乳腺癌（乳腺癌）

每十名女性中就有一人患乳腺癌，死亡率约为50%。高死亡率的主要原因是癌症晚期。因此，在乌克兰，I期和II期患者（虽然手术成功率较高且长期疗效良好）平均仅占56%。

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症狀 乳腺癌

乳腺癌的症状多种多样，可能与其他乳腺疾病相似。其主要症状包括乳头及其周围出现糜烂性病变、乳头出血、乳腺边界受损以及乳腺永久性硬化。乳头回缩、皮肤起皱、乳房肿胀变形也可能是肿瘤发展的征兆。需要注意的是，只有合格的专科医生才能区分这些症状并做出诊断，因此，如果您有任何困扰您的症状，请咨询乳腺科医生。

特征性临床症状：

• 肿瘤通常是单侧的；
• 肿瘤大小从几毫米到10厘米或更大；
• 肿瘤边界不清，表面凹凸不平，凹凸不平，其一致性取决于组织学类型；
• 特征定位-外上象限；
• 乳腺不对称；
• 皮肤出现“平台状”、“柠檬皮状”变化；
• 佩吉特病 - 乳晕和乳头出现类似湿疹和牛皮癣的变化；
• 乳头回缩；
• 乳头流血；
• 触诊腋窝、锁骨下和锁骨上淋巴结。

根据疾病的形式和类型，肿瘤科医生-乳腺科医生对乳腺癌进行区分，并区分出以下形式：

• 结节性病变的触诊可发现坚硬的圆形结构，边界不清，通常不会引起疼痛。随后，可观察到皮肤回缩和起皱、柠檬皮样改变、肿瘤活动度降低或完全静止、乳头外观改变以及腋窝淋巴结增大。
• 水肿型常不表现疼痛症状，肿块生长迅速，乳腺皮肤及组织肿胀、发红、增厚，早期可发生腋窝淋巴结转移。
• 丹毒样病变的特征是皮肤明显充血，表面出现类似火舌的突起。肿瘤触诊时无法触及，胸部皮肤发红，体温可升至40华氏度（约40摄氏度），并迅速转移至淋巴结。
• 在乳腺炎样形式中，会出现高热、乳房或其各个部分增大、肿胀、充血、疾病快速进展和转移的早期出现。
• 佩吉特病（乳头及其周围乳晕的损伤）的特征是组织细胞分离和乳头溃疡形成。随着病情发展，乳头会被破坏，并在其原位形成溃疡。
• 患有壳癌时，乳房会缩小，活动受限，皮肤增厚且不平整，像壳一样，并且两个乳腺都可能受到影响。
• 潜伏性肿瘤可能表现为腋窝淋巴结肿大，而肿瘤本身通常无法被感觉到。

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階段

• 零期的特征是肿瘤位于其出现的区域并且没有超出其边界。
• 第一期以邻近组织受损为特征，肿瘤大小一般不超过两厘米，淋巴结不受影响。
• 第二期肿瘤大小可达五厘米，受损器官一侧腋窝淋巴结受到影响，此期淋巴结还未相互连接及与周围组织一起生长。
• 第三期分为A型和B型。A型肿瘤大小超过5厘米，淋巴结肿大，并相互融合或与邻近组织融合。B型肿瘤累及乳腺皮肤、胸部或淋巴结，大小不一。患者还会出现皮肤充血、起皱和发红，乳房或其各个部分变得致密并增大。乳腺炎发展过程中也会出现类似症状。
• 第四期肿瘤会影响腋窝和胸腔内的淋巴结，并扩散至胸腔以外。肿瘤还可能扩散至锁骨上方的淋巴结，并损害肝脏、肺、脑等器官。

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形式

目前，乳腺癌有两种公认的临床分类。

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按阶段分类

• 1 - 直径最大为 2 cm 的小肿瘤位于受影响器官的厚度内，未扩散到周围组织和外皮，并且未通过组织学证实对区域淋巴系统造成损害
• 2a - 肿瘤直径不超过5厘米，延伸到组织内，与皮肤粘连：起皱症状，无转移
• 2b - 肿瘤直径不超过5cm，延伸至组织内，与皮肤粘连：出现皱纹症状，并有单个腋窝淋巴结受损
• 3a - 肿瘤大小>5 cm，直径>5 cm。融合、内生及皮肤溃疡。肿瘤已侵及下层筋膜肌层，但未出现区域转移。
• 3b - 任何大小的肿瘤，伴有多处腋窝或锁骨下和肩胛下转移
• 3c - 任何大小的肿瘤，已转移至锁骨上淋巴结或已确诊的胸骨旁转移
• 4 - 广泛器官受累，并经皮肤播散或形成广泛溃疡。肿瘤淋巴结大小不限，淋巴结牢固地固定在胸部，伴或不伴有区域淋巴结转移。存在远处转移。

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乳腺癌TNM分类

• T1 - 肿瘤小于 2 cm，未侵犯皮肤、乳头（Paget 病除外）且固定于胸壁
• T2 - 肿瘤 2-5 cm，回缩有限，皮肤起皱，乳头回缩，肿瘤位于乳头下，佩吉特病延伸到乳头以外
• TZ - 肿瘤 5-10 cm 或某种形式的皮肤病变或固定于胸肌
• T4 - 肿瘤大于 10 cm 或某种形式的皮肤病变超过肿瘤大小但位于受影响的器官内，或乳腺固定于胸壁

区域淋巴结

• N0 - 区域淋巴结未触及
• N1 - 可触及致密、移位的淋巴结
• N2 - 腋窝淋巴结较大、融合、有机移动

远处转移

• M0-单侧锁骨上或锁骨下淋巴结或手臂肿胀
• M1 - 无远处转移

存在远处转移 - 乳腺外的皮肤病变、对侧腋窝的转移、另一侧乳腺的转移、其他器官的转移

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根据 WHO（1981）对乳腺癌的分类

1. 浸润前（导管内和小叶）。
2. 侵袭性（导管、小叶、粘液、髓质、管状、腺样囊性、分泌性、顶泌性、化生性）。
3. 佩吉特病（乳头癌）。

根据组织结构可分为：

• 导管内和小叶内非浸润性癌，即所谓的原位癌；
• 浸润性癌；
• 癌症的特殊组织学变体：
  • 髓质；
  • 乳头状的；
  • 格子;
  • 粘液；
  • 鳞状细胞；
  • 佩吉特病。

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乳腺癌的临床形式

乳腺癌的临床表现形式多种多样。乳腺纤维腺瘤的症状常与更严重的疾病混淆。恶性肿瘤有结节性（最常见的）、弥漫性（弥漫性）和佩吉特癌。结节性肿瘤可以是球形、星状或混合形。肿瘤结节致密，通常无痛，仅随乳腺组织移动。通常在早期阶段，即可在结节上方发现皮肤起皱、平台状或回缩症状。显著的局部扩散表现为皮肤水肿（“橘皮”症状）、皮肤内生、溃疡、皮内播散和乳头回缩。结节性、有限生长型癌症的特征是，与弥漫性癌症相比，其病程较慢，转移强度较低。

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並發症和後果

恶性肿瘤几乎从出现那一刻起就已开始发生转移。肿瘤细胞进入血管或淋巴管腔，并转移到其他部位，随后开始生长并形成转移瘤，其特征是进展迅速或缓慢。乳腺癌转移通常发生在腋窝、锁骨下和锁骨上（淋巴转移）。血源性转移通常发生在骨骼、肺、肝脏和肾脏。乳腺癌可导致隐匿性转移，这些转移可能在原发肿瘤切除后七到十年甚至更长时间才会显现。

转移主要通过淋巴系统发生。

区域淋巴结包括：

腋窝淋巴结（患侧）和胸肌间淋巴结（Rotger 淋巴结）；位于腋静脉及其支流沿线，分为以下几个层次：

• 第 1 级（腋下）- 位于胸小肌外侧边界外侧的淋巴结；
• 第 2 级（腋中部）- 位于胸小肌内外缘之间以及胸肌间（Rotger 淋巴结）的淋巴结；
• 第 3 级（腋窝顶端）- 位于胸小肌内侧边界内侧的淋巴结，包括锁骨下淋巴结和顶端淋巴结。

内乳淋巴结（患侧）位于胸骨缘肋间隙内的胸内筋膜内。转移灶累及的任何其他淋巴结，包括锁骨上、颈部或对侧内乳淋巴结，均称为远处转移（Ml）。

到诊断时，50% 的患者已发现区域转移。

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診斷 乳腺癌

乳腺癌的诊断依据世界各地既定的标准：

• 视诊、触诊；
• 活检是对腺体细胞的研究，活检可以是部分活检，也可以是全部活检（在切除病变部位的情况下）。活检使用细针进行；
• 超声波——对腺体和腋窝进行超声波扫描；
• 乳房X光检查是诊断子宫肌瘤、囊肿、纤维腺瘤以及肿瘤定位的主要手段。这种X光检查完全无痛，且信息量很大；
• 免疫组织化学分析——测定雌激素、孕激素受体，即肿瘤对激素治疗的抵抗力。研究材料为活检取材的肿瘤组织；
• 肿瘤标志物的分析。

即使自我检查未发现恶性肿瘤的惊人症状，也应强制就诊乳腺科医生或妇科医生。此类预防性检查应至少每年进行一次，50岁以上的女性应每六个月进行一次。就诊时间应安排在月经周期的第5天至第12天之间，从月经第一天开始计算。检查包括目测和触诊。此外，还需检查腺体的对称性，以及皮肤、乳头和腋窝（淋巴结所在位置）是否存在可能的变化。

腺体X光检查——乳房X光检查。也选择周期第5天至第12天之间进行检查，通常医生会在检查当天安排乳房X光检查。40岁以上女性必须进行乳房X光检查。

乳腺导管造影术（或增强型乳房X光检查）也常被医生开具处方。通过这种方式，医生可以检查乳腺导管，发现可能无症状的隐藏病变。如果乳腺导管中潜伏着乳腺癌，X光检查会显示为一个未充满造影剂的区域。

超声波扫描有助于明确被检查肿瘤的状况和结构。囊肿、腺瘤以及症状与恶性肿瘤相似的良性肿瘤，都可以通过超声波扫描进行鉴别。如果以上方法仍无法确诊，则需要进行活检。

活检可以确诊或排除诊断。活检需要用细针取材，然后进行显微镜检查。有些情况下，无法用针取材，则需要通过切口或切除腺体病变区域来获取组织。

如果诊断为乳腺腺组织恶性肿瘤，则可能需要进行一系列额外检查。根据诊断结果和肿瘤发展阶段，可能需要进行腹部器官、盆腔器官的超声检查、MRI 或 CT 检查以及骨骼系统检查。

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治療 乳腺癌

主要的治疗干预措施分为局部区域（手术干预、放射治疗）和全身（化疗、激素治疗）。

乳腺癌的治疗包括综合治疗，包括手术干预、化疗、放疗和激素治疗。治疗方案的选择取决于多种因素，例如肿瘤的结构、发展速度、转移情况、患者年龄、卵巢功能等。治疗方案必须由经验丰富的专科医生在全面检查后制定。在早期阶段，恶性肿瘤可以完全治愈。治疗方法如下：

• 乳房肿瘤切除术。切除肿瘤及邻近未受影响的组织，同时保留部分乳腺。该手术仅适用于恶性肿瘤的零期，并结合放射治疗方法用于年轻女性。
• 受影响器官的分区切除术包括部分切除乳腺和完全切除腋窝淋巴结，在疾病的零期和第一期进行，并与放射治疗相结合。
• 在乳房切除术中，乳腺和部分淋巴结会被切除，同时保留胸肌。在扩大乳房切除术中，锁骨下和腋窝区域的淋巴结会与乳腺一起切除。在扩大根治性乳房切除术中，除了乳腺和淋巴结外，还会切除部分肋骨、胸骨和胸肌。这种手术适用于肿瘤侵袭周围组织的情况。
• 乳腺癌化疗有助于清除可能已扩散至其他部位的异常细胞。化疗通常在手术后两周至两个月进行，持续三至六个月。
• 为了阻止性激素（主要是雌激素）对恶性细胞的影响，从而促进其发展，激素疗法是必不可少的。为此，医生会给女性开他莫昔芬，在某些情况下，甚至会切除卵巢。
• 放射治疗具有局部效应和淋巴回流通路。手术前会进行放射治疗，以缩小肿瘤体积并清除其中最具侵袭性的细胞。术后，放射治疗有助于清除可能残留在患处内外的肿瘤细胞。放射治疗的副作用包括皮肤烧伤、肺炎和肋骨骨折。

乳腺癌分期治疗

治疗方法的选择主要取决于疾病的阶段。

在 I 期和 IIa 期中，无需使用其他治疗方法，即可进行手术治疗。

手术治疗范围：

• 根据 Holstel-Mayer 进行根治性乳房切除术。
• 扩大根治性乳房切除术。
• Poeti 手术是一种保留胸大肌的根治性乳房切除术。
• 乳房切除术并切除腋窝淋巴结。
• 乳房切除术。
• 乳腺根治术联合胸骨旁淋巴结清扫术（内窥镜版）。

对于 III、IIIa 和 IIIb 期恶性肿瘤，需要联合治疗——根治性乳房切除术联合术前放疗或化疗。

在放射治疗期间，乳腺和区域转移区域会受到照射。

进行化疗时，建议采用以下方案：

• CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶）；
• AC（阿霉素，环磷酰胺）
• RAS（5-氟尿嘧啶、阿霉素、环磷酰胺）
• ICE（异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷）；
• 紫杉醇。

对于 IIIb 期恶性肿瘤，采用综合治疗：术前放射治疗、根治术和激素治疗。

激素作用的原理是作用于激素受体，减缓肿瘤细胞的发展或使其消退。激素治疗可以通过以下方法进行：

• 通过手术切除激素来源（卵巢切除术、肾上腺切除术、垂体切除术）或通过放射线照射抑制器官功能；
• 使用激素来抑制内分泌腺的功能（雌激素、雄激素、皮质类固醇）；
• 引入在细胞水平上竞争的激素拮抗剂（抗雌激素 - 他莫昔芬；溴隐亭）。

在 IV 期，尤其是存在多个远处转移时，治疗包括激素和化疗。

近年来，全球范围内的乳腺癌治疗越来越注重器官保留手术。

已证明T1-2期、N0-1期患者适合保留器官的治疗。

手术量应与无创技术相符，即足以切除整个肿瘤及其邻近组织。区域淋巴结的治疗仍存在争议。术后辅助联合化疗可提高无复发率。

預防

在旨在早期发现乳腺癌的一系列预防措施中，自我检查起着重要作用。建议女性在月经周期初期每月进行一次乳腺触诊。检查过程中，需要注意乳腺组织厚度是否存在异常，并识别乳腺的疼痛部位。

预防性乳腺检查的仪器方法包括乳房X光检查和超声乳房X光检查。乳房X光检查应在月经周期开始后第5至12天进行。40岁以上女性建议每两年进行一次检查，50岁以上则建议每年进行一次检查。

以下情况应进行超声乳房X线检查：

• 检查30岁以下女性的乳腺时；
• 当检测到乳腺放射致密结构并怀疑为恶性肿瘤时；
• 适用于儿童、青少年、孕妇及哺乳期妇女。

乳腺癌是当今最危险的女性疾病之一，其独特之处在于，如果及早诊断，则可以预防并阻止其发展。因此，定期进行乳腺自我触诊至关重要，更合适的是定期接受专科医生的预防性检查。

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