肠憩室

憩室病是一种临床疾病，患者消化道内会出现大量囊状突起（憩室）。虽然憩室可形成于小肠和大肠壁的薄弱处，但大多数发生在大肠（最常见于乙状结肠区域）。

大多数憩室病患者无症状。憩室炎的发生通常发生在以下情况：有症状的憩室病（例如，憩室出血）；憩室炎（例如，急性或慢性炎症，可能并发脓肿和瘘管形成[ 1 ]、肠梗阻或穿孔）；或相关的节段性结肠炎（例如，憩室之间的结肠黏膜节段发炎）。[ 2 ],[ 3 ]

梅克尔憩室是回肠末端的先天性突起，是胚胎卵黄肠道的残留物。

流行病學

西方国家憩室病的患病率最高。西方国家5%至45%的人口受憩室病影响。总体而言，憩室病的患病率随年龄增长而增加，从40岁时的不到20%增至60岁时的60%。西方国家约95%的憩室病患者憩室位于乙状结肠区。在所有憩室病患者中，24%的憩室主要影响乙状结肠区，7%的憩室均匀分布于整个结肠，4%的憩室仅位于乙状结肠区近端。[ 4 ],[ 5 ]

在亚洲，憩室病的患病率约为 13% 至 25%。该地区的憩室病患者也主要存在右侧结肠憩室（而西方国家左侧憩室更为常见）。约 5% 至 15% 的憩室病患者会出现出血症状。其中三分之一的患者会出现大量出血。50% 至 60% 的憩室出血患者出血源于右侧憩室，这可能是由于右侧结肠壁较薄或右侧憩室颈部和穹窿较宽（例如，表面积增大，更容易损伤直肠血管）。[ 6 ]

约4%至15%的憩室患者会患憩室炎，且发病率随年龄增长而增加。因憩室炎住院的患者平均年龄约为63岁。憩室炎的总体发病率持续上升，从1998年到2005年跃升了26%，其中18至44岁年龄段的患者增幅最大。50岁以下男性患者憩室病更易发病，而50至70岁女性患者憩室病发病率略高。70岁以后，女性憩室病的发病率显著升高。[ 7 ]

原因 肠憩室

憩室病被认为是由于蠕动障碍（例如，肠痉挛）、肠运动障碍或节段性腔内压力过高引起的。虽然确切病因尚不清楚，但多种环境和生活方式风险因素已被证实与憩室病有关。[ 8 ] 多项研究表明，低纤维饮食和富含红肉的饮食可能与憩室病风险增加相关，[ 9 ] 尽管高纤维饮食并不能减轻单纯性憩室病的症状。对于有症状的复杂性憩室病（例如，炎症或出血）患者，高纤维饮食可能有益，因为它可以减少整体炎症，并有利地改变肠道菌群。

肥胖或腰围较大的患者罹患憩室炎和出血的风险显著升高。吸烟者憩室脓肿或穿孔的发生率较高。与憩室炎或出血风险增加相关的药物包括非甾体类抗炎药、阿片类药物和类固醇。

發病

憩室发生在结肠壁的薄弱处，直小血管穿透环状肌层。绝大多数结肠憩室通常为“假”憩室，即黏膜和黏膜下层从肌层的缺损或薄弱处突出，外部仅被浆膜覆盖。真性憩室则少见得多（例如梅克尔憩室），涉及肠壁所有层（例如黏膜、肌层和浆膜）的突出。[ 10 ]

结肠憩室的主要诱因是结肠运动异常（例如，肠痉挛或运动障碍），导致节段性肌肉收缩增强、肠腔内压力升高以及肠腔分成不同的腔室。由于乙状结肠段的直径最小，因此其也是肠腔内压力最高的段。韧带组织疾病，例如马凡氏综合征、埃勒斯-丹洛斯综合征或遗传性多囊肾病，也可能诱发结肠憩室，因为这些疾病通常涉及肠壁的结构性改变（例如，无力）。

由于直血管与肠腔的距离较近，且黏膜和黏膜下层突出于固有肌层，因此憩室易发生出血。憩室形成后，直血管与肠腔仅隔着黏膜层，损伤风险更高。这会导致偏心性内膜增厚、中膜液化，并最终导致这些动脉的节段性薄弱，使直血管易于破裂并出血至肠腔。憩室出血通常发生在没有炎症或感染（即憩室炎）的憩室中。

憩室炎通常由憩室微观或宏观穿孔引起，其原因可能为梗阻（例如粪便炎），也可能不为梗阻。结肠内压力升高或食物残渣（增厚且压实）的浸润，以及随后的炎症和局部坏死，最终导致憩室穿孔。相关炎症通常较轻，结肠周围脂肪和网膜往往会将憩室穿孔隔开。这可能导致或不会导致脓肿或瘘管形成，或肠梗阻。罕见情况下，穿孔较大且不局限于此，可导致腹膜炎。

组织病理学。憩室及其周围结肠区域的黏膜在组织学和组织层面均出现改变。由于淋巴浆细胞浸润物的积聚，憩室黏膜固有层扩张。组织学改变还包括黏液减少、淋巴腺复合体形成以及局灶性潘氏细胞化生。急性炎症表现为隐窝炎和隐窝脓肿。憩室及其周围组织可能出现出血。在憩室开口周围的黏膜区域，我们观察到其他改变，包括轮匝肌假性肥大，导致黏膜皱褶增多和固有层肌肉化，腺体增生，以及黏膜下层可见的含铁血黄素沉积。这些特征通常与炎症性肠病的特征难以区分。

症狀 肠憩室

大多数憩室病患者没有症状，病情本身也并不危险。然而，部分患者可能会出现不明原因的腹痛或痉挛、肠道功能改变或便血。任何与憩室病相关的出血均无症状。如果患者有史无前例的直肠出血、不明原因的腹痛或痉挛，或肠道功能改变，则应怀疑患有憩室病。

当患者出现下腹部疼痛（尤其是左侧）时，通常应怀疑为急性憩室炎（例如炎症、感染或穿孔） 。患者也可能出现腹部压痛和白细胞计数升高（白细胞增多症）。在这种情况下，腹部CT扫描有助于区分并发症和单纯性憩室炎。

形式

肠憩室的分类

• 先天性（例如梅克尔憩室）和后天性憩室。
• 真性和假性憩室。
• 按部位：小肠憩室；大肠憩室。

並發症和後果

• 急性（慢性）憩室炎是由于憩室壁微穿孔和感染过程的出现而发生的，10-25％的憩室病患者会患上该病；
• 憩室周围炎是局部炎症过程，是憩室炎和脓肿形成之间的中间阶段；[ 11 ]
• 脓肿（可能存在壁内微脓肿）；肠狭窄和肠梗阻（憩室周围的粘连过程与其他并发症不同，是逐渐发展的）；
• 憩室穿孔并引发腹膜炎；肠出血；瘘管；细菌过度生长综合征。

診斷 肠憩室

根据临床表现（例如，直肠出血病史或不明原因的腹痛和痉挛病史、肠道功能改变）怀疑患有憩室病，并可通过结肠镜检查[ 12 ] 或钡灌肠后 X 光检查确诊。[ 13 ] 然而，如果患者有严重的腹痛，则首选腹部 CT 检查，以避免在肠道感染或炎症的情况下发生肠穿孔的风险。

当粪便带血时，在准备好的肠道中进行结肠镜检查仍然是确定出血来源的最佳方法。如果结肠镜检查结果不确定，例如急性或严重失血的情况，可以考虑进行血管造影、CTA 或放射性核素扫描以明确出血来源。[ 14 ]

急性憩室炎患者可能需要额外治疗。单纯性憩室炎可通过静脉注射或口服抗生素进行保守治疗。复杂性憩室炎（例如，伴有瘘管、脓肿、阻塞或穿孔）除了抗生素治疗外，可能需要住院和/或手术治疗并发症。同样，患有脓毒症、免疫抑制、高龄、严重合并症、高烧（超过 103.5 °F [39.2 °C]）、严重白细胞增多、无法耐受经口摄入、不依从治疗或门诊治疗失败的患者可能需要住院接受适当的治疗。[ 15 ]

鑑別診斷

憩室病的症状为直肠出血，通常情况下，这是唯一症状。鉴别诊断包括：

• 痔疮。
• 肠壁溃疡。
• 炎症性肠病。
• 肛裂。
• 肛门脓肿或瘘管。
• 结肠息肉。
• 结肠癌。
• 便秘。
• 放射治疗。
• 血管发育不良。
• 结肠炎。
• 直肠炎。

治療 肠憩室

治疗通常旨在减少肠痉挛，可通过增加膳食纤维和液体摄入量来实现。增大肠道体积可减少痉挛次数，从而降低肠道压力。研究表明，憩室病与坚果、谷物、钾、β-胡萝卜素、维生素 C 和镁的摄入之间无正相关或负相关。关于憩室病与饮酒和红肉摄入之间关联的证据存在争议。大多数与憩室病相关的出血具有自限性，无需干预。然而，在某些情况下，可能需要内镜、放射学或手术干预来止住持续性出血（例如注射、凝固（烧灼、氩等离子凝固）或机械装置（夹具、带子、吊带））。如果在复发性出血的情况下无法确定出血源，可考虑手术切除部分患病肠道（例如结肠切除术）。同样，对于巨大憩室，感染和破裂的风险较高，因此更有可能进行手术干预。[ 16 ],[ 17 ]

預防

可以通过采取预防便秘的措施来预防肠憩室病：充足的膳食纤维、治疗性运动、按摩。

預測

肠憩室病在大多数情况下预后良好，但在某些情况下可导致严重且危及生命的并发症。这不仅与并发症本身的严重性有关，还与老年人多发病有关，而老年人通常已患有其他并发症。

10%-25%的憩室病患者会发生急性憩室炎，首次发作的急性憩室炎保守治疗成功率为70%，而第三次发作的成功率仅为6%。

平均而言，20-30% 的憩室病并发出血的患者会在数月或数年后再次出现出血。预防性对症治疗无并发症的憩室病，并在某些情况下（5-10%）增加膳食纤维的摄入量，可以降低并发症的发生率并改善病程。