红斑狼疮和狼疮肾炎

系统性红斑狼疮是弥漫性结缔组织疾病中最常见的一种疾病，是在免疫系统遗传缺陷的基础上发展起来的，其特征是产生针对细胞核和细胞质成分的多种自身抗体，破坏细胞免疫联系，导致免疫复合物炎症的发展。

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流行病學

在欧洲国家，系统性红斑狼疮的患病率为每十万人40人，发病率为每十万人5-7例，且该数字取决于种族、年龄和性别。超过70%的患者在14-40岁时发病，发病高峰为14-25岁。育龄女性患系统性红斑狼疮的几率是男性的7-9倍。

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原因 红斑狼疮和狼疮肾炎。

系统性红斑狼疮的病因尚不清楚，目前被认为是一种多基因疾病，因为已发现多种因素（遗传、性、环境）在该疾病潜在的免疫疾病的发展中发挥作用。

• 该疾病的种族特征、具有 HLA 系统某些单倍型的个体中病理发展的频率高、患者亲属中患病率高以及补体系统早期成分（尤其是 C2 成分）缺乏的个体中病理发展的频率高，都证实了遗传因素的重要性。
• 性激素在系统性红斑狼疮病因学中的作用，由女性患者占显著比例可证实，这与雌激素抑制免疫耐受以及单核吞噬细胞清除循环免疫复合物的能力有关。系统性红斑狼疮在妊娠期和分娩后发病和加重的几率较高，以及近年来绝经后女性接受含雌激素药物激素替代疗法的发病率增加，均凸显了高雌激素血症的重要性。
• 在环境因素中，最重要的是紫外线照射（日晒后疾病的发生或加重）。其原因尚不清楚，但据推测，暴露于紫外线照射造成的皮肤损伤会增加自身抗原的表达，从而增强免疫反应。
• 其他常导致该疾病发展的外源性因素包括药物（肼屈嗪、异烟肼、甲基多巴）和感染（包括病毒感染）。

狼疮性肾炎是一种典型的免疫复合物性肾炎，其发生机制反映了系统性红斑狼疮的整体发病机制。系统性红斑狼疮患者会出现B细胞多克隆激活，这既可能由原发性基因缺陷引起，也可能由T淋巴细胞功能障碍以及CD4 ⁺细胞和CD8 ⁺细胞比例下降引起。B淋巴细胞的显著激活伴随多种自身抗体（主要针对核蛋白和细胞质蛋白）的产生，随后形成免疫复合物。

狼疮性肾炎发病机制中最重要的是双链（天然）DNA抗体，这种抗体与肾炎的活动性相关，存在于肾脏肾小球的循环和固定免疫复合物中。

由于对自身抗原的免疫耐受性丧失，细胞外无法以游离形式存在的DNA（它与组蛋白结合，在复杂的核染色质结构中形成核小体）能够产生抗体，从而使免疫系统无法接触到这些DNA。这种现象反过来又与细胞凋亡过程（即生理性清除衰老和受损细胞的过程）的中断有关。细胞凋亡中断会导致游离核小体的出现，由于吞噬功能障碍，这些游离核小体会与死细胞细胞核中的其他成分一起进入细胞外环境，并刺激免疫系统产生自身抗体（主要是核小体抗体，其中一些是DNA抗体）。

除了抗DNA抗体外，还存在多种针对各种细胞结构的自身抗体，这些抗体在系统性红斑狼疮的发病机制中的作用各不相同。其中一些抗体具有高度特异性和致病性。尤其是抗Sm抗体，通常被认为是系统性红斑狼疮的特征性抗体，并被认为是该疾病的早期临床前标志物；抗Ro抗体和抗Clq抗体与严重的肾脏损害相关。抗磷脂抗体的存在与系统性红斑狼疮患者发生抗磷脂综合征有关（参见“抗磷脂综合征的肾脏损害”）。

肾小球中的免疫复合物沉积是由于循环免疫复合物局部形成或沉积而形成的。沉积物的形成受免疫复合物的大小、电荷、亲和力、系膜细胞清除它们的能力以及局部肾内血流动力学因素的影响。免疫沉积物的数量和定位以及肾小球内炎症反应的严重程度具有一定的重要性。通过激活补体系统，免疫复合物促进单核细胞和淋巴细胞向肾小球迁移，从而分泌细胞因子和其他炎症介质，从而激活凝血级联反应、细胞增殖和细胞外基质的积聚。

除了免疫复合物外，其他致病因素也在狼疮性肾炎的进展中发挥作用：抗磷脂抗体损伤内皮细胞，进而导致前列环素生成和血小板活化紊乱，进而引发肾小球毛细血管微血栓形成、动脉高血压（其严重程度由狼疮性肾炎活动性引起）以及伴有肾病综合征的高脂血症。这些因素会进一步损害肾小球。

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症狀 红斑狼疮和狼疮肾炎。

狼疮性肾炎的症状是多态性的，由多种体征组合而成，其中一些体征是系统性红斑狼疮所特有的。

• 体温升高（从低烧到高烧）。
• 皮肤病变：最常见的是面部蝴蝶状红斑、盘状皮疹，但也可能出现其他部位的红斑皮疹，以及较为罕见的皮肤病变类型（荨麻疹、出血性、丘疹坏死性皮疹、伴有溃疡的网状或树枝状青斑）。
• 关节损伤最常表现为手部小关节的多关节痛和关节炎，很少伴有关节变形。
• 多浆膜炎（胸膜炎、心包炎）。
• 周围血管炎：指尖毛细血管疾病，较少发生在手掌和脚底，唇炎（嘴唇红色边缘周围的血管炎），口腔粘膜炎。
• 肺损伤：纤维化肺泡炎、盘状肺不张、膈肌位置升高，导致限制性呼吸衰竭。

並發症和後果

其病理过程涉及皮肤、关节、浆膜、肺、心脏，但对患者生命危害最大的是中枢神经系统和肾脏的损害。临床上，50%-70%的患者会出现肾脏损害（狼疮性肾炎）。

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診斷 红斑狼疮和狼疮肾炎。

有了系统性红斑狼疮的全面临床表现，狼疮性肾炎的诊断实际上并不困难。

只要符合美国风湿病学会 (1997) 规定的 11 条诊断标准中的 4 条或以上，即可确诊。

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治療 红斑狼疮和狼疮肾炎。

红斑狼疮和狼疮性肾炎的治疗取决于疾病的活动性、肾炎的临床和形态学类型。肾活检对于明确形态学改变的特征，从而选择合适的治疗方法以及评估疾病的预后至关重要。治疗应与疾病的活动性相适应：疾病的活动性越高，临床和形态学症状越严重，应越早采取积极的治疗措施。过去20年来，由于复杂的治疗方案（主要包括两类药物）的发展，狼疮性肾炎的治疗取得了显著进展。

預測

近几十年来，免疫抑制疗法对系统性红斑狼疮，尤其是狼疮性肾炎的病程和预后影响最为显著。首先使用糖皮质激素，随后使用细胞抑制剂，使系统性红斑狼疮患者的5年生存率总体上从49%提高到92%（1960-1995年），狼疮性肾炎患者的5年生存率从44%提高到82%，其中最严重的IV级狼疮患者的5年生存率从17%提高到82%。

尤尔查诺奇尼肾炎患者肾脏预后不良的主要因素是发病时血肌酐水平升高和动脉高血压。其他预后因素包括肾炎病程长、免疫抑制治疗延迟、高蛋白尿或肾病综合征、血小板减少、低补体血症、低血细胞比容、儿童期或55岁以上患系统性红斑狼疮，以及黑人、吸烟、男性和社会地位低下。免疫抑制治疗一年后通过检测尿蛋白水平和血肌酐浓度可作为评估长期肾脏预后的便捷指标。

狼疮性肾炎患者的死亡原因除肾衰竭外，还有感染，包括败血症，血管疾病（冠心病、脑血管并发症），血栓栓塞并发症，部分与抗磷脂综合征有关。

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