泌尿生殖系统结核

肺外结核病问题一直以来都处于“次要地位”。偶尔（但非常罕见）会有一些专著出版，专门讨论这一或那一特定问题。然而，泌尿生殖系统结核病的复杂性及其重要性，很大程度上是由于诊断的复杂性，而诊断的复杂性主要源于缺乏特征性症状。

结核病是一个致命的敌人，你需要“看得见它”，能够及时、正确地识别这种阴险的疾病。

流行病學

1960年，世卫组织专家们设想在不久的将来彻底根除结核病，但早在1993年，他们就被迫提出了“结核病是全球危险”的口号。与此同时，世卫组织承认结核病是一个全球性问题，并列举了其发病率和死亡率的惊人事实（每4年就有一人患结核病，每10年就有一人死于结核病；在15至44岁的女性中，结核病占死亡原因的9%，而军事行动导致女性死亡的仅占4%，获得性免疫缺陷综合征占3%，心血管疾病占3%）。世卫组织认为只有肺结核才危险，而肺外结核病则毫不在意。当然，呼吸器官结核病的症状更为明显，对患者自身和他人的健康都更具威胁。然而，泌尿生殖系统结核病首先会显著降低患者的生活质量。其次，尽管传染性较弱，但它具有传染性。近年来，多器官全身性结核病的诊断日益增多，这需要一种不同于标准（统一）诊疗方法的特殊方法。

78%的结核病患者居住在罗马尼亚、波罗的海国家、独联体和俄罗斯。

发病率的大幅下降是由于在出生后第5至7天对儿童进行强制性结核病疫苗接种以及基本抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸、乙胺丁醇、链霉素）的研制。

呼吸器官结核病和肺外结核病的发病率差异很大。

泌尿生殖系统结核病在总发病率中位居呼吸系统疾病之后，是最常见的肺外结核病类型。不同国家的发病率大致相同：1999年，美国有1460人患结核病，其中17人（1.2%）被诊断为泌尿生殖系统结核病（耿E.等，2002）。2006年，在西伯利亚和远东地区，34637名患结核病的人中，有313人（0.9%）患有单纯性泌尿生殖系统结核病，但全身性结核病的发病率要高得多。

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症狀 泌尿生殖系统结核

泌尿生殖系统结核病没有特征性临床症状。当实质受累时，患者通常无不适。需要主动诊断：对其他部位结核病高危人群或与患者接触者进行检查！其他类型的肾结核可能无症状，临床体征不明确，或病情剧烈（无论尿道损伤程度如何）。有时，单侧肾盏乳头炎伴有剧烈疼痛和排尿困难、反复绞痛和肉眼血尿，迫使患者及早就医；有时，双侧海绵状肾结核仅表现为轻微疼痛，患者需要忍受多年。在这种情况下，疾病是在因其他原因进行检查时偶然发现的。

结核性乳头炎和海绵状肾结核通常都以一个主观症状为特征：腰部持续性中度钝痛。高达70%的患者会出现此症状。其他临床症状（排尿困难、肾绞痛）是由并发症引起的。严重的中毒和发热是泌尿生殖系统结核急性期的特征（具有一定的周期性）。

海绵状和多海绵状肾结核的诊断并不困难。医生的任务是在肾实质结核或乳头炎阶段识别肾结核，此时患者可以治愈且不会留下重大残留病变。

近年来，泌尿生殖系统结核的症状有所变化。急性发病率降低了七倍，患者报告腰部持续性钝痛和尿血的次数明显增多。与以往一样，泌尿生殖系统结核可能没有自觉症状。

形式

泌尿生殖系统结核病的分类包括以下临床类型：

• 肾实质结核（I期，非破坏性形式）;
• 结核性乳头炎（II 期，局限性破坏性形式；
• 海绵状肾结核（III期，破坏性形式）;
• 多海绵状肾结核（IV期，广泛破坏性形式）。

泌尿生殖系统结核病的并发症：

• 输尿管结核；
• 膀胱结核；
• 尿道结核；
• 慢性肾衰竭；
• 腰椎瘘。

分枝杆菌尿症常伴有肾实质结核，也可能伴有其他形式的肾结核。分离出结核分枝杆菌时，诊断时除其类型外，还需提示“MBT+”。

肾实质结核是肾结核（I期）的一种轻微早期非破坏性形式，不仅可以临床治愈，还可以解剖治愈。同时，肾盂和肾盏的结构在尿路造影中正常；无破坏和潴留。儿童尿检可能无病理改变，但成人尿检通常会检测到中度白细胞增多。

健康的肾脏不可能感染分枝杆菌尿症——结核病原体无法通过健康的肾小球滤过，因此尿液中检测到结核分枝杆菌始终被视为该疾病的征兆。肾实质结核必须进行细菌学检查，一次尿培养阳性即可，但至少需要两次荧光显微镜检检出结核分枝杆菌。由于结核实质病变无法区分两侧，因此该疾病通常被认为是双侧的。并发症极少发生。预后良好。

结核性乳头炎（II期，局限性破坏型）可为单侧或双侧，单发或多发，通常并发泌尿生殖系统结核。分枝杆菌尿症并非总能被记录。建议保守治疗；如果病因治疗不充分，可能会发生输尿管狭窄，需要手术矫正。预后良好。

海绵状肾结核可单侧或双侧发生：当一侧肾脏诊断为结核性乳头炎，而另一侧肾脏诊断为海绵状肾结核时，即可出现这种情况。超过一半的患者会出现并发症。海绵状肾结核通常需要手术治疗。完全治愈是不可能的，但在某些情况下，采用复杂的针对病因的治疗方法可以使肾腔转变为无菌囊肿。通常的结果是形成结核后肾盂肾炎。

肾多海绵状血管瘤（IV期，广泛性破坏型）指存在多个海绵状血管瘤，导致器官功能急剧恶化。该病的极端变体是肾积脓，并可能形成瘘管。同时，该病也可能自愈，即所谓的肾脏自动截断——海绵状血管瘤吸收钙盐，导致输尿管完全闭塞。并发症几乎总是会发生，对侧肾脏可能出现结核性病变。通常，通过器官切除手术即可治愈。

输尿管结核通常发生于下1/3（累及膀胱输尿管吻合口）。输尿管多发病变，可导致“念珠状”变形和狭窄，从而导致肾脏快速坏死（即使是局限性肾结核）。

膀胱结核是肾结核最严重的并发症之一，给患者带来极大的痛苦，显著降低其生活质量，且治疗效果不佳。10%-45.6%的泌尿生殖系统结核患者，其特定病变会延伸至下尿路，而包括膀胱壁活检在内的针对性诊断措施可将并发症的检出率提高至80%。

结核性膀胱炎的形式：

• 结核浸润性：
• 糜烂性和溃疡性；
• 痉挛性膀胱炎（假微囊虫，但事实上是 - GMP）;
• 膀胱真正收缩（直至完全消失）。

上述类型膀胱癌可逐步进展至更严重的程度，或可跳过中间阶段。如果结核浸润型和糜烂溃疡型膀胱癌可以保守治疗，则在出现真性膀胱皱褶的情况下，可进行手术干预，构建人工膀胱。痉挛性微囊虫病是一种边缘性疾病，极易转化为真性微囊虫病，导致患者残疾。

膀胱结核早期表现为受累最重肾脏口部黏膜的副特异性改变。结核性膀胱炎在疾病早期，膀胱容量通常已减少。膀胱镜图像具有高度多形性。

膀胱结核病的发展有几种可能的变体。

• 选项A - 潜伏性炎症。初期，黏膜表面可见小米粒状皮疹（结节）。皮疹位置可能有所不同，但最常出现在受影响最严重的肾脏后壁或与肾口相对的侧壁。皮疹极不稳定，因此应在发现后立即进行膀胱壁活检。如果早期未进行全面治疗，炎症转移到间质层通常会导致膀胱不同程度的皱褶。
• B类：小米粒状皮疹周围有充血带，可能形成溃疡。如果不及时治疗，病变灶会融合，直至黏膜完全受损。
• 选项 B - 形成孤立的溃疡，溃疡边缘不平整、凹陷，周围为轮廓不清的充血区。
• 选项 D - 伴有渗出性炎症，膀胱粘膜完全受损（“膀胱炎”），特征为大疱性水肿、接触性出血和严重充血，导致无法识别孔口。

结核性尿道炎初期，尿道口外观正常，但导尿管推进（通常2-4厘米）时会遇到阻碍。随后，尿道口出现大疱性水肿。其严重程度可能非常严重，如果需要进行尿道口导尿，则首先进行经尿道电切术切除大疱。当出现纤维性突起时，尿道口变形，呈漏斗状，并停止收缩。

如果黏膜存在病变和（或）排尿困难，则应进行膀胱壁钳活检，并取黏膜下层。活检样本需进行病理形态学和细菌学检查。如果发现膀胱黏膜完全损伤、严重接触性出血，以及病变位于输尿管口附近，则禁止进行活检。

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診斷 泌尿生殖系统结核

与其他疾病一样，泌尿生殖系统结核的诊断始于对患者的体格检查和问诊。自希波克拉底时代以来，人们就知道这种疾病会在患者的外貌上留下痕迹。乍一看，人们可能会产生一些想法。例如，肢体缩短和驼背可能表明儿童时期患过骨骼和关节结核，尽管这些也可能是外伤的结果。颈部粗糙的星状疤痕只有在结核性淋巴结炎治疗不当后才会留下。除了典型的肺痨体型（面色苍白、面容消瘦、潮红、双眼发亮）外，还会遇到另一种体型——消瘦的年轻男性，通常身上有多处纹身（众所周知，结核病在囚犯中最为常见）。相反，泌尿生殖系统结核患者通常给人一种绝对健康的印象；女性通常略微营养过剩，面色红润。患者常常采取强迫姿势——用手托住下背部（泌尿生殖系统急性结核病除外）。

民意调查

收集既往史时，应特别注意患者与结核病患者或动物的接触史。有必要确定接触持续时间和强度；明确患者本人是否患有结核病。尤其需要警惕儿童时期患过结核病和（或）播散性肺结核，因为这些情况会造成生殖泌尿系统的特定损害。

儿童每年需接受结核菌素检测，以检测结核病感染情况并确定是否需要重新接种用于预防泌尿生殖系统结核病的疫苗，该疫苗含有减毒活结核分枝杆菌。为此，需将0.1毫升含2个结核菌素单位的纯化结核菌素皮内注射（注射部位为前臂）。分别在24、48和72小时后评估结果。阴性结果为无任何皮肤反应；可疑结果为出现直径不超过5毫米的充血灶；阳性结果为出现充血和直径5至17毫米的丘疹，提示对结核病具有免疫力。如果在注射纯化的结核菌素后，前臂上出现直径超过 17 毫米的丘疹（高能反应），或在阴性反应后首次出现阳性反应，则该儿童被认为受到感染：他需要在结核病门诊接受观察。

小孩出现高热反应或结核菌素试验的变化是家庭中存在流行病问题的证据。

这就是为什么“家族中是否有患有结核菌素反应或高能反应测试的孩子”这个问题被认为具有信息意义。

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泌尿生殖系统结核病的实验室诊断

常规实验室检查对泌尿生殖系统结核的诊断作用不大。如果病程进展缓慢，血象指标仍保持在正常范围内；如果病程活跃且进展迅速，则会出现炎症的特征性变化：血沉加快、白细胞增多以及白细胞谱带移位。

泌尿生殖系统结核的尿液分析结果可能仅在儿童肾实质受累时才正常。酸性尿液反应（pH = 5.0-5.5）被认为是一种相对特异的体征（即使合并非特异性肾盂肾炎）。在俄罗斯一些泌尿系统结石流行的地区，酸性尿液反应是人群的典型特征。然而，这是一种重要的症状，应要求实验室对尿液反应进行定量测定。

几乎所有破坏性肾结核患者均有脓尿（白细胞尿），尽管近年来以单症状血尿（尿沉渣中白细胞含量正常）为特征的肾结核患者日益增多。AL Shabad（1972）认为红细胞尿是肾结核的主要症状之一，并发现81%的患者有红细胞尿，但一些研究人员记录到，仅有3%-5%的肾结核患者有此症状。

血尿是泌尿系统三大主要症状之一，也是其中最明显、最令人担忧的症状。根据Nechiporenko尿液检查方法，1毫升尿液中检测到2000个红细胞为正常。W. Hassen和MJ Droller（2000年）记录了9%-18%的健康志愿者出现镜下血尿，并得出结论：尿沉渣显微镜检查时，视野中检测到不超过3个红细胞为正常。

H. Sells 和 R. Cox (2001) 对 146 名病因不明的肉眼可见血尿患者进行了为期两年的观察。所有患者都接受了仔细检查，但超声、排泄性尿路造影和膀胱镜检查均未发现任何导致肉眼可见血尿的生殖泌尿系统疾病。92 名患者没有出现任何生殖泌尿系统疾病的进一步症状，尿液检查也没有变化。其中一名患者在 7 个月后发现肾盂结石；五名患者接受了前列腺 TUR 治疗（三名患者因腺瘤，两名患者因癌症）。观察期间有 15 人死亡，但死因均非泌尿系统或肿瘤疾病。146 名患者中仅 33 名（22.6%）出现反复发作的肉眼可见血尿。

H. Sells 和 R. Soh 得出结论，无原因的肉眼可见血尿在泌尿科实践中并不少见，只有当其再次发生时才需要进行深入检查，而这种情况发生在 20% 的此类患者中。

据文献报道，4%-20%的肾结核病例合并尿石症。干酪样肾的钙化区域常常被误诊为结石。病史中出现结石排出、无脓尿、反复绞痛以及尿液中盐含量升高更可能提示尿石症。然而，无论如何，应积极寻找此类患者尿液中的结核分枝杆菌。

究竟哪一种疾病先发生，至今仍未得到解答。一方面，泌尿生殖系统结核病是一种通过瘢痕形成和钙化愈合的疾病，它会导致尿路通畅和钙代谢紊乱，从而为结石的形成创造了有利条件。另一方面，尿路结石会严重扰乱感染者的尿动力学，是肾结核发生的致病前提。

一些数据显示，4.6% 的病例同时存在尿路结石和肾结核。此类患者的主要临床症状是疼痛，疼痛常发生于合并病变，而单纯性肾结核则症状较轻。泌尿生殖系统结核和尿路结石的这种症状有一个共同的病因：梗阻部位（结石、狭窄、水肿）上方慢性或急性尿潴留。疼痛的病因只有在综合分析所有临床和放射学检查数据后才能确定。

值得注意的是，尿路结石与肾结核的合并症会显著加重病情。因此，如果在15.5%的单纯性肾结核患者中发现慢性肾衰竭，那么61.5%的患者因尿路结石的出现而出现肾功能障碍。这类患者更容易出现药物不耐受，中毒持续时间更长，治疗效果也更差。合并症患者中，10.2%的患者早期出现肾结核复发，而同一部位的门诊复发率仅为4.8%。

因此，由于主要症状相似，尿路结石与肾结核的鉴别诊断较为困难，需要医生时刻警惕尿路结石患者是否感染结核病。对于合并尿路结石的肾结核患者，由于病情加重和复发的风险较高，应在药房登记的活跃人群中接受更长时间的观察。

尿液中蛋白质含量升高并非肾结核的典型症状。通常情况下，该疾病的蛋白尿是假性的，即由伴随脓尿和血尿引起。

肝肾功能检查结果长期处于正常值。慢性肾衰竭仅见于三分之一的肾结核患者、晚期患者或合并特定肾盂肾炎和（或）尿路结石的患者。

诊断泌尿生殖系统结核病的主要方法仍然是细菌学检查。将尿液接种于各种培养基（Anikin、Finn-2、Levenshtein-Jensen、Novaya）进行检查。取同一部分尿液进行荧光显微镜检查。这种方法可以确定结核分枝杆菌丧失活力的时间（即荧光显微镜下仍可检测到病原体，但病原体不在培养基上生长）。

肾结核患者的尿分枝杆菌数量稀少且呈间歇性，因此难以检测。因此，至少需要连续进行3-5次尿液细菌学检查（培养）。一天进行三次尿液细菌学检查，可使结核分枝杆菌的播散率增加2.4倍。

必须注意尿液采集的无菌性，因为样本被非特异性菌群污染会导致假阴性结果。此前，人们认为结核分枝杆菌不会在尿液中形成并发菌群，甚至出现了肾结核的症状——无菌性脓尿，即尿液中存在脓液，但无非特异性菌群生长。目前，高达75%的患者同时存在特异性结核病和肾盂及肾实质的非特异性炎症，这也降低了结核分枝杆菌的检出率。

此外，尿液收集和播散之间的时间间隔应尽可能短（约40-60分钟）。不遵守这些规则会大大降低细菌学检测的有效性。

DNA诊断技术近年来已得到广泛应用。例如，在印度，85%的肾结核患者是通过PCR方法检测尿液中的结核分枝杆菌而确诊的。在俄罗斯，由于成本高昂且与培养结果的相关性不高，该方法的应用受到限制。然而，总体而言，使用DNA诊断技术验证结核分枝杆菌前景广阔，因为它可以显著缩短泌尿生殖系统结核的诊断时间，并能立即确定结核分枝杆菌对主要抗结核药物的敏感性。

根据 Ziehl-Neelsen 染色的尿液沉渣显微镜检查并未失去其重要性，尽管该方法的灵敏度不高。

目前不使用生物测试（豚鼠感染病理物质）。

在主要疾病或任何伴随疾病恶化时采集尿液、前列腺分泌物或精液进行细菌学检查，可大大提高发现结核分枝杆菌的可能性。然而，对于反复服用多种抗生素（包括四环素、氨基糖苷类和氟喹诺酮类）的慢性疾病患者，如果不使用结核菌素或激光刺激，可能无法检测到结核分枝杆菌的生长。

泌尿生殖系统结核病的仪器诊断

近年来，超声诊断已成为一种常见且普遍适用的检查方法。现代扫描仪的使用使得各种疾病的检出率急剧上升，尤其是肿瘤和肾囊肿。有时很难区分囊性结构和肾腔。在这种情况下，药物测试可能会有所帮助：静脉注射20毫克呋塞米可促进肾囊肿缩小，反之亦然。由于囊壁坚硬，囊腔不会改变形状。

泌尿生殖系统X射线检查是诊断任何泌尿系统疾病（包括泌尿生殖系统结核）的最重要方法之一。

检查从常规 X 光检查开始，这样可以确定是否存在可疑的结石阴影、肾脏或肠系膜淋巴结钙化，并确定进一步的策略（例如，是否需要在站立姿势下进行额外的 X 光检查）。

为了评估肾脏的分泌和排泄功能，排泄性尿路造影术通过静脉注射20-40毫升RKB（碘普米）进行，随后进行一系列成像。如果分泌功能缺失或降低，以及疑似排泄障碍，则在30分钟、60-90分钟后进行延迟成像，如有需要，可延长成像时间。

尿路造影可用于评估肾盂和肾盏的结构，检测其是否存在破坏或变形，并确定X光片上的阴影与肾盂肾盏系统之间的关系。例如，在X光片上清晰显示为脱垂肾脏结石的阴影，在排泄性尿路造影上看起来像钙化的肠系膜淋巴结。肾结核早期缺乏特征性的X光片征象。病变体积越大，破坏越明显。

现代数字X光机可进行后处理、选择最佳物理和技术参数以及裁剪。图像并非在标准时间拍摄，而是在肾盂和肾盏对比度最佳的时刻拍摄。实时评估尿动力学的能力至关重要：只有借助数字X光机，才能在排泄性尿路造影术中检测到尿液反流至肾盏的情况。在检查过程中，还需要进行多次断层扫描，以平衡肠道气化增多的情况，并提供有关实质、肾盂和肾盏气化比例的额外信息。

CT扫描可以消除叠加效应，从而显著提高肾脏结构评估的质量。借助CT扫描，可以观察到透X线的结石，测量病变部位的密度，从而对液体形成和软组织形成进行鉴别诊断。钙化期的结核性乳头炎在排泄性尿路造影中看起来像是变形乳头的压实，而在CT扫描中则更清晰可见。

如果排泄性尿路造影图显示肾盂和肾盏造影不清，建议进行逆行肾盂造影（这对于诊断肾结核非常有用）。这种检查方法不仅可以更好地观察上尿路和已形成的腔隙，还能发现因已形成（或正在形成）的狭窄而导致的输尿管梗阻，这对于确定患者的治疗策略至关重要。

排尿膀胱造影可以确定膀胱容量、膀胱变形和膀胱输尿管反流的情况：造影剂可能泄漏到前列腺腔内，这可以进一步确认生殖器的损伤。鉴于肾结核和前列腺结核合并发病率较高，建议所有肾结核患者均应接受尿道造影，以清晰显示前列腺腔。

泌尿生殖系统结核病的放射性同位素诊断

放射性同位素肾图检查仅在激发试验（Shapiro-Grund试验）中重复进行时才具有一定作用，在该试验中，肾脏功能指标的恶化表明结核菌素的引入加剧了结核病的进程。此外，还建议用于确定肾脏的残留功能和治疗策略。

输尿管肾盂镜检查和膀胱镜检查适用于持续性脓尿、血尿或排尿困难的患者。如果结核性炎症仅限于肾脏损害，且未累及尿道，则膀胱黏膜可能完全正常。结核性膀胱炎初期，膀胱容量可能充足，但通常会有所减少。膀胱结核的膀胱镜图像已在上文描述过。

如果膀胱黏膜出现严重炎症、大疱性水肿和接触性出血，可能难以进行任何诊断性膀胱内操作（例如，输尿管口插管）。在这种情况下，应在进行膀胱镜检查并发现上述体征后，立即通过膀胱镜引流系统释放无菌溶液，将1-2毫升0.1％肾上腺素溶液与5-10毫升2％三甲卡因（利多卡因）溶液混合注入空膀胱。暴露2-3分钟后，膀胱再次充满无菌溶液。肾上腺素引起血管收缩和黏膜水肿减少，这极大地有助于识别和插管输尿管口，局部麻醉可以注入更大量的溶液，从而可以更好地拉直膀胱壁。

值得注意的是，上述方法不能用于原发性、以前未检查过的患者，因为过早注射肾上腺素和三甲卡因将无法获得有关膀胱容量和其粘膜状况的真实信息。

如果黏膜出现病变和（或）排尿困难，则需进行膀胱壁钳活检，并取黏膜下层。活检样本需送检进行病理形态学和细菌学检查（培养）。有时组织学检查结果提示为副特异性炎症，培养结果提示结核分枝杆菌生长。

尿道镜检查无法提供更多信息；目前尚无使用此方法诊断泌尿生殖系统结核的已知病例。此外，临床观察发现，患者因持续性前列腺炎和前列腺丘疹炎而接受尿道镜检查并进行精囊结节活检，病理形态学上发现了慢性炎症征象。然而，后来发现这些只是前列腺结核的伪装。

激发试验

由于目前仅有不到一半的患者能够通过细菌学检查确诊，因此在现代临床实践中，鉴别诊断会综合考虑一系列流行病学、临床病史、实验室和放射学数据，并结合激发试验的结果。目前已开发出多种方法，可以更快速、更准确地诊断泌尿生殖系统结核病。

进行激发试验的指征：

• 流行病学史：与患有结核病的人和动物接触，家庭中有儿童对结核菌素试验有急性或超敏反应，以前患过结核病（特别是在儿童时期或播散性结核病）；
• 肾盂肾炎病程较长，临床有膀胱炎症状，容易反复复发；
• 根据排泄性尿路造影检查怀疑肾盏破坏；
• 经过尿道抗菌剂治疗后，脓尿（白细胞尿）仍持续存在。

进行激发试验的禁忌症：

• 明显破坏，导致肾功能下降或丧失：
• 在没有常见菌群生长的情况下出现大量脓尿；
• 严重中毒；
• 发烧;
• 患者病情严重至中度，疑似肾结核且伴有并发症；
• 任何部位的恶性肿瘤；
• 大量血尿。

在泌尿生殖系统结核病的诊断中，使用两种类型的激发试验。

皮下注射结核菌素进行科赫结核菌素试验

根据Nechiporenko尿沉渣白细胞计数法测定尿沉渣中的白细胞数量，并进行常规血液检查，每2小时进行一次体温测量。然后将纯化的结核菌素皮下注射到肩部上1/3处。结核菌素是分枝杆菌生命活动的产物，它能激活潜伏性结核炎症。一些研究建议将结核菌素注射到尽可能靠近疑似结核炎症病灶的位置：如果是肺结核，则注射到肩胛骨下方；如果是肾脏损害，则注射到腰部等。然而，研究证实，具体的疗效与结核菌素注射部位无关，因此通常采用标准的皮下注射。

最初，皮下结核菌素试验采用所谓的老科赫结核菌素（alt-Koch结核菌素）的三倍稀释度（1:1000）进行。然而，由于结核菌素纯化程度不够高，出现了普遍性反应。此外，配制溶液的复杂性要求护士接受专门培训，并且不排除剂量错误。目前使用的是纯化的林尼科娃结核菌素，以安瓿瓶形式配制，制成即用型溶液。1毫升该溶液的生物活性相当于20个结核菌素单位。

进行结核菌素激发试验通常需要注射50个结核菌素单位。如果患者有明显的反应史，可以注射20个结核菌素单位；如果患者过去对标准结核菌素诊断方法没有反应，可以注射100个结核菌素单位。注射结核菌素后48小时内，每2小时进行一次体温测量，进行常规血液检查和两次Nechiporenko试验，并对尿液和精液进行细菌学检查。评估结核菌素试验结果时，需要考虑以下指标：

• 全身反应：健康状况恶化，体温升高，排尿困难加剧。临床血液检查结果的变化很重要：结核菌素试验阳性，白细胞增多或出现增多。血沉增加，淋巴细胞绝对数量减少：
• 注射反应：结核菌素注射部位可出现充血、浸润；
• 局部反应：白细胞增多或出现血尿、分枝杆菌尿。

如果出现局部反应以及至少两种其他反应（点刺反应和/或全身反应），即可诊断结核病。细菌学确诊可能需要更晚的时间，有时甚至需要3个月。然而，皮下注射结核菌素可使泌尿生殖系统结核病中结核分枝杆菌的分离率提高4-15%。

激光激发在肿瘤病变的鉴别诊断中是禁忌的。

入院后，经过临床检查和确定激发试验的适应症后，患者将接受一般尿液和血液检查、Nechiporenko 试验、尿液结核分枝杆菌培养以及尿液沉渣涂片荧光显微镜检查。

然后，每天使用产生波长为 1.05 m 的连续辐射的红外激光进行经皮局部照射。

可以结合激光激发和辅助治疗。如果患者患有非特异性炎症，激光治疗可以达到改善尿动力学、改善肾脏血液供应、提高肾脏药物浓度等效果，最终对治疗效果产生积极影响。如果患者患有结核性炎症，则在激光治疗的背景下激活炎症，并通过实验室检查进行记录。

第一类辅助治疗的疗程为十天。如果在进行复杂的非特异性病因治疗后，肾区疼痛和尿频尿痛症状消失，尿检结果恢复正常，则可以排除泌尿生殖系统结核的诊断。此类患者应接受综合医疗网络的泌尿科医生的观察。如果实验室指标未完全改善且症状持续存在，建议继续检查。

第二类结核病辅助治疗 - 联合使用3-4种窄谱抗结核药物。以下药物适用于第二类结核病辅助治疗：异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、乙硫异烟胺（丙硫异烟胺）和对氨基水杨酸。

泌尿系统结核病的诊断算法

全科医生应怀疑患有生殖泌尿系统结核病，并进行此类病例建议的最低限度的检查，确诊是泌尿生殖系统结核病专家的职责（不包括活检或手术后通过病理形态学验证诊断的情况，但即使在这种情况下，也需要由具有丰富结核病诊断经验的抗结核机构病理学家审查微量制剂）。

于是，一位患者（五分之三的患者是女性）来找泌尿科医师咨询。患者通常为中年人，有长期肾盂肾炎病史，且病情经常发作。

第一阶段包括全面检查、询问患者并分析现有医疗记录。后续进展有多种可能方案。

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第一个选项

患者有“结核病灶”——颈部结核性淋巴结炎后出现的退缩性星状瘢痕；病史中存在其他疾病征兆，或荧光透视显示肺组织等处有钙化灶；检查中出现脓尿和（或）血尿；尿路造影显示破坏性改变。该患者通常患有晚期海绵状肾结核，应立即接受综合化疗和致病治疗，并在此基础上进行全面的临床、实验室、细菌学和放射学检查，以确定病变范围。

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第二种选择

同一患者，但根据尿路造影数据，肾功能未达标。针对多海绵状肾结核，给予病因治疗，并动态进行放射性同位素肾造影。若3-4周后肾功能未恢复，则进行肾切除术。若病理形态学确诊，则继续治疗；若无活动性结核炎症征象，则患者在居住地泌尿科医生的监督下出院。

第三种选择

患者在医疗机构接受了良好的抗菌治疗，并辅以综合致病治疗，但检查结果显示尿中仍有中度白细胞增多（视野内最多30个细胞）。尿路造影显示肾盂和肾盏造影不清，怀疑有破坏；可能存在尿潴留。在这种情况下，患者需要接受激光检查。

如果在治疗结束后，白细胞尿和红细胞尿增多，外周血淋巴细胞绝对值减少，并出现分枝杆菌尿，则可诊断为泌尿生殖系统结核。损伤的形式和程度需通过详细的X光和器械检查确定。如果实验室检查结果没有改善，则进行第一类辅助治疗。如果十天后出现显著改善，则可以排除肾结核；患者将转诊至居住地的泌尿科医生或治疗师处观察。如果尿检结果显示病理变化持续存在，则采用第五种方案。

第四种选择

一名肾脏X线检查显示中度改变的患者，发现脓尿。在综合医疗机构接受的慢性肾盂肾炎治疗不充分。该病例给予I型辅助治疗，并同时进行激光激发治疗。

如果出现明显的阳性临床和实验室动态，则取消诊断，并将患者转移到居住地的泌尿科医生或治疗师的监督下。

选项五

如果脓尿持续存在，则需进行皮下结核菌素激发试验。若激发试验结果呈阳性，结合临床和既往病史，即可诊断泌尿生殖系统结核并开始综合治疗：病变范围需进一步X光检查和器械检查确定。

选项六

柯赫氏试验阴性被认为是进行第二类辅助治疗的指征。在这种情况下，可能出现两种结果。患者病情改善和尿液清洁提示存在结核病因，并可作为相应诊断的依据。

第七种选择

如果服用抗结核药物后白细胞尿持续存在2个月，则患者很可能患有非特异性肾盂肾炎。此类患者应接受综合医疗网络泌尿科医生的密切观察，并进行对照检查，包括每3个月进行一次尿液结核分枝杆菌培养，以及在主要疾病或伴随疾病恶化时进行检查。

因此，泌尿生殖系统结核病的鉴别诊断涉及四个层次：

• 激光挑衅；
• 第一类试验治疗；
• 结核菌素激发试验；
• 第二种试验治疗。

第一阶段的检查需要10-14天，第二阶段需要2周，第三阶段需要1周，第四阶段需要2个月。通常，确诊可能需要3个月左右。显然，泌尿生殖系统结核的诊断是一个耗时耗力的漫长过程，需要在专科机构对患者进行细致的诊疗。同时，泌尿生殖系统结核病专科医生越早开始诊疗，获得良好结果的可能性就越大。

鑑別診斷

泌尿生殖系统结核病的鉴别诊断极其困难，主要是因为缺乏特征性症状和特征性 X 线图像。现代泌尿生殖系统结核病学已具备彻底治愈泌尿生殖系统结核病患者的一切条件，只要及早发现。主要问题甚至不在于疾病的鉴别诊断，而在于选择疑似泌尿生殖系统结核病的患者，因为有时根本没有这样做的先决条件。泌尿生殖系统结核病可以是无症状的、潜伏性的、慢性的，也可以是以任何泌尿系统疾病为幌子的急性病。当肾结核合并慢性非特异性肾盂肾炎（概率 - 75%）、尿路结石（高达 20% 的观察结果）、肾畸形（高达 20% 的病例）和肾癌时，诊断尤其困难。

诊断的验证是通过细菌学、病理形态学检查以及根据临床、实验室、放射学和病史资料（包括激发试验和试验疗法）进行的。

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治療 泌尿生殖系统结核

获得临床表现和实验室参数的明确阳性动态表明该过程的病因是结核病，并且需要将治疗方案更改为标准方案并进行全方位的病因测量。

为了明确诊断，可以进行肾脏开放或穿刺活检，但许多作者认为，这种干预的风险大于其可能带来的益处。经排泄性尿路造影和放射性同位素肾造影证实的肾功能丧失被认为是肾切除术的指征。

如果怀疑结核病，建议在泌尿外科专科医院进行手术，术前必须进行2-3周的抗结核联合化疗，并在肾切除术后持续治疗直至获得病理形态学检查结果。如果排除泌尿生殖系统结核，患者应停用药物，并转至综合诊所泌尿科医生处观察。如果确诊，则对患者进行全程抗结核治疗。