儿童肺炎的病因

儿童社区获得性肺炎（家庭肺炎）的病因

50% 的社区获得性肺炎病例的病因是混合菌群，大多数病例（30%）的社区获得性肺炎是由病毒-细菌共同感染引起的。这种病因在幼儿和学龄前儿童中更为常见。一小部分病例（5-7%）的病因是病毒-病毒混合菌群，13-15% 的病例是细菌-细菌共同感染，例如肺炎链球菌与无荚膜流感嗜血杆菌共同感染。其余 50% 的病例，社区获得性肺炎的病因仅为细菌感染。致病菌的类型取决于儿童的年龄。

在出生后的前六个月，肺炎球菌和流感嗜血杆菌的病原学作用并不显著，因为这些病原体的抗体是在宫内从母亲传播的。在这个年龄段，大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌起着主要作用。它们各自的病原学作用都很小，不超过15-20%，但它们会导致儿童最严重的疾病形式，并伴有感染性中毒性休克和肺破坏的发展。3%的病例会感染卡他莫拉菌。这个年龄段的另一组肺炎是由非典型病原体引起的肺炎，主要是沙眼衣原体，儿童在出生时（较少见于产前）或在出生后的最初几天内从母亲感染。此外，还可能感染卡氏肺囊虫（尤其是在早产儿中）。

从6个月大到6-7岁（含）的儿童，肺炎主要由肺炎链球菌引起，占所有肺炎病例的60%。如前所述，通常还会培养出无荚膜流感嗜血杆菌。B型流感嗜血杆菌的检出率较低（7-10%）。该病原体通常导致严重肺炎，并伴有肺损伤和胸膜炎。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和化脓性链球菌引起的疾病通常是严重病毒感染（例如流感、水痘、麻疹、疱疹感染）的并发症，其发病率不超过2-3%。该年龄段儿童由非典型病原体引起的肺炎主要由肺炎支原体和肺炎衣原体引起。值得注意的是，近年来，肺炎支原体作为儿童肺炎病原体的作用明显增加。支原体感染通常在出生后第二年或第三年诊断出来。肺炎衣原体感染通常在5岁以上的儿童中检测到。

7岁以上儿童肺炎的病因与成人肺炎几乎没有区别。最常见的肺炎病原体是肺炎链球菌（占所有病例的35-40%）、肺炎支原体（23-44%）和肺炎衣原体（15-30%）。B型流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌（肺炎克雷伯菌、大肠杆菌等）、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等病原体几乎检测不到。

病毒也可导致社区获得性肺炎。它们既可以作为该病的独立病因，也可以（更常见）与病毒-细菌相互作用。其中最重要的是副流感病毒（PC病毒），约50%的病毒性疾病和病毒-细菌性疾病病例中都存在该病毒；25%的病例是由3型和1型副流感病毒引起的。甲型和乙型流感病毒以及腺病毒的作用较小。鼻病毒、肠道病毒和冠状病毒的检出率较低。值得注意的是，麻疹、风疹和水痘病毒引起的肺炎已有报道。

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儿童医院获得性肺炎

医院性肺炎与社区获得性肺炎在病原菌谱及其抗生素耐药性方面存在显著差异。医院性非呼吸机相关性肺炎的细菌和真菌病原菌谱在一定程度上取决于患者所在医院的状况。因此，在治疗科室的患者中，医院性肺炎可能由肺炎球菌引起，但更常见的是由金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌或肺炎克雷伯菌引起。在二级医院的早产儿中，则可能由金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌或肺炎克雷伯菌引起，或在较为罕见的情况下由卡氏肺孢子虫引起。

不同科室呼吸机相关性医院性肺炎的细菌病因

部门性质	肺炎病原体
复苏、重症监护	铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 不动杆菌属 念珠菌属
外科、烧伤科	铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 大肠杆菌 不动杆菌属 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 厌氧菌
肿瘤血液学	铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 大肠杆菌和其他肠道细菌 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 曲霉菌
治疗科室	金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 肺炎链球菌
早产儿护理二期科室	金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 卡氏肺孢子虫

在儿童医院内肺炎（以及社区获得性肺炎）的病因中，呼吸道病毒占了相当大的比例（占病例的20%）。这些病原体通常独立引起疾病，或者更常见的是病毒-细菌共感染，在7%的病例中，念珠菌与病毒或病毒-细菌共感染。在导致医院内肺炎的病毒中，甲型流感病毒占主导地位，乙型流感病毒也较少见。副流感病毒、腺病毒和柯萨奇B病毒的发现率更低，而PC病毒和柯萨奇A病毒则在个别病例中被发现。

在呼吸机相关性医院肺炎中，早期肺炎和晚期肺炎是有区别的。它们的病因不同。插管后72小时内发生的肺炎通常与同龄患者的社区获得性肺炎病因相同。这主要是因为其发病机制主要取决于口咽内容物的微量吸入，以及污染和定植于上呼吸道黏膜的微生物群。因此，在2周至6-7个月大的儿童中，早期呼吸机相关性肺炎通常由大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌引起。在6-7个月至6-7岁的儿童中，肺炎通常由肺炎链球菌引起，尽管也可能由流感嗜血杆菌引起肺炎。在7岁以上的儿童和青少年中，肺炎通常由肺炎支原体引起，由肺炎链球菌引起的病例较少。

在晚期VAP（机械通气72小时后发生肺炎）中，医院内肺炎的病原体主要包括铜绿假单胞菌、粘质沙雷氏菌、不动杆菌属，以及金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、念珠菌等。这是因为晚期VAP是由医院内定植的微生物群落引起的，因此非发酵性革兰氏阴性菌（主要是铜绿假单胞菌）在此起着主要作用。呼吸机相关性肺炎的病因见表76-2。

儿童呼吸机相关性医院内肺炎的病因

呼吸机相关性肺炎	肺炎病原体
早期的	病因与社区获得性肺炎的年龄病因结构相对应
晚的	铜绿假单胞菌 不动杆菌属 火星沙门氏菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 大肠杆菌 念珠菌属

尤其值得一提的是免疫缺陷患者肺炎的病因。在原发性细胞免疫缺陷儿童、HIV感染者和艾滋病患者中，肺炎最常由卡氏肺囊虫和念珠菌引起，以及由鸟型胞内分枝杆菌和疱疹病毒、巨细胞病毒引起。在体液免疫缺陷患者中，肺炎最常由肺炎链球菌、葡萄球菌和肠道细菌引起；在中性粒细胞减少症患者中，肺炎最常由革兰氏阴性肠道细菌和真菌引起。

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免疫缺陷患者肺炎的病因

患者群体	肺炎病原体
原发性细胞免疫缺陷患者	肺孢子虫 念珠菌属真菌
原发性体液免疫缺陷患者	肺炎球菌 葡萄球菌 肠道细菌
获得性免疫缺陷患者（HIV感染者、艾滋病患者）	肺囊虫、巨细胞病毒、疱疹病毒、结核分枝杆菌、念珠菌
中性粒细胞减少症患者	革兰氏阴性肠杆菌 念珠菌属、曲霉属、镰刀菌属真菌

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小儿肺炎的发病机制

儿童（与成人相比）的抗感染保护水平较低在肺炎的发病机制中起着一定的作用。这在幼儿中尤为明显，因此他们患肺炎的可能性更高。此外，粘膜纤毛清除功能相对不足也很重要，尤其是在呼吸道病毒感染的情况下，通常情况下，肺炎始于儿童，尤其是在幼儿时期。还应注意，在炎症发展过程中，呼吸道粘膜容易水肿并形成粘稠痰液，这也会扰乱儿童的粘膜纤毛清除功能。

已知肺炎的主要发病机制有 4 种：口咽分泌物的微量吸入、含有微生物的气溶胶的吸入、来自肺外感染源的微生物的血源性播散以及来自邻近受累器官的感染的直接播散。

在上述机制中，口咽分泌物微量误吸对儿童最为重要。它在社区获得性肺炎和医院性肺炎的发病机制中起着重要作用。气道阻塞在微量误吸中也起着重要作用（尤其是在支气管阻塞综合征病例中，这种疾病在幼儿和学龄前儿童中很常见）。这些机制的组合也经常被观察到。新生儿和出生后头几个月的儿童通常会在喂食和/或呕吐以及反流期间从上呼吸道和/或胃中吸入大量内容物。

当微量误吸（或吸入含有微生物的气溶胶）与儿童机体非特异性抵抗机制的破坏（例如急性呼吸道病毒感染）同时发生时，就会为肺炎的发生创造有利条件。来自肺外感染灶的微生物经血源性播散以及来自邻近受累器官的感染直接播散，对发病机制也至关重要。然而，这些机制在继发性肺炎的发生发展中更常见。

导致微量吸入并进而引发肺炎的因素：

• 6个月以下的婴儿，尤其是早产儿；
• 各种原因引起的脑病（缺氧后，脑畸形和遗传性疾病，惊厥综合征）;
• 吞咽困难（呕吐和反流综合征，食管气管瘘，贲门失弛缓症，胃食管反流）；
• 呼吸道感染中的支气管阻塞综合征，包括病毒感染；
• 机械性违反保护屏障（鼻胃管、气管插管、气管切开术、胃十二指肠镜检查）；
• 反复呕吐伴有肠轻瘫，严重感染和躯体疾病；
• 进行人工通气；因原有疾病导致病情危急；
• 存在发育缺陷（尤其是心脏和肺部缺陷）；
• 神经肌肉阻滞。