乳糜泻（谷蛋白肠病）

乳糜泻（非热带口炎性腹泻、麸质肠病、乳糜泻）是一种免疫介导的胃肠道疾病，常见于遗传易感人群，其特征为麸质不耐受、黏膜炎症和吸收不良。乳糜泻的典型症状包括腹泻和腹部不适。诊断依靠小肠活检，活检结果可显示一些非特异性改变，包括病理性绒毛萎缩，但严格无麸质饮食后症状会有所改善。

“麸质或麸质敏感性肠病”的同义词包括：乳糜泻、乳糜泻、成人乳糜泻、特发性脂肪泻和非热带性口炎性腹泻。许多作者认为“乳糜泻”一词更为合适。许多人强调，“麸质肠病”的定义是另一种选择。

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乳糜泻的病因是什么？

乳糜泻是一种遗传性疾病，由对麸质中麦醇溶蛋白（一种存在于小麦中的蛋白质）的超敏反应引起；类似的蛋白质也存在于黑麦和大麦中。在遗传易感人群中，当麸质衍生的蛋白质决定簇出现时，麸质敏感T细胞会被激活。炎症反应会导致小肠黏膜出现特征性的绒毛萎缩。

该病的发病率在爱尔兰西南部约为1/150，在北美约为1/5000。乳糜泻患者约有10-20%的直系亲属患有该病。男女发病率之比为2:1。该病最常在儿童时期发病，但也可能在之后发展。

乳糜泻的症状

乳糜泻没有特异性症状。有些患者无症状或仅有营养缺乏症状。其他患者可能有明显的胃肠道症状。

在婴儿和儿童时期，饮食中添加谷物后可能会出现乳糜泻。患儿会出现发育障碍、冷漠、厌食、面色苍白、全身肌张力低下、腹胀和肌肉萎缩。大便通常软硬适中，量多，呈陶土色，并伴有难闻的气味。年龄较大的儿童通常会出现贫血和生长障碍。

在成人中，乳糜泻最常见的症状是疲劳、虚弱和厌食。轻度间歇性腹泻有时是主要症状。脂肪泻为中度至重度（7-50克脂肪/天）。部分患者会出现体重下降，但体重低于正常值的情况很少见。这些患者通常表现为贫血、舌炎、口角炎和口疮性溃疡。维生素D和钙缺乏症（例如骨软化症、骨形成障碍、骨质疏松症）很常见。男性和女性的生育能力都可能下降。

约10%的患者患有疱疹样皮炎，这是一种严重的丘疹性水疱性皮疹，伴有瘙痒，对称性地影响肘关节、膝关节伸肌、臀部、肩部和头皮。皮疹可能由食用高麸质食物引起。乳糜泻也与糖尿病、自身免疫性甲状腺疾病和唐氏综合征有关。

乳糜泻的诊断

当临床和实验室检查结果提示吸收不良时，应怀疑该诊断。家族史是诊断的重要因素。缺铁性贫血患者若无明显消化道出血，则应怀疑乳糜泻。

确诊需要从十二指肠降段进行小肠活检。形态学表现包括绒毛缺失或减少（绒毛萎缩）、上皮内细胞增大和隐窝增生。然而，这些表现也可能见于热带口炎性腹泻、严重肠道细菌过度生长、嗜酸性肠炎、乳糖不耐症和淋巴瘤。

由于活检未发现特异性改变，血清学标志物可能有助于确诊。抗麦胶蛋白抗体 (AGAb) 和抗肌内膜抗体 (AEAb - 一种抗肠结缔组织蛋白抗体) 的组合检测具有几乎 100% 的阳性和阴性预测值。这些标志物还可用于筛查乳糜泻患病率高的人群，包括受影响患者的第一代亲属和患有常与乳糜泻相关的疾病的患者。如果任何检测结果呈阳性，患者都应接受诊断性小肠活检。如果两项检测结果均为阴性，则不太可能患有乳糜泻。这些抗体的滴度会随着坚持无麸质饮食而降低，因此这些检测可用于监测饮食依从性。

其他实验室异常也常见，应进行检查。这些异常包括贫血（儿童缺铁性贫血和成人叶酸缺乏性贫血）；白蛋白、钙、钾和钠水平降低；以及碱性磷酸酶和凝血酶原时间增加。

吸收不良检查并非乳糜泻的特异性检查。然而，如果进行检查，结果可能会显示脂肪泻高达10-40克/天，D-木糖检查结果异常，以及（在严重回肠疾病中）Schilling检查结果异常。

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乳糜泻治疗

乳糜泻的治疗包括无麸质饮食（避免食用含有小麦、黑麦或大麦的食物）。麸质广泛存在于各种食物中（例如，即食汤、酱汁、冰淇淋、热狗），因此患者需要了解食物成分的详细说明，以避免食用麸质食物。患者需要咨询营养师并加入乳糜泻患者互助小组。引入无麸质饮食后，症状可迅速缓解，1-2周内即可缓解。即使摄入少量含麸质的食物，也可能导致病情加重或复发。

无麸质饮食后3-4个月应复查小肠活检。如果变化持续存在，则应考虑绒毛萎缩的其他原因（例如淋巴瘤）。乳糜泻症状消失和小肠形态改善伴随AGAT和AEAt滴度下降。

根据缺乏情况，应开具维生素、矿物质和提高血红蛋白水平的药物。轻度病例无需额外用药，重度病例则需要综合治疗。成人患者需额外治疗，包括每日口服硫酸铁300毫克（1-3次）、叶酸5-10毫克（1次/天）、钙补充剂以及任何标准的复合维生素。有时，对于儿童重症病例及其初诊病例（成人罕见），需要排除食物摄入和肠外营养。

如果无麸质饮食没有效果，则应考虑误诊或乳糜泻病程进展至难治阶段。在后一种情况下，使用糖皮质激素可能有效。

乳糜泻的预后如何？

10-30% 的乳糜泻患者若未遵照饮食计划，将导致其死亡。遵照饮食计划的患者死亡率低于 1%，主要发生在病情初期较为严重的成年人中。乳糜泻的并发症包括难治性口炎性腹泻、胶原性口炎性腹泻以及肠淋巴瘤。6-8% 的乳糜泻患者会罹患肠淋巴瘤，通常发生在 50 岁以上的患者中。胃肠道其他部位发生恶性肿瘤（例如食管癌或口咽癌、小肠腺癌）的风险也会增加。坚持无麸质饮食可显著降低恶性肿瘤的风险。