颅内血肿

颅内血肿是指血液渗漏至脑膜之间或脑组织内，并在脑组织外积聚，形成组织局限性血肿。这种情况被认为可能危及生命。

流行病學

据统计，颅脑外伤中，25%的病例在硬脑膜与脑网之间形成血肿，每十万人中约有35人发生脑内血肿，严重外伤中，平均20%的患者发生急性颅内血肿。

在儿童闭合性头部损伤病例中，约有 1-3% 会出现硬膜外血肿。

原因 颅内血肿

外伤性颅内血肿最为常见，脑损伤（脑外伤），包括颅骨骨折、出血性脑挫伤伴有血管损伤等，是导致本病的最常见原因。

儿童颅内血肿大多由创伤性脑损伤引起。但出血性素质、维勒布兰德病和颅内肿瘤也可自发发生颅内血肿。新生儿硬膜外血肿可能是产钳分娩或胎头吸引术引起的。[ 1 ]

此外，颅内血肿的病因可能与先前（时间较远的）脑血管病变引起的脑内出血有关。[ 2 ]

風險因素

危险因素被认为是年龄 - 老年人和儿童、长期高血压和持续服用抗凝剂（乙酰水杨酸制剂等）。

此外，以下情况发生血肿（尤其是硬膜下血肿）的风险较高：

• 颅脑手术（例如开颅手术）；
• 动脉脑血管瘤；
• 脑血管动静脉畸形；
• 与血液凝固有关的血小板异常 -血小板病；
• 弥漫性血管内凝血（ DIC）形式的凝血病;
• 脑淀粉样血管病导致的皮质血管损伤；
• 特发性血小板减少性紫癜；
• 急性淋巴细胞性贫血和镰状细胞性贫血。

發病

专家解释称，颅内血肿的发病机制是由于大脑额叶、颞叶、顶叶和枕叶区域的血管（动脉、静脉、毛细血管）壁以及凸面血管（大脑半球凸面的血管）的完整性受到破坏，血液漏入周围组织。

在这种情况下，在病理过程的第一阶段，血液凝固（凝固）开始于血管外，由血小板聚集（粘附）并形成血凝块引起，血凝块由红细胞、血小板和血清组成。在下一阶段，巨噬细胞和神经胶质细胞吞噬红细胞，导致血液中血红蛋白的释放，血红蛋白与组织中的氧分子结合并降解，形成氧合血红蛋白（氧合血红蛋白）及其裂解副产物。特别是游离血红素（血红蛋白分子的非蛋白质部分），它嵌入细胞膜中，并以氧化损伤的形式对细胞产生细胞毒性作用。

此外，在血肿边缘，细胞内会形成脱氧血红蛋白（未结合氧的血红蛋白），并转化为细胞内高铁血红蛋白，后者无法结合和运输氧。结果，由于血脑屏障通透性增加，周围脑组织出现血管源性细胞外水肿。[ 3 ]

症狀 颅内血肿

大多数硬膜外血肿患者自受伤之时起便会出现嗜睡症状，其中三分之一的患者会失去意识。如果患者意识清醒，颅内压升高和伴随的脑组织水肿的早期症状包括进行性头痛、恶心、呕吐、瞳孔散大且大小不一、癫痫发作（全身性抽搐）。

需要注意的是，几乎一半的病例可能会出现短暂的改善，随后病情急剧恶化——在硬脑膜外层和颅骨之间形成颅内血肿的透明间隔。该间隔的持续时间取决于损伤的严重程度。

在创伤后意识丧失的背景下，很难构建硬膜下血肿的临床表现，因为患者通常很快陷入脑昏迷（几乎一半的病例会导致死亡）。

大多数硬膜外血肿、脑内血肿以及许多硬膜下血肿进展迅速，并在短时间内引发症状。大血肿压迫脑组织，可能导致脑组织肿胀和移位（脑疝），从而导致意识混乱和丧失、反射亢进或丧失、单侧或双侧肢体瘫痪、呼吸困难和心率减慢。

此外，据报道，硬膜下血肿还会导致头晕、失去平衡、言语困难、注意力不集中和记忆力问题（尤其是老年人的慢性血肿）。[ 4 ]

形式

颅内血肿有不同的类型或种类，例如：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。

硬膜外血肿通常与创伤有关，当血管受损时，血液会积聚在颅骨穹窿内表面和硬脑膜外表面之间。90% 的硬膜外血肿与颅骨骨折有关，血液会从因骨折而破裂的硬脑膜血管（通常是动脉血管）或受损的颅内静脉窦中流出。

硬膜下血肿位于硬脑膜和蛛网膜（蛛网膜）之间的硬膜下腔。硬膜下血肿可分为急性（体征和症状通常在损伤后立即出现）、亚急性（症状在损伤后数天出现）和慢性（体征可能在较长时间后出现）。扩大的血肿会压迫脑组织，导致意识丧失。

当血液积聚在脑组织内部时，就会被诊断为脑内血肿。在10%的严重闭合性脑外伤中，脑内血肿是原发性脑损伤，最常位于大脑半球额叶和颞叶的基底神经节或小脑。在这些血肿中，组织损伤伴有水肿、难治性颅内高压以及相应部位的神经元功能受损。[ 5 ]

並發症和後果

颅内血肿的并发症和后遗症包括：

• 脑水肿；
• 脑压迫；
• 颅内压升高；
• 缺氧、脑缺血。

中脑血肿因急性眼肌麻痹（单侧或双侧）而变得复杂。

慢性硬膜下血肿可能并发浅表脑含铁血黄素沉着症（脑部区域沉积血红素衍生的含铁血黄素和其他铁代谢物），并伴有神经性听力损失、小脑共济失调（运动协调障碍）和构音问题。

脑外伤后颅内血肿的后果不仅包括严重的神经系统问题，还包括因脑部受压和/或缺氧而导致的死亡威胁。

在产伤中，新生儿颅内血肿也可能导致婴儿死亡。例如，自然分娩时大脑镰状静脉窦区域或小脑脚血管破裂，造成大量硬膜下或脑实质内血肿，或胎儿顶骨受到挤压。幸存的婴儿随后可能会出现局灶性神经功能缺损的体征，例如癫痫发作、抽搐（强直性或阵挛性）、听力障碍、言语障碍等，以及其他症状。[ 6 ]

另请阅读——脑血肿及其后果

診斷 颅内血肿

颅内血肿的诊断首先是脑损伤的诊断。

为了发现颅内血肿，需要进行仪器诊断，例如使用脑部计算机断层扫描 (CT) 或磁共振成像 (MRI)，可以清晰地看到颅内血肿（凝固血液在血管外积聚）的可靠征象，并准确确定其位置和大小。例如，急性硬膜下血肿在 CT 上通常表现为与颅骨内表面平行的均质、高密度镰刀状肿块。

也可使用脑血管CT血管造影或数字减影血管造影。

需要进行血液检查：一般临床和凝血图。

为了排除脑室内出血（脑室内出血），需要对脑脊液进行分析。脑脊液呈红色提示有出血，而脑脊液呈深樱桃色或棕色则可能是颅内血肿的征兆。

此外，鉴别诊断应排除脑出血 -由出血性中风或脑动静脉畸形破裂引起的脑出血；蛛网膜下腔出血；出血性肿瘤；伴有实质性出血的脑淀粉样血管病。 [7 ]

治療 颅内血肿

初步治疗包括使用抗水肿和止吐药物治疗脑损伤，并监测颅内压。[8 ]，[ 9 ]

不引起症状的小血肿会自行消退，无需紧急治疗，但严重病例需要手术治疗。因此，大多数硬膜外血肿和急性硬膜下血肿都需要手术干预。[ 10 ]

手术类型取决于血肿的类型。选项包括：

• 手术引流（通过钻孔，随后在硬膜下腔放置引流管）；
• 颅骨钻孔术（打开部分颅骨）——用于清除严重创伤后的大血肿。

預防

预防颅内血肿的关键在于遵守安全规则并在任何可能导致脑损伤的情况下使用防护装备。

預測

颅内血肿可能危及生命，其预后取决于相关脑损伤程度和清除速度。急性硬膜下血肿被认为是最危险的，因为它会导致严重的脑损伤和持续的神经系统后遗症。