脑损伤治疗

创伤性脑损伤的治疗始于事故现场。然而，在转运患者之前，必须确保呼吸道通畅并止住外部出血。尤其重要的是避免脊柱或其他骨骼的骨性结构移位，因为这可能导致脊髓和血管损伤。必要时，应使用颈托和坚硬的长护盾对整个脊柱进行固定，直到通过适当的检查（包括影像学检查）确认整个脊柱的稳定性。在进行初步的快速神经系统检查后，应使用短效阿片类镇痛药（例如芬太尼）缓解疼痛。

在医院，快速初步检查后，应持续数小时频繁记录神经系统数据（GCS、瞳孔反应）、血压、脉搏和体温，因为任何病情恶化都需要立即采取措施。反复进行CT和GCS评估的结果将有助于评估损伤的严重程度，从而指导正确的治疗方向。

创伤性脑损伤治疗的基石是维持肺部正常的气体交换和充足的脑血供，以避免继发性中风。早期积极治疗缺氧、高碳酸血症、动脉低血压和颅内压升高有助于预防继发性并发症。其他需要注意和预防的并发症包括高热、低钠血症、高血糖和体液失衡。

为了在脑损伤（外部或内部）出血时维持正常的脑供血，必须迅速止血，并用适当的溶液（0.9% 氯化钠溶液，有时输血）迅速补充脑血管容量。由于低渗溶液（尤其是 5% 葡萄糖溶液）中含有过量的自由水，因此禁用。还必须纠正高热。

轻度脑外伤的治疗

80% 的急诊 TBI 患者会出现轻度损伤 (GCS)。如果意识丧失短暂或消失，生命体征稳定，CT 扫描正常，认知和神经系统状态正常，则可出院回家，并指示家属在家监测患者 24 小时的病情。如果出现以下情况，建议家属将患者送回医院：意识受损；局部神经系统症状；头痛加重；呕吐或认知功能恶化。

神经系统变化很小或没有神经系统变化，但 CT 检查发现变化较小，应住院治疗，并进行监测观察和重复 CT 检查。

中度至重度创伤性脑损伤的治疗

在急诊就诊的创伤性脑损伤患者中，平均有10%会发生中度损伤。这些患者通常不需要插管和机械通气（在没有其他损伤的情况下）或颅内压监测。然而，由于病情可能恶化，即使CT扫描结果正常，这些患者也应住院观察。

急诊入院的创伤性脑损伤患者中，约10%为重度损伤。这些患者需入住重症监护病房。由于呼吸道保护性反射通常受到抑制，颅内压升高，因此需要插管并采取降低颅内压的措施。需要进行GCS动态观察、瞳孔反应测定以及复查CT。

颅内压升高

需要气道管理或机械通气的创伤性脑损伤患者通常经口插管，因为经鼻插管会增加颅内压升高的风险。为了尽量降低使用此方法插管时颅内压升高的风险，应使用适当的药物，例如，一些专家建议在施用肌肉松弛剂前 1-2 分钟静脉注射利多卡因 1.5 mg/kg。常用的肌肉松弛剂是氯化琥珀胆碱，静脉注射 1 mg/kg。依托咪酯被认为是诱导麻醉的良好选择，因为它对血压的影响极小（成人剂量为 0.3 mg/kg 或平均体型成人 20 mg；儿童剂量为 0.2-0.3 mg/kg）。或者，如果没有出现低血压并且不太可能发生，可以使用丙泊酚，插管时使用剂量为 0.2 至 1.5 mg/kg。

通过血气成分和脉搏血氧饱和度（如果可能，也包括呼气末二氧化碳浓度）来评估氧合和通气的充分性。目标是维持正常的p（38-42毫米汞柱）。过去，建议进行预防性过度换气（p从25到35毫米汞柱）。然而，尽管低p会因脑血管狭窄而降低颅内压，但这反过来会减少颅内血液供应并可能导致缺血。在这方面，过度换气仅在最初几个小时内用于对抗无法通过其他方法纠正的颅内压升高，并且只能在p从30到35毫米汞柱的短时间内使用。

对于无法遵从简单指令的重度脑外伤患者，尤其是CT扫描异常的患者，建议动态观察、监测颅内压及静脉导管（IVD）。主要目标是维持颅内压<20 mmHg，静脉导管（IVD）维持在50-70 mmHg。可以通过将床头抬高30°并将患者头部置于中线位置来增加脑静脉流出（从而降低颅内压）。如果已放置脑室导管，引流脑脊液也有助于降低颅内压。

预防躁动、肌肉活动过度（如谵妄）和疼痛也有助于防止颅内压升高。丙泊酚最常用于成人镇静，因为其起效和缓解迅速（以 0.3 mg/kg/小时静脉持续注射，逐渐增加至 3 mg/kg/小时）；无需进行负荷推注。低血压是可能的副作用。苯二氮卓类药物（如咪达唑仑、劳拉西泮）也用于镇静。抗精神病药物会延迟觉醒，应尽可能避免使用。谵妄患者可使用氟哌啶醇数日。如果谵妄持续时间较长，可使用曲唑酮、加巴喷丁、丙戊酸或喹硫平，但这些药物优于氟哌啶醇的原因尚不清楚。偶尔可能需要使用肌肉松弛剂；在这种情况下，必须提供充分的镇静，因为在这种情况下无法临床评估觉醒情况。通常需要使用阿片类镇痛药才能达到充分的镇痛效果。

应维持正常的循环血容量和渗透压，但后者略微升高是可以接受的（目标血浆渗透压为295至320 mOsm/kg）。静脉注射渗透性利尿剂（例如甘露醇）可降低颅内压并维持血浆渗透压。然而，此措施应仅用于病情恶化的患者以及术前有血肿的患者。20%甘露醇溶液以0.5-1.0 g/kg的剂量在15-30分钟内给药，并根据临床情况需要以0.25-0.5 g/kg的剂量重复给药（通常8小时内最多给药6次）。这可以使颅内压降低数小时。对于患有严重冠状动脉疾病、心脏或肾功能衰竭或肺静脉充血的患者，应谨慎使用甘露醇，因为甘露醇可迅速扩张血管内容量。由于渗透性利尿剂会增加液体排泄量（相对于Na ⁺离子），长期使用甘露醇可能导致水分不足和高钠血症。呋塞米1mg/kg静脉注射也可能降低体液总量，尤其是在需要避免甘露醇引起的短暂性高血容量的情况下。应监测体液和电解质平衡，尤其是在使用渗透性利尿剂时。目前正在研究使用3%生理盐水作为控制颅内压的替代方法。

_{当颅内压升高}对标准治疗无效时，可能需要在极短时间内进行过度换气（即二氧化碳_分压30 至 35 mmHg） 。对于顽固性高颅压的创伤性脑损伤，另一种治疗方法是开颅减压术。该手术包括从颅骨穹窿切除一块骨瓣（然后将其复位），并进行硬脑膜成形术，使肿胀扩散至颅骨之外。

另一种治疗创伤性脑损伤的方法是戊巴比妥昏迷。昏迷的诱导方法是给予戊巴比妥，剂量为10毫克/千克，持续30分钟，然后每小时5毫克/千克，最多3次，之后每小时1毫克/千克。可以通过减缓脑电图活动的激增来调整剂量，但必须持续监测脑电图活动。动脉低血压常发生；治疗方法包括输液，或必要时使用升压药。

全身性低温治疗的有效性尚未得到证实。使用糖皮质激素控制颅内压无效。最近的一项国际研究发现，使用糖皮质激素会导致更糟糕的结果。

脑外伤及惊厥综合征的治疗

长时间癫痫发作可能会加重脑损伤并升高颅内压，应予以预防，一旦发生应立即治疗。对于有严重结构损伤（例如，大面积挫伤或血肿、脑损伤、凹陷性颅骨骨折）或 GCS <10 的患者，可预防性使用抗惊厥药。使用苯妥英钠时，静脉注射负荷剂量 20 毫克（最大速率为 50 毫克/分钟，以避免低血压和心动过缓等不良心血管影响）。成人起始维持剂量为 2-2.7 毫克/千克，每日 3 次；儿童需要更高剂量：最高 5 毫克/千克，每日 2 次。通过测量血浆药物浓度来调整剂量。治疗持续时间各不相同，取决于损伤类型和脑电图结果。如果一周内没有癫痫发作，则应停用抗惊厥药，因为其在预防未来癫痫发作方面的作用尚未确定。新型抗惊厥药物的研究正在进行中。

颅脑损伤合并颅骨骨折的治疗

无移位的闭合性颅骨骨折无需特殊治疗。对于凹陷性骨折，有时需要手术干预，以移除骨碎片、结扎受损的大脑皮质血管、修复硬脑膜并治疗脑组织。对于开放性骨折，需要手术治疗。由于关于抗生素预防有效性的数据有限，以及存在抗生素耐药性微生物菌株出现的问题，抗生素预防的使用尚不明确。

创伤性脑损伤的外科治疗

对于颅内血肿，溢血可通过手术清除。快速清除血肿可防止或消除脑组织移位和受压。然而，许多血肿无需手术干预，包括小型脑内血肿。小型硬膜下血肿患者通常也可以非手术治疗。手术治疗的适应症包括：

• 脑部距中线位移超过 5 毫米；
• 基底池受压；
• 神经系统症状的进展。

慢性硬膜下血肿可能需要手术引流，但紧急程度远低于急性病例。较大的血肿或动脉血肿需手术治疗，而较小的静脉性硬膜外血肿可通过CT动态观察。