儿童肺炎的诊断

肺炎的实验室诊断

所有疑似肺炎的患者均应进行外周血分析。白细胞增多超过10-12x10 ⁹ /l，且谱带移位超过10%，提示细菌性肺炎的可能性很高。如果确诊肺炎，白细胞减少低于3x10 ⁹ /l或白细胞增多超过25x10 ⁹ /l均被视为预后不良的体征。

对于需要住院治疗的重症肺炎儿童和青少年，生化血液分析和血液酸碱平衡检查是标准检查方法。这些检查可以测定肝酶活性、肌酐和尿素水平以及电解质。

病原学诊断主要在重症肺炎中确立。进行血培养，10%-40%的病例可呈阳性。由于在7-10岁前采集痰液的技术困难，儿科痰液微生物学检查尚未广泛应用。但在支气管镜检查中，可进行微生物学检查，其材料为鼻咽部、气管切开术和气管插管的抽吸物。此外，为了确定病原体，可进行胸腔穿刺并采集胸膜内容物点状组织。

血清学研究方法也用于确定该疾病的病因。急性期和恢复期采集的双份血清中特异性抗体滴度升高可能提示肺炎病因是支原体或衣原体。可靠的方法还包括通过乳胶凝集、对流免疫电泳、ELISA、PCR等检测抗原。然而，所有这些方法都耗时较长，不会影响治疗方案的选择，并且仅具有流行病学意义。

肺炎诊断的仪器方法

诊断儿童肺炎的“金标准”是胸部X光检查，该检查被认为是一种信息量大且特异性高的诊断方法（该方法的特异性为92％）。在分析X光图像时，会评估以下指标：

• 肺浸润的大小及其患病率；
• 有无胸腔积液；
• 肺实质有无破坏。

所有这些数据有助于确定疾病的严重程度并选择正确的抗菌治疗方案。因此，如果社区获得性肺炎的临床表现呈明显阳性，则无需进行对照X线检查（出院时或患儿在家治疗时）。建议在发病后4-5周内进行对照X线检查。

仅在肺部损伤症状加重或出现破坏征象和/或炎症过程累及胸膜时，才需在疾病急性期进行动态X光检查。对于复杂性肺炎，患者出院前必须进行X光检查。

对于院内肺炎，需要注意的是，如果肺炎在患者死亡前48小时内出现，X光检查结果可能为阴性。这种X光阴性肺炎（即患者死亡前5-48小时进行的X光检查未发现肺部浸润）的发生率为15-30%。临床诊断仅基于严重的呼吸衰竭、呼吸减弱；通常还会出现短暂的体温升高。

医院内肺炎急性期，当肺部损伤症状进展，或出现炎症过程中胸膜破坏和/或受累的征象时，应进行动态X线检查。如果肺炎临床表现呈阳性，出院时应进行对照X线检查。

在评估既往因任何疾病住院的儿童以及重症社区获得性肺炎儿童的病情时，应特别注意呼吸功能的状况和有效性，尤其是脉搏血氧饱和度读数。对于重症肺炎和院内肺炎，尤其是呼吸机相关肺炎 (VAP)，还需要监测呼吸频率、脉搏、血压、酸碱平衡、利尿等指标，对于前半生儿童，还需监测体重。

在需要进行鉴别诊断时，可使用计算机断层扫描 (CT)，因为 CT 在检测肺下叶和上叶浸润病灶方面的灵敏度比普通 X 射线高 2 倍。

纤维支气管镜检查和其他侵入性技术用于获取严重免疫疾病患者的微生物学检查材料和进行鉴别诊断。

小儿肺炎的鉴别诊断

在进行鉴别诊断时，必须考虑到孩子的年龄，因为肺部的病理过程在不同的年龄段有各自的特点。

婴儿期呼吸衰竭的临床表现可能由以下疾病引起：吸入、支气管异物、先前未确诊的气管食管瘘、胃食管反流、肺部畸形（肺气肿）、心脏和大血管畸形、囊性纤维化以及α-抗胰蛋白酶缺乏症。对于2至3岁及更大年龄（6-7岁）的儿童，应排除卡塔格纳综合征、肺含铁血黄素沉着症、非特异性肺泡炎和选择性IgA缺乏症。

这个年龄段的鉴别诊断应基于（除胸部X光检查和外周血分析外）气管和支气管内镜检查、肺闪烁显像、血管造影、汗液和其他囊性纤维化检查、α-抗胰蛋白酶浓度测定、血液免疫图谱研究和其他研究。

无论年龄，均需排除肺结核。如果治疗后3-5天（最多7天）内未出现阳性病程变化，或社区获得性肺炎病程迁延，且对治疗方案存在耐药性，则需扩大检查计划，以识别非典型病原体（鹦鹉热衣原体、铜绿假单胞菌、钩端螺旋体、伯氏立克次体），并诊断其他肺部疾病。

对于严重免疫缺陷的患者，当胸部X光片上出现呼吸困难和局灶性浸润性改变时，需要排除肺部参与潜在的病理过程（例如，系统性结缔组织疾病），以及由于治疗而导致的肺损伤（药物性肺损伤，放射性肺炎等）。

[ 1 ]、[ 2 ]、[ 3 ]、[ 4 ]、[ 5 ]、[ 6 ]、[ 7 ]、[ 8 ]、[ 9 ]