脑挫伤：症状、治疗

脑挫伤是一种较为严重的脑损伤，伴有脑组织宏观形态学变化。脑挫伤的严重程度取决于损伤的性质和严重程度，从相对轻微的单发损伤到影响重要结构的多发损伤，不一而足。形态学上，根据损伤的性质，挫伤区域的变化可能多种多样，从点状出血和小面积挤压伤，到大面积脑碎屑形成、血管破裂、受损组织出血、明显的水肿现象，有时甚至蔓延至整个脑部。脑挫伤通常发生在受力区域，也可能发生在与打击方向完全相反的一侧（反击机制）。

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脑挫伤的症状

临床上，脑挫伤可分为轻度、中度和重度。脑挫伤相关的神经系统症状多种多样。脑挫伤的主要临床症状包括全身性脑部症状（通常意识丧失时间较长）、持续性局灶性症状（取决于受累区域）和脑膜症状（由于脑凸血管完整性受损并伴有蛛网膜下腔出血）。

轻度脑挫伤的特征包括意识丧失（持续几分钟至几十分钟）、持续性头痛、头晕、乏力、耳鸣等症状。记忆丧失、严重恶心和反复呕吐较为常见。患者生命体征正常，有时可出现中度心动过速，或少数情况下出现心动过缓、面部潮红、睡眠障碍及其他植物神经症状。轻度脑挫伤的神经系统症状通常较为轻微（例如眼球震颤、轻度瞳孔不等大、锥体束供血不足、轻度脑膜刺激等）。神经系统症状通常在2-3周内完全消退。

中度脑挫伤伴有意识丧失，持续时间从几十分钟到几小时不等。几乎总是会出现失忆，头痛剧烈且持续，反复呕吐，并可能出现精神障碍。此类损伤的特征是短暂性生命功能障碍（心动过缓、心动过速、血压升高、呼吸急促但不伴呼吸节律紊乱、低热状态，有时还会出现躯干症状）。脑膜症状明显，局灶性症状明显，取决于挫伤部位（眼球运动障碍、肢体麻痹、感觉障碍等）。

脑挫伤的后果在 2-5 周内逐渐消退（但通常不会完全消退），称为中度。

重度脑挫伤表现为意识丧失数小时至数周，精神运动性激越，严重的、常危及生命的神经系统症状，以脑干症状为主。脑膜症状明显，常出现全身性或局灶性癫痫发作。

脑挫伤的后果消退缓慢且不完全，留下严重的残留影响，主要在运动和精神领域，被称为严重脑挫伤。

如何诊断脑挫伤？

脑挫伤的诊断非常困难，尤其是在初次检查时。颅骨造影通常会发现颅骨骨折和异物，这些（无论临床表现如何）都提示脑挫伤。脑回波图检查可能会发现大量高振幅的附加回波信号，如果大脑一侧脑半球出现明显的挫伤灶并伴有严重水肿，则 M 回波偏移可能高达 3-4 毫米。脑挫伤可通过计算机断层扫描和磁共振成像确诊。腰椎穿刺可以检测到脑脊液中的血液，这与颅骨骨折一样，是脑挫伤的明确体征。有时，主要的诊断，尤其是关于损伤体积和程度的诊断，只能在患者出院时做出，因为通常只能通过对患者的临床观察和其他检查方法的数据来诊断脑挫伤的程度。

脑挫伤的治疗

脑挫伤的治疗取决于其程度。轻度脑挫伤主要采用保守治疗，包括中度脱水疗法、抗组胺药、镇静剂、促智药和血管药物以及对症治疗。蛛网膜下腔出血时，需进行止血治疗，并进行治疗性和诊断性腰椎穿刺。中度脑挫伤则根据重症监护方案进行治疗。治疗以维持正液体平衡的输液疗法为主。建议反复进行腰椎穿刺，直至脑脊液恢复正常。

对于凹陷性骨折，几乎在所有情况下，如果凹陷性骨折的碎片至少穿透了骨头的厚度，则需要进行手术干预，即使脑挫伤没有神经系统症状。

脑挫伤手术治疗的适应症：

• 脑脱位的明显临床症状。
• CT（MRI）-脑侧位（中线结构位移超过 5 毫米）和轴向（基底池变形）错位的迹象。
• 出现药物抵抗性颅内高压的体征（颅内压升高超过20-25mmHg，血浆渗透压低于280mmol/l或高于320mmol/l）。

脑挫伤的治疗分为姑息性手术（脑室穿刺安装长期脑室外引流管、安装长期室外润滑引流管、脑脊液分流手术、开颅减压术）和根治性手术（骨成形术、钻孔术、脑碎屑抽吸和冲洗）。

严重脑挫伤需要在神经外科医生的监督下，在重症监护室住院治疗。此类患者的治疗策略归根结底是根据临床病程采取差异化治疗方法。