儿童肺炎

儿童肺炎是一种以细菌感染为主的急性传染病，其特征为肺部呼吸道局部病变、呼吸功能障碍、肺泡内渗出，以及胸部X线片上的浸润性改变。肺实质浸润的X线征象是诊断肺炎的“金标准”，可将其与支气管炎和细支气管炎区分开来。

ICD-10代码

• J12 病毒性肺炎，未分类。
• J13 由肺炎链球菌引起的肺炎。
• J14 由流感嗜血杆菌引起的肺炎。
• J15 细菌性肺炎，未分类。
• J16 由其他未分类的传染性病原体引起的肺炎。
• J17 归类于其他地方的疾病中的肺炎。
• J18 未指明的肺炎。

儿童肺炎的流行病学

在出生后第一年，每 1000 名儿童中约有 15-20 例被诊断出患有肺炎，在学龄前儿童中约有 36-40 例被诊断出患有肺炎，而在学校和青少年时期，每 1000 名儿童和青少年中约有 7-10 例被诊断出患有“肺炎”。

医院内肺炎的发病率取决于患者的构成和年龄（占所有院内感染的27%），在幼儿尤其是新生儿和早产儿以及接受过手术、外伤、烧伤等的儿童中发病率最高。

肺炎（包括流感）的死亡率平均为每十万人13.1人。死亡率最高的是4岁及以下的儿童（每十万人30.4人），死亡率最低的是10-14岁儿童（每十万人0.8人）。

根据美国国家医院感染监测系统的数据，上世纪末和本世纪初，医院获得性肺炎的死亡率为33%-37%。在俄罗斯联邦，这一时期儿童医院获得性肺炎的死亡率尚未得到研究。

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儿童肺炎的原因

社区获得性肺炎最常见的病原体是肺炎链球菌（20-60%）、肺炎支原体（5-50%）、肺炎衣原体（5-15%）、沙眼衣原体（3-10%），

流感嗜血杆菌（3-10%）、肠杆菌科细菌（肺炎克雷伯菌、大肠杆菌等-3-10%）、金黄色葡萄球菌（3-10%）、化脓性链球菌、鹦鹉热衣原体、布氏立克次体等。但需要考虑到儿童和青少年肺炎的病因与年龄密切相关。

在婴儿出生后的前六个月，肺炎球菌和流感嗜血杆菌的病原学作用并不显著，因为这些病原体的抗体是在宫内从母亲传播的。在这个年龄段，大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌起着主要作用。它们各自的病原学作用不超过10-15%，但却是导致最严重疾病的病原体，并伴有感染性中毒性休克和肺破坏的并发症。这个年龄段的另一类肺炎是由非典型病原体引起的肺炎，主要是沙眼衣原体，儿童在出生时从母亲那里感染，很少在出生后的最初几天感染。卡氏肺孢子虫感染也是可能的，这对早产儿来说尤其重要。

从6个月到6-7岁的婴儿，肺炎主要由肺炎链球菌（60%）引起。通常也分离出无荚膜流感嗜血杆菌。B型流感嗜血杆菌的检出率较低（7-10%），通常导致严重肺炎，并伴有肺损害和胸膜炎。

由金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌引起的肺炎在2-3%的病例中检出，通常是流感、水痘、麻疹和疱疹等严重病毒感染的并发症。该年龄段儿童的非典型病原体肺炎主要由肺炎支原体和肺炎衣原体引起。值得注意的是，近年来肺炎支原体的作用明显增强。支原体感染主要在2岁或3岁时诊断，而肺炎衣原体感染则在5岁以上儿童中诊断。

在这个年龄段的儿童中，病毒既可以是独立的致病因素，也可以参与病毒-细菌感染。呼吸道合胞病毒（RS）是最重要的因素，约一半的病毒性或病毒-细菌性感染病例中均有发现。在四分之一的病例中，病因是1型和3型副流感病毒。甲型和乙型流感病毒以及腺病毒的作用较小。鼻病毒、肠道病毒和冠状病毒很少被检测到。麻疹、风疹和水痘病毒引起的肺炎也有报道。如前所述，除了其独立的病因外，呼吸道病毒感染在幼儿和学龄前儿童中几乎是细菌性炎症发展的必然背景。

7岁以上儿童和青少年肺炎的病因与成人肺炎病因几乎没有区别。最常见的肺炎是由肺炎链球菌（35-40%）和肺炎支原体（23-44%）引起的，较少由肺炎衣原体（10-17%）引起。B型流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌（肺炎克雷伯菌、大肠杆菌等）和金黄色葡萄球菌等病原体几乎不常见。

免疫缺陷患者的肺炎值得特别关注。在原发性细胞免疫缺陷的儿童、HIV感染者和艾滋病患者中，肺炎最常由卡氏肺囊虫和念珠菌引起，以及由鸟型分枝杆菌和巨细胞病毒引起。在体液免疫缺陷患者中，最常分离出肺炎链球菌，以及葡萄球菌和肠道细菌；在中性粒细胞减少症患者中，最常分离出革兰氏阴性肠道细菌和真菌。

免疫缺陷患者社区获得性肺炎的病因

患者群体	病原体
原发性细胞免疫缺陷患者	肺孢子菌念珠菌
原发性体液免疫缺陷患者	肺炎球菌 葡萄球菌 肠道细菌
获得性免疫缺陷患者（HIV感染者、艾滋病患者）	肺囊虫 、巨细胞病毒、 结核分枝杆菌、念珠菌
中性粒细胞减少症患者	革兰氏阴性肠杆菌 念珠菌 属、曲霉属、镰刀菌属真菌

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小儿肺炎的发病机制

在幼儿肺炎的发病机制中，最重要的是抗感染保护水平低。此外，还应注意粘膜纤毛清除功能相对不足，尤其是在呼吸道病毒感染的情况下，而儿童肺炎通常是由此引发的。呼吸道粘膜水肿和粘稠痰液的形成也会导致粘膜纤毛清除功能紊乱。

已知的肺炎主要有四种病因：

• 吸入口咽分泌物；
• 吸入含有微生物的气溶胶；
• 来自肺外感染源的微生物的血源性播散；
• 感染直接从邻近的受感染器官扩散。

对于儿童来说，口咽分泌物微量误吸最为重要。新生儿和婴儿通常会出现大量上呼吸道和/或胃内容物误吸。喂食和/或呕吐反流时误吸的情况较少见。对于幼儿和学龄前儿童来说，气道阻塞最为重要，尤其是在支气管阻塞综合征的情况下。

导致误吸/微量误吸的因素

• 各种原因引起的脑病（缺氧后、脑畸形和遗传性疾病、惊厥综合征）。
• 吞咽困难（呕吐和反流综合征、食管气管瘘、贲门失弛缓症、胃食管反流）。
• 呼吸道感染中的支气管阻塞综合征，包括病毒感染。
• 机械性违反保护屏障（鼻胃管、气管插管、气管切开术、食管胃十二指肠镜检查）。
• 反复呕吐伴有肠轻瘫，严重感染和躯体疾病。

什么原因导致肺炎？

儿童肺炎的症状

儿童肺炎的典型症状并不具有特异性 - 呼吸困难、咳嗽（有或无痰）、发烧、虚弱和中毒症状。如果儿童出现咳嗽和/或呼吸困难，尤其是伴有发烧，则应怀疑患有肺炎。只有 50%-77% 的病例会出现相应的肺部叩诊和听诊变化，即叩诊音缩短、减弱，或相反地出现支气管呼吸音、捻发音或细小的气泡音。应当记住，在幼儿期，特别是在出生后头几个月的儿童中，这些表现几乎是任何急性呼吸道感染的典型特征，大多数肺炎病例（大叶性肺炎除外）的肺部物理变化与支气管炎的变化几乎没有区别。

儿童医院内肺炎的症状

据世界卫生组织介绍，儿童肺炎的症状有以下特点：

• 体温超过 38°C 且持续 3 天或以上的发烧状态；
• 呼吸困难（3个月以下儿童呼吸频率超过每分钟60次，1岁以下儿童呼吸频率超过每分钟50次，5岁以下儿童呼吸频率超过每分钟40次）；
• 胸部柔顺区域的回缩。

分类

儿童肺炎通常根据其发生情况分为社区获得性（家庭）和医院获得性（医院、院内）。新生儿肺炎除外，其又分为先天性肺炎和获得性肺炎（产后）。而产后肺炎又可分为社区获得性和医院获得性。

社区获得性肺炎 (CAP) 是一种在儿童正常生活条件下发生的疾病。医院获得性肺炎 (HAP) 是指儿童住院三天后或出院后前三天发生的疾病。

通常认为呼吸机相关性医院性肺炎 (VAHP) 和非呼吸机相关性医院性肺炎 (VnAHP) 是两种类型。VAHP 分为早期 VAHP，发生于人工通气 (ALV) 的前 3 天；VAHP 则为晚期 VAHP，发生于 ALV 的第 4 天。

肺炎可能影响整个肺叶（大叶性肺炎）、一个或多个肺段（节段性或多节段性肺炎）、一个或多个肺泡群（局灶性肺炎）、邻近支气管的肺炎（支气管肺炎），或累及间质组织（间质性肺炎）。这些差异主要通过体格检查和放射影像学检查来发现。

根据病情严重程度、肺实质损害程度、有无中毒及并发症，可分为轻度肺炎与重度肺炎、单纯性肺炎与复杂性肺炎。

肺炎的并发症包括感染性中毒性休克，并发展为多器官衰竭，肺实质破坏（大疱，脓肿），感染过程中胸膜受累，并发展为胸膜炎，脓胸或气胸，纵隔炎等。

肺炎的类型

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儿童肺炎并发症

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肺内破坏

肺内破坏是指某些血清型的肺炎球菌、葡萄球菌、b型流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、克雷伯菌和铜绿假单胞菌引起的肺细胞浸润部位化脓形成大疱或脓肿。肺化脓伴有发热和中性粒细胞增多，直至排空。化脓可进入支气管，伴有咳嗽加剧；也可进入胸腔，引起脓气胸。

肺炎性胸膜炎

肺炎性胸膜炎可由任何细菌和病毒引起，包括肺炎球菌、支原体和腺病毒。化脓性渗出液的特点是pH值低（7.0-7.3），每微升液中白细胞数量超过5000个。此外，渗出液可为纤维素性脓性或出血性。经充分抗菌治疗后，渗出液可失去化脓性，胸膜炎逐渐消退。但完全康复通常需要3-4周。

肺炎性胸膜炎

肺炎性胸膜炎通常发生于肺炎球菌性肺炎的缓解期，较少见于嗜血性肺炎。免疫过程是其发展的主要因素，特别是在微生物细胞分解的背景下，胸膜腔内免疫复合物的形成。

如上所述，肺炎性胸膜炎发生在肺炎消退阶段，体温恢复正常或低于正常值1-2天后。体温再次升高至39.5-40.0°C，全身状况受损。发热期平均持续7天，抗菌治疗无效。放射学检查可见胸膜炎伴纤维蛋白片；部分儿童超声心动图检查可见心包炎。外周血常规检查可见白细胞计数正常或降低，血沉增快至50-60 mm/h。由于血液中纤维蛋白溶解活性较低，纤维蛋白吸收缓慢，需6-8周时间。

脓气胸

脓气胸是由于脓肿或大疱突破胸膜腔而形成的。胸膜腔内的气体量增加，导致纵隔移位。

脓气胸通常进展迅速：急性发作疼痛综合征、呼吸衰竭直至呼吸衰竭。如发生瓣膜紧张性脓气胸，则需紧急减压。

肺炎的症状

儿童肺炎的诊断

体格检查时，应特别注意识别以下体征：

• 肺部受影响区域的叩诊音缩短（变钝）；
• 局部支气管呼吸音，听诊可闻及清晰细小的气泡性罗音或吸气性捻发音；
• 年龄较大的儿童支气管音和声音震颤增加。

在大多数情况下，这些症状的严重程度取决于多种因素，包括疾病的严重程度、发病率、患儿年龄以及是否存在其他并发症。需要注意的是，大约15%-20%的患者可能没有出现身体症状和咳嗽。

所有疑似肺炎的患者均应进行外周血检查。白细胞计数约为10-12x10 ⁹ /l，提示细菌感染的可能性很高。白细胞减少（低于3x10 ⁹ /l）或白细胞增多（高于25x10 ⁹ /l）均为不良预后指标。

胸部X光检查是肺炎的主要诊断方法。主要的诊断体征是炎性浸润。此外，还需评估以下标准，以判断病情的严重程度并帮助选择抗菌疗法：

• 肺浸润及其患病率；
• 有无胸腔积液；
• 肺实质有无破坏。

重复的放射照相使我们能够根据正在进行的治疗和恢复的完整性来评估过程的动态。

因此，诊断社区获得性肺炎的临床和放射学标准被认为是胸部X光检查显示肺部存在浸润性变化，并伴有以下至少两种临床症状：

• 疾病急性发热发作（T>38.0°C）；
• 咳嗽;
• 肺炎的听诊体征；
• 白细胞增多 > 10x10 ⁹ /l 和/或谱带移位 > 10%。务必记住，临床和放射学诊断不能等同于病因诊断！

生化血液检查是需要住院治疗的重症肺炎患儿的标准检查方法。检查内容包括肝酶活性、肌酐和尿素水平以及血液中的电解质。此外，还会测定血液的酸碱平衡。对于幼儿，还会进行脉搏血氧饱和度测定。

仅在严重肺炎时进行血培养，并且如果可能的话，在使用抗生素之前进行血培养以确定病因诊断。

由于采集7-10岁以下儿童痰液的技术难度较大，儿科痰液微生物学检查尚未广泛应用。该检查主要通过支气管镜检查进行。研究材料包括咳出的痰液、鼻咽部、气管切开术和气管插管的抽吸物以及胸膜穿刺液的培养物。

血清学研究方法也用于确定该疾病的病因。急性期和恢复期采集的双份血清中特异性抗体滴度升高可能提示支原体、衣原体或军团菌感染。然而，这种方法不影响治疗策略，仅具有流行病学意义。

计算机断层扫描在检测肺下叶和上叶浸润灶方面具有2倍的灵敏度。它可用于鉴别诊断。

纤维支气管镜检查和其他侵入性技术用于获取严重免疫疾病患者的微生物学检查材料和进行鉴别诊断。

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鉴别诊断

小儿肺炎的鉴别诊断与患儿的年龄密切相关，由不同年龄段的肺部病理特点决定。

在婴儿期，对于难以通过标准疗法治愈的疾病，需要进行鉴别诊断。在这些情况下，应该记住，首先，肺炎可能使其他病症复杂化；其次，呼吸衰竭的临床表现也可能由其他疾病引起：

• 願望；
• 支气管内异物；
• 先前未确诊的气管食管瘘、胃食管反流；
• 肺部畸形（肺气肿、肺缺损）、心脏畸形和大血管畸形；
• 囊性纤维化和抗胰蛋白酶缺乏症。

对于2-3岁及以上的儿童，应排除以下内容：

• 卡塔格纳综合征；
• 肺含铁血黄素沉着症；
• 非特异性肺泡炎；
• 选择性免疫缺陷IgA。

该年龄段患者的诊断依据是气管和支气管内窥镜检查、肺部闪烁扫描和血管造影、囊性纤维化检查、抗胰蛋白酶浓度测定等。最后，所有年龄段的患者均需排除肺结核。

对于严重免疫缺陷的患者，当出现呼吸困难和肺部局灶性浸润性改变时，需要排除：

• 潜在疾病的进展；
• 肺部参与潜在的病理过程（例如，结缔组织的系统性疾病）；
• 治疗的后果（药物性肺损伤、放射性肺炎）。

肺炎的诊断

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儿童肺炎的治疗

儿童肺炎的治疗首先要确定治疗地点（如果是社区获得性肺炎），并立即对任何疑似肺炎患者进行抗菌治疗。

儿童肺炎住院治疗的指征包括病情严重程度，以及存在导致病情恶化的危险因素（修正危险因素）。这些包括：

• 儿童年龄小于 2 个月，无论病情严重程度和患病率如何；
• 患儿年龄未满3岁，且有肺叶损伤；
• 两个或两个以上肺叶受损（无论年龄大小）；
• 患有任何原因的严重脑病的儿童；
• 患有宫内感染的出生后一岁的儿童；
• 患有任何成因的 II-III 度营养不良症的儿童；
• 患有先天畸形的儿童，尤其是心脏和大血管先天性缺陷的儿童；
• 患有慢性肺部疾病（包括支气管肺发育不良和支气管哮喘）、心血管系统、肾脏以及肿瘤血液学疾病的儿童；
• 免疫缺陷患者（长期使用糖皮质激素、细胞抑制剂治疗）；
• 无法在家中得到充分护理和遵守所有医疗处方（社会弱势家庭、社会和生活条件差、父母的宗教观点等）；

无论改变风险因素如何，如果出现以下症状，怀疑患有肺炎，则需要入住重症监护病房（ICU）或重症监护病房（ICU）进行住院治疗：

• 出生后一岁儿童的呼吸频率超过每分钟 80 次，一岁以上儿童的呼吸频率超过每分钟 60 次；
• 呼吸时颈静脉窝回缩；
• 呼吸呻吟，呼吸节律紊乱（呼吸暂停，喘息）；
• 急性心血管衰竭的迹象；
• 无法控制或进行性的体温过低；
• 意识障碍，抽搐。

如果出现肺部并发症（肺炎性胸膜炎、肺炎性胸膜炎、胸膜积脓、肺破坏等），则需要住院到外科部门或重症监护室/ICU，以便能够进行适当的外科护理。

儿童肺炎的抗菌治疗

儿童肺炎的主要治疗方法是抗菌治疗，该疗法通常根据经验进行，直至获得细菌学检测结果。众所周知，细菌学检测结果通常在采集病原体后2-3天或更长时间才能得知。此外，绝大多数轻症病例的患儿无需住院，也无需进行细菌学检测。因此，了解不同年龄段肺炎的可能病因至关重要。

更换抗生素的指征是 36-72 小时内没有临床效果，以及出现副作用。

抗菌治疗无效的标准：

• 维持体温在38°C以上；
• 整体状况恶化；
• 肺部或胸腔内的变化增加；
• 呼吸困难和低氧血症增加。

如果预后不良，则按照降阶梯原则进行治疗，即从作用谱尽可能广的抗菌药物开始，然后过渡到作用谱较窄的药物。

根据出生后前6个月患儿肺炎的病因，即使是轻度肺炎，首选药物也是抑制剂保护的阿莫西林（阿莫西林+克拉维酸）或第二代头孢菌素（头孢呋辛或头孢唑啉），重度肺炎则首选第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）单药治疗或与氨基糖苷类药物联合治疗，或阿莫西林+克拉维酸与氨基糖苷类药物联合治疗。

对于6个月以下体温正常或低热的婴儿，尤其是在存在阻塞性综合征且母亲有阴道衣原体感染迹象的情况下，可能考虑沙眼衣原体肺炎。在这种情况下，建议立即口服大环内酯类抗生素（阿奇霉素、罗红霉素或螺旋霉素）。

对于早产儿，应警惕卡氏肺孢子虫肺炎的可能性。在这种情况下，应同时使用复方新诺明和抗生素。如果确诊为卡氏肺孢子虫病原体，则应使用复方新诺明单药治疗至少3周。

对于合并其他因素或预后不良风险较高的肺炎，首选药物为含抑制剂保护的阿莫西林联合氨基糖苷类药物，或与第三代或第四代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟）联合使用。单药治疗或与氨基糖苷类药物联合使用，具体取决于病情严重程度；卡巴培南类药物（亚胺培南+西司他丁，从出生第一个月开始使用；美罗培南，从出生第二个月开始使用）。对于葡萄球菌病因，可根据病情严重程度单独使用利奈唑胺或万古霉素，或与氨基糖苷类药物联合使用。

替代药物，特别是在肺部发生破坏性过程的情况下，是利奈唑胺、万古霉素、卡巴培南类药物。

6个月以内儿童肺炎抗菌药物的选择

肺炎的形式	首选药物	替代 疗法
轻度典型肺炎	阿莫西林+克拉维酸或第二代头孢菌素	II 代和 III 代头孢菌素单药治疗
严重典型肺炎	阿莫西林+克拉维酸+氨基糖苷类或第三代或第四代头孢菌素，单药治疗或与氨基糖苷类联合治疗。利奈唑胺或万古霉素，单药治疗或与氨基糖苷类联合治疗	卡巴培南类
非典型肺炎	大环内酯类抗生素	—
早产儿非典型肺炎	复方新诺明

在6-7个月至6-7岁年龄组，选择初始抗菌治疗时，需区分三组患者：

• 患有轻度肺炎且没有改变因素或具有社会性改变因素的患者；
• 重症肺炎患者及存在使疾病预后恶化的改变因素的患者；
• 患有严重肺炎且不良后果风险高的患者。

对于第一类患者，最合适的是开具口服抗菌药物（阿莫西林、阿莫西林+克拉维酸或第二代头孢菌素头孢呋辛）。但在某些情况下（缺乏遵医嘱的信心、儿童病情较重、父母拒绝住院等），可以采取循序渐进的治疗方法：在最初2-3天，通过肠外给药给予抗生素，然后，当病情好转或稳定后，再开具相同的口服药物。为此，可以使用阿莫西林+克拉维酸，但必须静脉注射，这在家中比较困难。因此，更常开具头孢呋辛。

除β-内酰胺类药物外，还可使用大环内酯类药物进行治疗。然而，鉴于流感嗜血杆菌在该年龄段儿童中的病因学意义（高达7-10%），初始经验性治疗的首选药物仅为阿奇霉素，而流感嗜血杆菌对该药物敏感。如果对β-内酰胺类抗生素不耐受或无效，例如由非典型病原体肺炎支原体和肺炎衣原体引起的肺炎，则可考虑使用其他大环内酯类药物，而这种肺炎在该年龄段较为罕见。此外，如果首选药物无效，则可使用第三代头孢菌素类药物。

第二组患者可选择肠外抗生素治疗或分步治疗。根据病情严重程度和发病率以及调节因素的性质，首选药物包括阿莫西林+克拉维酸、头孢曲松、头孢噻肟和头孢呋辛。如果初始治疗无效，可选用第三代或第四代头孢菌素类药物，例如卡巴培南类。大环内酯类药物很少用于此类患者，因为绝大多数由非典型病原体引起的肺炎并不严重。

对于不良预后风险高或伴有严重化脓性破坏性并发症的患者，应根据降阶梯原则开具抗菌药物，即在治疗开始时使用利奈唑胺，可单独使用或与氨基糖苷类药物联合使用，以及糖肽类药物或第四代头孢菌素与氨基糖苷类药物联合使用。也可选择使用卡巴培南类药物。

6-7个月至6-7岁儿童肺炎治疗抗菌药物的选择

肺炎的形式	首选药物	替代 疗法
轻度肺炎	阿莫西林。阿莫西林+克拉维酸。头孢呋辛。阿奇霉素	第二代头孢菌素。大环内酯类
重症肺炎和存在调节因素的肺炎	阿莫西林+克拉维酸。头孢呋辛或头孢曲松。 头孢噻肟	第三代或第四代头孢菌素，单独使用或与氨基糖苷类联合使用。卡巴培南类
严重肺炎，预后不良风险高	利奈唑胺可单独使用或与氨基糖苷类药物联合使用。 万古霉素可单独使用或与氨基糖苷类药物联合使用。头孢吡肟可单独使用或与氨基糖苷类药物联合使用。	卡巴培南类

在选择6-7岁以上儿童及青少年肺炎抗菌药物时，需区分两类患者：

• 伴有轻度肺炎；
• 患有严重肺炎且需要住院治疗，或患有具有改变因素的儿童或青少年肺炎。

第一组首选抗生素是阿莫西林、阿莫西林+克拉维酸或大环内酯类。替代药物包括头孢呋辛或强力霉素，以及大环内酯类（如果之前已开具阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸）。

第二组首选抗生素是阿莫西林+克拉维酸或第二代头孢菌素。替代药物是第三代或第四代头孢菌素。对于β-内酰胺类抗生素不耐受的患者，以及疑似由肺炎支原体和肺炎衣原体引起的肺炎，应首选大环内酯类药物。

儿童青少年（7～18岁）肺炎治疗的抗菌药物选择

肺炎的形式	首选药物	替代 疗法
轻度肺炎	阿莫西林、阿莫西林4-克拉维酸。大环内酯类	大环内酯类。 头孢呋辛。 多沙西林
重症肺炎、儿童和青少年肺炎及相关因素	阿莫西林4-克拉维酸。头孢菌素II代	头孢菌素 III 或 IV 代

对于免疫功能低下的患者，肺炎的经验性治疗始于第三代或第四代头孢菌素、万古霉素或利奈唑胺联合氨基糖苷类药物。之后，在确定病原体后，可继续治疗，例如，如果肺炎是由肠杆菌科细菌（肺炎克雷伯菌、大肠杆菌等）、金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌引起的，则可开具复方新诺明（20 mg/kg 甲氧苄啶），如果检测到肺囊虫病，则开具复方新诺明；如果念珠菌病，则开具氟康唑；如果其他真菌病，则开具两性霉素B。如果肺炎是由病毒引起的，则开具抗病毒药物。

抗生素疗程的持续时间取决于其疗效、病程严重程度、肺炎并发症以及病史。通常疗程为达到稳定疗效后2-3天，即约6-10天。复杂和严重的肺炎通常需要至少2-3周的抗生素疗程。对于免疫力低下的患者，抗菌药物疗程至少为3周，但可能更长。

免疫功能低下患者肺炎的抗菌药物选择

免疫缺陷的性质	肺炎病因	治疗药物
原发性细胞免疫缺陷	卡氏肺孢子菌（Pneumocysta carinii）。念珠菌属真菌	复方新诺明20毫克/千克（甲氧苄啶）。氟康唑10-12毫克/千克或两性霉素B，逐渐增加剂量，起始剂量为150单位/千克，最高剂量为500或1000单位/千克。
原发性体液免疫缺陷	肠道细菌（肺炎克雷伯菌、大肠杆菌等）。 葡萄球菌（金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等）。肺炎球菌	第111代或第IV代头孢菌素类药物，可单药治疗或与氨基糖苷类药物联合使用。 利奈唑胺或万古霉素，可单药治疗或与氨基糖苷类药物联合使用。阿莫西林+克拉维酸，可单药治疗或与氨基糖苷类药物联合使用。
获得性免疫缺陷（HIV感染者、艾滋病患者）	肺囊虫、 巨细胞病毒、 疱疹病毒、 念珠菌。	复方新诺明20 mg/kg（甲氧苄啶）、更昔洛韦、 阿昔洛韦、 氟康唑10-12 mg/kg或两性霉素B，剂量逐渐增加，起始剂量150 U/kg，最高可达500或1000 U/kg
中性粒细胞减少症	革兰氏阴性 肠杆菌。 念珠菌属、曲霉属、镰刀菌属真菌	第三代或第四代头孢菌素单药治疗或与氨基糖苷类药物联合治疗。 两性霉素B剂量递增，从150单位/千克起，最高可达500或1000单位/千克。

儿童和青少年社区获得性肺炎的抗菌药物剂量、给药途径和给药频率

准备	剂量	给药途径	给药频率
青霉素及其衍生物
[阿莫西林	每公斤体重25-50毫克。12岁以上儿童，每8小时0.25-0.5克。	里面	每日3次
阿莫西林+克拉维酸	每公斤体重20-40毫克（阿莫西林）。12 岁以上轻度肺炎儿童，每8小时0.625克，或每12小时1克。	里面	每天2-3次
阿莫西林+克拉维酸	30毫克/公斤体重（阿莫西林）。12 岁以上儿童，每8小时或6小时1.2克。	电流/电压	每天2-3次
头孢菌素I和II代
头孢唑啉	60毫克/公斤体重。12 岁以上儿童，每8小时1-2克。	静脉注射	每日3次
头孢呋辛	每公斤体重50-100毫克。12岁以上儿童，每8小时0.75-1.5克。	静脉注射	每日3次
头孢呋辛	每公斤体重20-30毫克。12岁以上儿童，每12小时0.25-0.5克。	里面	每日2次
第三代头孢菌素
头孢噻肟	每公斤体重50-100毫克。12岁以上儿童，每8小时2克。	静脉注射	每日3次
头孢曲松	50-75毫克/公斤体重。12岁以上儿童，每日1次，每次1-2克。	静脉注射	每日1次
第四代头孢菌素
头孢吡肟	每公斤体重100-150毫克。12岁以上儿童，每12小时1-2克。	电流/电压	每日3次

卡巴培南类
亚胺培南	30-60毫克/公斤体重。12岁以上儿童，每6小时0.5克。	静脉注射	每日4次
美罗培南	30-60毫克/公斤体重。12岁以上儿童，每8小时1克。	静脉注射	每日3次
糖肽
万古霉素	每公斤体重40毫克。12 岁以上儿童，每12小时1克。	静脉注射	每天3-4次
噁唑烷酮
利奈唑胺	10毫克/公斤体重	静脉注射	每日3次
氨基糖苷类
庆大霉素	5毫克/公斤体重	静脉注射	每日2次
阿米卡星	15-30毫克/公斤体重	静脉注射	每日2次
奈替米星	5毫克/公斤体重	静脉注射	每日2次
大环内酯类
红霉素	每公斤体重40-50毫克。12岁以上儿童，每6小时0.25-0.5克。	里面	每日4次
螺旋霉素	15,000 IU/公斤体重。12岁以上儿童，每12小时500,000 IU。	里面	每日2次
罗红霉素	5-8毫克/公斤体重。12 岁以上儿童，每12小时0.25-0.5克。	里面	每日2次
阿奇霉素	第一天10mg/kg体重，以后每日5mg/kg体重，连用3-5天。12岁以上儿童，每日1次，每次0.5g。	里面	每日1次

四环素类
强力霉素	5毫克/公斤体重。12 岁以上儿童，每8-12小时0.5-1克。	里面	每日2次
强力霉素	2.5毫克/公斤体重。12 岁以上儿童，每12小时0.25-0.5克。	电流/电压	每日2次
不同类别的抗菌药物
复方新诺明	20毫克/公斤体重（以甲氧苄啶计）	里面	每日4次
两性霉素B	从 100,000-150,000 IU 开始，每 3 天一次，每次给药 50,000 IU，直至 500,000-1,000,000 IU。	电流/电压	3-4天1次
氟康唑	6-12毫克/公斤体重	静脉注射， 口服	每日1次

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儿童肺炎的抗病毒治疗

在下列情况下会开抗病毒药物：

• 有确凿的实验室或临床证据表明肺炎是由病毒引起的；
• 严重的病毒性细菌性肺炎。

如果已确诊或极有可能是流感病因，一岁以上儿童应服用金刚乙胺。此外，从出生第一天起，可以使用重组α-干扰素——Viferon。其适应症包括鼻病毒、冠状病毒、RS病毒和腺病毒感染，以及流感和副流感病毒。Viferon用于3岁以下儿童，每次15万国际单位（栓剂），每日2次，连用5天；用于3岁以上儿童，每次50万国际单位（栓剂），每日2次，连用5天。疗程应为2-3个疗程，每次间隔5天。

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免疫矫正疗法

关于使用免疫矫正药物治疗儿童肺炎的建议仍在研究中。

免疫矫正治疗的适应症：

• 年龄不超过两个月；
• 存在改变因素，但社会和社会家庭因素除外；
• 肺炎不良后果的风险很高；
• 复杂性肺炎，尤其具有破坏性。

在这些情况下，除抗生素治疗外，还必须进行新鲜冰冻血浆和静脉注射免疫球蛋白的替代免疫疗法。免疫球蛋白应尽早开具处方——在第一天或第二天。常规治疗剂量（500-800 mg/kg）给药，每个疗程至少给药2-3次，每日或隔日给药。在这种情况下，理想的情况是患者血药浓度达到800 mg/dL以上。

对于破坏性肺炎，需要使用含IgM的免疫球蛋白，即五珠蛋白-4。

小儿肺炎的对症治疗

镇咳治疗是对症治疗的主要方向之一。首选药物是粘液溶解剂，通过改变粘液结构来有效稀释支气管分泌物（例如氨溴索、乙酰半胱氨酸、溴己新、羧甲司坦）。这些药物可内服或吸入，疗程为7-10天。

退热治疗

目前，儿童退烧药仅限于扑热息痛和布洛芬。其适应症为发热（体温超过38.5°C）。体温超过40°C时，使用溶菌合剂（0.5-1.0毫升2.5%阿米那嗪溶液+0.5-1.0毫升匹洛芬溶液，肌肉注射或静脉注射）。重症病例，每10公斤体重加0.2毫升10%安乃近溶液。

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儿童肺炎治疗效果评估

如果在接下来的 24-48 小时内观察到以下情况，则应讨论治疗无效和疾病预后不良的高风险：

• 呼吸衰竭增多，PaO2/P1O2比值降低；
• 收缩压下降，表明出现感染性休克；
• 肺炎浸润面积较初始值增加50%以上；
• 多器官衰竭的其他表现。

在这些情况下，24-48 小时后，需要转换到替代药物并增加器官和系统的功能支持。

从治疗开始后的前 24-48 小时内病情稳定，以及治疗第 3-5 天放射学变化和体内平衡紊乱有所消退，表明所选策略是成功的。

需要转为口服抗菌药物：

• 体温持续正常化；
• 当呼吸急促和咳嗽减轻时；
• 血液中白细胞增多和中性粒细胞增多减少。
• 一般在治疗的第5-10天就有可能出现重症肺炎。

仅在肺损伤症状进展或出现破坏迹象和/或炎症过程涉及胸膜时，才进行疾病急性期的动态X射线检查。

如果动态X光片证实临床表现明显阳性，则出院时无需进行放射学检查。建议在发病后4-5周内在门诊进行检查。仅在并发症肺炎病例中，才有必要在患者出院前进行强制性放射学检查。

如果治疗后 3-5 天（最多 7 天）内没有出现积极的进展，或者病程延长、治疗迟钝，则需要扩大检查范围，以识别不常见的病原体（鹦鹉热衣原体、铜绿假单胞菌、钩端螺旋体、伯氏钩端螺旋体）以及其他肺部疾病。

另请阅读： 肺炎的治疗 医院内肺炎的治疗

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儿童肺炎的预防

预防社区获得性肺炎的基础是充分治疗上呼吸道感染，尤其是对于重症儿童和患有支气管阻塞综合征的儿童。在治疗急性呼吸道感染时，应特别注意患有脑病、先天畸形、II-III度肺发育不良的儿童。此外，还应注意患有慢性肺部疾病（支气管肺发育不良、支气管哮喘）、心血管疾病、肾脏疾病（肾炎）、肿瘤血液病以及免疫缺陷患者的儿童。

参考

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