肺外结核：病因、症状、诊断和治疗

肺外结核病是指除呼吸器官结核病外，各种部位结核病的总称，因为它不仅在病灶部位不同，而且在发病机制、临床表现、诊断和治疗方面也各有不同。近几十年来，结核病的发病率总体显著上升，肺外结核病占所有结核病的17-19％。

肺外结核病除采用ICD-10外，还采用肺外结核病临床分类。该分类更全面地反映了问题的临床和形态学特征，是选择最佳治疗方法的依据（考虑到外科手术在多种肺外结核病类型中占主导地位），并可用于登记合并结核病灶。

根据结核病的发生部位，结核病可分为泌尿生殖系统结核、外周淋巴结结核、皮肤及皮下组织结核、骨骼及关节结核、眼结核、脑膜结核、腹腔结核和其他器官结核。根据结核病的发病范围，结核病可分为局限性结核和全身性结核。根据结核形态学表现，结核病可分为肉芽肿性结核和破坏性（海绵状）结核。根据结核的严重程度，结核病可分为早期结核和晚期结核。

肺外结核临床分类第1部分系统地概括了各器官、系统结核病的一般分类特点：

• 病因。
• 患病率：
  • 局部（有限）结核病 - 受影响器官中存在一处病变[对于脊柱 - 在一个脊柱运动节段（SMS）中]；
  • 广泛的过程 - 一个器官中存在多个结核性炎症病灶（区域）的病变（对于脊柱 - 对两个或多个相邻的 PDS 造成损害）；
  • 多系统损伤——结核病对一个系统的多个器官造成损害（对于脊柱——两个或多个不相邻的PDS）；
  • 混合性结核病——不同系统的两个或多个器官受到损害。
• 活动是根据临床、放射学、实验室和形态学数据的组合来确定的；该过程被描述为活动的、非活动的（静止的、稳定的）或 TVL 的结果。
  • 活动性结核病：
    • 病程类型：进行性、缓释性和慢性（复发性或迟钝性）；
    • 该过程的阶段通过受影响器官的形态和功能障碍来表征原发病灶的演变；如果它们不一致，则总体指标由最高阶段决定。
  • 非活动性结核病（静止的、稳定的）；在患有肺外结核病的患者中，在没有活动的临床和实验室迹象的情况下，残留的器官特异性变化仍然存在；残留变化包括疤痕和有限的小钙化灶或脓肿。
  • 肺外结核的诊断依据是，特定疾病在临床治愈后，伴有明显的解剖和功能障碍。无论是已接受抗结核治疗的患者，还是新发疾病的患者，均可确诊肺外结核。根据整体数据，这些新发疾病很可能是由肺外结核转移所致。
  • 肺外结核的并发症分为：
    • 一般（毒性过敏性器官损害、淀粉样变性、继发性免疫缺陷等）；
    • 局部的，与特定器官或系统的损害直接相关。

分枝杆菌的排泄特性和耐药性由一般原则决定。肺外结核的临床治愈是指在完成包括手术在内的综合治疗后，所有活动性结核病体征（临床、放射和实验室检查）消失。确诊时间不早于治疗开始后24个月；手术治疗时，确诊时间不早于术后24个月（儿童不早于术后12个月）。

肺外结核临床分类第2部分反映不同器官和系统的结核病过程的临床形式和特点。

它能够根据病因特征、分布、病变部位、病程和分期、并发症的严重程度等做出临床诊断。这不仅系统化了关于肺外结核的认识，而且对确定此类患者的最佳治疗策略也具有积极作用。

四肢骨关节结核

骨关节结核病是由结核分枝杆菌引起的肌肉骨骼系统慢性传染病，其特征是特异性肉芽肿的形成和骨骼的进行性破坏，导致骨骼受影响部分明显的解剖和功能障碍。

过去 10 年中，老年患者的比例增加了 3.9 倍。活动性关节病的发生率增加了 34.2%，38.5% 的病例伴有其他器官和系统的特定损害，包括 23.7% 的病例合并各种形式的肺结核。83.0% 的结核性关节炎病例合并挛缩，11.9% 的病例合并关节旁脓肿和瘘管。从出现症状到确诊平均需要 12.3 个月。进行性关节炎、部分关节损害和完全关节损害的比例有所增加（分别为 33.3% 和 8.9%）。病原体对主要抗菌药物的总体耐药率已达到 64.3%。72.6% 的患者合并躯体病变。

骨关节结核病是发生在结核病血源性播散条件下的一种特殊的骨骼炎症性疾病。

在过去的几十年里，这种病症的发病率一直呈下降趋势，大多数患者都是老年人和老年患者。

骨关节结核占所有结核病病例的3%。结核病灶主要位于脊柱（超过60%）。患者致残率达100%。骨关节结核的概念不包括其他部位结核引起的过敏性关节炎和多关节炎。

在临床实践中，最常见的是结核性脊柱炎、膝关节炎和髋关节炎。其他部位的结核病灶也非常罕见。在大多数情况下，结核病进展缓慢且难以察觉，在骨骼变形、脓肿、瘘管和神经系统疾病形成过程中才被发现：结核病灶被现有的肺结核所掩盖。

在关节炎前期，患者会出现脊柱或关节疼痛、活动受限等症状。触诊可发现软组织肿胀和酸痛，以及骨干酸痛和增厚。这些症状是暂时的，会自行消失，但之后可能会再次出现。在此阶段，关节炎的进展可能会停止，但更多时候会进入下一个阶段。

关节炎期以三联症状为特征：疼痛、患处功能障碍和肌肉萎缩。病情逐渐发展。疼痛最初呈弥漫性，局限于患处。轻敲结核椎骨可引起疼痛；髂骨翼受压可导致脊柱或髋关节患处疼痛（埃里克森综合征）。

活动最初受限于肌肉僵硬（脊柱的特征是科尔涅夫症状 - “缰绳”），随后由于关节面一致性的变化，关节的骨骼和软骨遭到破坏。脊柱炎由于椎骨楔形变形，形成角形变形，最初通过触诊可察觉，然后以“纽扣状”突起的形式出现，随后出现驼峰发展的迹象，与软骨病（科勒病、Scheuermann-May等）不同，其呈楔形。其他关节由于软骨增生而增厚。与肌肉萎缩相结合，关节呈梭形。皮肤褶皱增厚（亚历山德罗夫症状），不仅在关节上方，而且沿着肢体。没有充血 - “寒冷性炎症”。儿童会出现骨骼生长停止、肢体缩短、肌肉萎缩，并出现所谓的“结节”。有时还会形成“冷”脓肿（凹陷），有时距离主要病灶很远。

关节炎后阶段的特征是骨骼变形和功能障碍的结合。

神经系统疾病通常与脊髓变形引起的脊髓压迫有关，需要手术矫正。在这个阶段，可能会残留结核病灶和脓肿，这往往会导致疾病复发。

由于临床表现不明显，该病的诊断相当复杂。早期症状与常见的炎症和退行性疾病相似，如果患者自身或病史中存在活动性结核病灶，则应引起警惕。检查时，患者需完全裸体，并注意皮肤变化、姿势异常、触诊痛点、肌肉张力、亚历山德罗夫和科尔涅夫症状。使用厘米卷尺和测角仪测量关节活动度和肢体长度。

诊断的主要目的是在关节炎前期明确病变过程：对受累骨骼进行X光摄影或大帧荧光透视检查，以及磁共振成像。在关节炎前期，骨质疏松的病灶清晰可见，有时伴有骨沉积、钙化和骨结构破坏。在关节炎期，X光片上的改变是由病变向关节转移引起的：关节间隙或椎间隙变窄（积液时扩大），骨和椎骨的关节端破坏，椎骨楔形变形，以及沿力线的骨束结构重构（修复性骨质疏松）。

在关节炎后期，关节状况多种多样，既有严重的破坏，也有恢复过程。关节病变的特征是发展为结核性后关节炎：关节面变形，有时完全破坏，肢体畸形部位形成纤维性强直。脊柱后侧凸表现为椎骨明显的楔形变形。骨质疏松症表现为模糊阴影。此阶段诊断的主要目标是识别残留病灶。

进行鉴别诊断：与其他炎症和退行性疾病（具有明亮的炎症过程图像）；原发性肿瘤和转移性肿瘤（进行穿刺活检，这两种情况都是强制性的）；骨和关节梅毒（X 光片血清学阳性 - 存在梅毒性骨膜炎和树胶样骨炎）。

治疗在专科医疗机构、诊所或疗养院进行。皮肤和皮下组织结核病通常由其他病灶（更常见的是淋巴结）经血源性或淋巴源性播散而形成，但由于尚未发现其与其他部位结核病的关联，因此该问题尚未得到深入研究。目前仅推测其是由神经内分泌疾病引起的基底层冷灶加重或继发感染所致。已发现多种类型的皮肤和皮下组织结核病。

周围淋巴结结核

周围淋巴结结核占各类淋巴结肿大患者的43%，占肺外结核发病率的50%。问题的关键在于，在31.6%的病例中，周围淋巴结结核与其他部位的特异性病变同时存在，包括呼吸器官结核和胸内淋巴结结核。

结核性淋巴结炎——周围淋巴结结核可独立存在，也可与其他类型的结核病合并存在。结核病可分为局部性结核和全身性结核。局部性结核最常累及下颌下淋巴结和颈部淋巴结（占70-80%），腋窝淋巴结和腹股沟淋巴结较少受累（占12-15%）。全身性结核是指至少三组淋巴结受累，占15-16%。

临床表现为淋巴结肿大，最大可达5-10毫米：质地柔软，富有弹性，可活动；呈波浪状；淋巴结肿大与耳鼻喉科疾病和口腔疾病无关；病程缓慢。随后，由于结核性淋巴结炎特有的局部反应，周围组织和邻近淋巴结也参与其中。形成大的“肿块”，即所谓的肿瘤样结核。在中心，干酪样肿块崩解，导致软化和波动感。肿块上方的皮肤呈紫绀充血、变薄，并形成瘘管，形成溃疡。瘘管周围的肉芽组织呈苍白色，排出物呈“干酪样”。瘘管和溃疡的开口处有特征性的桥状结构，随后愈合时，会形成条索状和乳头状的粗糙瘢痕。瘘管会在很短的时间内闭合，之后会再次复发。

非特异性炎症、淋巴肉芽肿、肿瘤转移、皮样囊肿、梅毒的鉴别诊断依靠活检；最差的结果依靠穿刺并进行穿刺细胞学检查。

周围淋巴结结核的发病机制

根据进化发病学分类，外周淋巴结结核病分为4个阶段：

• 第一阶段 - 初始增生期；
• 第二阶段-干酪状：
• 第三阶段-脓肿；
• 第四阶段——瘘管（溃疡）。

周围淋巴结结核的并发症

周围淋巴结结核的主要并发症包括脓肿和瘘管形成（29.7%）、出血以及淋巴结弥漫。在临床就诊的患者中，20.4%的患者出现复杂形式的结核性淋巴结炎，其中脓肿占17.4%，瘘管占3.0%。大多数患者在发病后3-4个月入院。

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脑膜结核

脑膜结核，又称结核性脑膜炎，是结核病中最严重的一种。20世纪医学的一项显著成就是成功治愈了结核性脑膜炎，而在链霉素问世之前，这种疾病是绝对致命的。

在抗生素出现之前，结核性脑膜炎主要在儿童时期发病，占新诊断结核病患儿的比例高达26%-37%。目前，结核性脑膜炎在新诊断结核病患儿中的比例为0.86%，在成人中的比例为0.13%，1997-2001年结核性脑膜炎总发病率为每十万人口0.05-0.02人。

通过对儿童和青少年进行卡介苗接种和再接种、对结核病高危人群进行化学预防以及对儿童和成人所有类型结核病进行化疗的成功，我国结核性脑膜炎发病率已经降低。

目前，结核性脑膜炎主要影响未接种卡介苗的幼儿、有家庭接触史的儿童以及来自孤僻家庭的儿童。在成人中，结核性脑膜炎最常影响孤僻生活方式的人群、流动人口以及患有进展性肺结核和肺外结核的患者。这些患者的病程最为严重，预后也最为糟糕。结核性脑膜炎的诊断通常十分困难，尤其是在结核病灶位于其他器官且位置不明确的患者中。此外，治疗时间过晚、脑膜炎病程不典型、合并进展性肺结核和肺外结核以及分枝杆菌耐药的存在，均导致疗效下降。因此，改进结核性脑膜炎的诊疗方法，并加强整体抗结核工作，仍然是结核病学界的紧迫任务。

泌尿生殖系统结核

泌尿生殖系统结核占所有类型肺外结核的37%。80%的病例合并其他类型的结核病，最常见的是肺结核。在男性中，一半病例的泌尿生殖器官同时受累；而在女性中，仅有5%-12%的病例同时出现这两种情况。

肾脏最易受累；30-55岁男性的发病率略高于女性。结核病可分为以下类型：肾实质结核、结核性乳头炎、海绵状结核、肾纤维海绵状结核、肾干酪瘤或结核瘤、结核性肾积脓。

临床症状很少，通常唯一的表现是在尿液中检测到分枝杆菌。只有部分患者会出现全身不适、低热、背痛。间接症状包括血压异常升高、感冒后腰痛加剧以及结核病史！超声波检查和排泄性尿路造影可以在纤维化和肾积水发生之前很早就发现肾脏实质和腔内的变化。但其他肾脏病变也会出现同样的情况。只有在无菌条件下反复进行尿液分枝杆菌检测，才能确诊泌尿系统结核病。在所有情况下，都必须咨询泌尿科医生，最好是泌尿外科医师，因为肾结核通常与泌尿系统其他部位和生殖器的病变同时存在。

男性生殖器官结核病首先累及前列腺，然后累及附睾、睾丸、精囊和输精管。触诊：前列腺致密、有肿块，可见凹陷和软化区域。随后，前列腺萎缩、扁平，沟壑平滑，并可触及单个钙化灶。所有这些以破坏或钙化形式出现的改变均需通过前列腺超声检查确定。膀胱残余尿检查可发现排尿困难。前列腺液分析可发现干酪样变性和结核分枝杆菌，但需要进行多项检查。

泌尿科结核病专家进行的常规抗结核治疗通常会导致阳痿和不育。

结核性下疳

淋巴结压实、化脓、肿大，并形成瘘管；与梅毒硬下疳不同，硬下疳基底无压实，血清学反应阴性。结核性狼疮局限于面部，形成肿块（致密结节，最大可达 1 厘米），肿块相互融合形成扁平浸润，常有溃疡或瘘管形成，与动脉粥样硬化（皮肤镜检查：用载玻片按压，在漂白的背景下可见淡黄色胶状浸润物）、疖和痈（无上述疾病的特征性剧痛）相鉴别。皮肤溶血性结核：起初，皮下出现一个 1-3 厘米的微痛结节，结节逐渐增大，形成一个或多个瘘管，与干酪样病变分离，形成扁平溃疡；与汗腺炎和脓皮病（无痛）、皮肤癌（涂片印迹细胞学检查）相鉴别。疣状皮肤结核发生在开放性肺结核患者中，痰液经常接触皮肤，或解剖师和兽医在与结核病患者或动物工作时刺破手套和皮肤时，与疣的区别在于其周围存在紫绀色的浸润边缘和紫绀粉红色的炎性边缘。粟粒性和粟粒性溃疡性皮肤结核的特征是皮肤上或自然开口周围出现粉红色至紫绀色的丘疹，丘疹中心形成溃疡，溃疡上覆血性痂皮，可形成坏死。

播散性结核病包括急性粟粒性皮肤结核病、面部粟粒性结核病、酒渣鼻样结核病、丘疹坏死性皮肤结核病、致密性红斑和瘰疬性苔藓。所有这些结核病类型都具有以下特点：进展缓慢，病程呈慢性，无急性炎症改变和明显疼痛，病程呈波浪状，在秋春季节可缓解或加重。所有患有或怀疑患有皮肤结核病的患者！应咨询皮肤科医生进行鉴别诊断和检查。

腹部结核

肠结核、腹膜结核和肠系膜结核非常罕见，在所有肺外结核中占比不到2-3%。肠系膜和腹膜后淋巴结最常受累，高达70%的病例，所有腹部结核均始于此。消化器官结核较少见，约占18%，腹膜结核则高达12%。该病常见于儿童，但成人患者也占多数。

在胃肠道中，以下部位最容易受到影响：食道，表现为多发性溃疡，最终导致狭窄；胃大弯和幽门部有多处微痛性溃疡，导致胃狭窄；回盲部，有时包括阑尾，伴有慢性小肠结肠炎和慢性阑尾炎的症状（一般来说，这种诊断表明是继发性过程，必须与盲肠炎或梅克尔憩室炎区分开来）；小肠粘膜多发性溃疡，临床表现为慢性肠炎。台膜腺炎 - 淋巴管和腹膜损伤，伴有卵巢和子宫接触性纤维化炎症过程，这是女性不孕的原因之一。没有结核病的典型症状；临床表现符合常见的炎症性疾病，但其特点是症状表现的严重程度较低，病程较长且持续，有点让人联想到肿瘤过程。

诊断基于全面的X射线、内窥镜检查、实验室检查和活检细胞学、结核菌素诊断和Koch反应。

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