产风险较高的人群。

妊娠20周内，宫颈长度变化很大，不能作为预测未来是否发生早产的标准。然而，特定患者宫颈状态的显著变化（缩短、宫颈内口开放）提示存在峡部型宫颈机能不全。

孕24-28周时，宫颈平均长度为45-35毫米，孕32周及以上时为35-30毫米。孕20-30周时宫颈长度缩短至25毫米或更短是早产的危险因素。

• 回忆资料（轻微疼痛晚期流产）或快速早产，随后每次怀孕的孕龄都较早。
• 由于先前怀孕导致羊膜囊脱垂到宫颈管。
• 超声波数据 - 宫颈缩短少于 25-20 毫米，宫颈内口或宫颈管扩张。
• 宫颈阴道部分在窥器检查和阴道检查中会变软并缩短。[ 3 ] 最近的研究表明，对于患有峡部型宫颈机能不全的女性，缝合宫颈可降低妊娠33周以内的极早产和早期早产的发生率。同时，研究还指出，与仅卧床休息的患者相比，此类患者需要使用宫缩抑制剂、住院治疗和抗菌治疗。[ 4 ]

• 胎盘早剥。
• 胎儿生长迟缓。
• 多胎妊娠。
• 先兆子痫。
• 胎膜早破。
• 早产。

对于高危患者（妊娠中期习惯性流产者），如果怀疑为创伤后宫颈机能不全，应从妊娠12周开始进行宫颈监测；如果怀疑为功能性宫颈机能不全，则应从妊娠16周开始进行宫颈监测，至少每两周一次，必要时可每周一次。监测包括窥器宫颈检查、阴道检查，以及必要时超声评估宫颈长度和宫颈内口状况。[ 5 ]，[ 6 ]，[ 7 ]

如果出现峡部型宫颈机能不全，则在怀孕期间进行手术矫正并结合卧床休息比单纯卧床休息更有效。

峡部颈部功能不全最常见的手术矫正方法是应用 Shirodkar、McDonald 改良的缝合线，以及 Lyubimova 的 U 形缝合线。

对于峡部颈部功能不全的手术矫正，需要满足以下条件：

• 存活的胎儿，且无发育缺陷；
• 妊娠期不超过25周；
• 整个羊膜囊；
• 子宫张力正常；
• 无绒毛膜羊膜炎的迹象；
• 没有外阴阴道炎；
• 生殖道无血性分泌物。

术后处理包括使用解痉药（盐酸屈他维林，每次 40 毫克，每日两次，肌肉注射）、抗菌治疗，以及必要时（子宫张力增加）使用宫缩抑制剂治疗。

宫颈缝合术后妊娠管理期间，需每2周进行一次阴道分泌物细菌镜检查和宫颈缝合线检查；如果出现生殖道病理性分泌物，则需根据指征增加检查频率。宫颈拆线指征：

• 妊娠期-37周；
• 在怀孕的任何阶段，如果出现羊水漏出或流出、宫腔流血、缝合线断裂（形成瘘管）、正常分娩的开始。

在复杂的情况下，当宫颈的阴道部分太小而无法经阴道缝合（宫颈截肢后）时，可使用腹腔镜途径经腹部进行缝合（世界文献描述了大约 30 例怀孕期间的此类手术）。