膜性肾小球肾炎（膜性肾病）

膜性肾小球肾炎（膜性肾病）的特征是肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，伴有免疫复合物弥漫性上皮下沉积，以及肾小球基底膜（GBM）的分裂和复制。细胞增殖很少或没有。原发性膜性肾病中导致免疫复合物形成的抗原尚不清楚。

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流行病學

根据不同作者的研究，在所有形态学类型的肾炎中，膜性肾病的发病率为3-15%。根据P. Zucchelli和S. Pasquali (1998)的研究，在25年间进行的4060例肾活检中，发现319例（7.8%）患有膜性肾病。

膜性肾小球肾炎（膜性肾病）可发生于任何年龄，成人（尤其是30-50岁）发病率高于儿童。男性发病率高于女性，且病情更为严重。膜性肾病是成人肾病综合征最常见的病因（占20-40%），而儿童肾病综合征患者中膜性肾病的发病率不到1%。

膜性肾小球肾炎（膜性肾病）患者的主要症状为肾病综合征，少数患者出现蛋白尿（不伴肾病综合征）。25%-40%的患者可能出现镜下血尿。病发初期罕见肉眼可见血尿和高血压，后期20%-50%的患者出现高血压。血清补体含量几乎正常，罕见降低（例如，在病因与病毒性乙型肝炎或系统性红斑狼疮相关的病例中）。

对于这种类型的肾炎，通常可以（30-35％的患者）与已知抗原（HBV，肿瘤，药物）建立联系。

在这方面，在临床实践中，需要特别仔细地检查膜性肾病患者，以便首先发现肿瘤（特别是肺、肾肿瘤）、肝炎病毒感染等。

另一个特点是经常与各种系统性和其他疾病有关：系统性红斑狼疮，自身免疫性甲状腺炎，干燥综合征，糖尿病，牛皮癣等。

在患有肾病综合征的膜性肾病患者中，血栓性并发症的发生率比其他形态的肾小球肾炎患者更高。

RC Atkins 和 R. Bellomo (1993) 根据他们的观察和文献资料，提供了膜性肾病患者血栓形成发生率的以下数字：肾静脉血栓形成 - 29%，肺栓塞 - 17%，四肢深部血栓形成 - 17%。

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原因 膜性肾小球肾炎（膜性肾病）

感染	肿瘤	药物
乙型肝炎、丙型肝炎 疟疾 结核 血吸虫病 丝虫病 梅毒 包虫病	肾癌、肺癌和肠癌 淋巴瘤 慢性淋巴细胞白血病	D-青霉胺 金制剂 卡托普利 非甾体抗炎药

膜性肾小球肾炎（膜性肾病）的病程相对较轻（尤其在女性中），可自发缓解。仅50%的患者会发展为肾衰竭。S. Hogan等人（1995年）基于对大量已发表报告的荟萃分析，指出复发性终末期肾衰竭的发生率如下：5年后14%，10年后35%，15年后41%。以下因素会对预后产生负面影响：男性；年龄超过50岁；严重的肾病综合征；蛋白尿超过10克/天；动脉高血压；早期血清肌酐升高（最初3-5年内）；严重的肾小管间质改变；未出现缓解（自发缓解或治疗后缓解）。

大约 10% 的患者在移植肾中复发膜性肾病，并且也可能在新的肾移植中发生。

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治療 膜性肾小球肾炎（膜性肾病）

患有和不患有肾病综合征的患者的膜性肾小球肾炎（膜性肾病）的治疗会有所不同。

无肾病综合征且肾功能正常的患者无需接受免疫抑制治疗，因为发生肾衰竭的风险极小，且不存在肾病综合征相关并发症的风险。这些患者应接受定期观察，以及时发现血压、蛋白尿和肌酐升高。

当蛋白尿超过1.5-2.0克/天时，应使用血管紧张素转换酶抑制剂，以减少蛋白尿并减缓疾病的进展；当胆固醇水平升高时，应使用降脂药物。

对于肾病综合征患者和肾功能保留的患者，治疗方法是不同的。

一般认为，应为这些患者提供适当的对症治疗：利尿剂、血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂（用于减少蛋白尿并减缓其进程，如有必要）以及其它抗高血压、降脂药物、抗凝剂（用于预防血栓并发症）（对后者的作用意见不一）。

是否使用免疫抑制剂是膜性肾小球肾炎（膜性肾病）治疗中最具争议的问题。

许多研究者认为，MN 的预后非常好，因此患者不应该接受危险的治疗，除非出现肾功能障碍、严重蛋白尿（>10 g/天）或出现严重的 NS 表现，导致患者病情恶化。

免疫抑制治疗的支持者主张早期治疗，因为一定比例的患者可能出现肾衰竭和严重的肾病综合征并发症（尤其是血栓形成和其他心血管事件）。当肾衰竭和肾小管间质改变发生时才开始治疗，疗效较差；此外，肾衰竭患者发生免疫抑制治疗并发症的风险更高。我们认为所有膜性肾病和肾病综合征患者均应接受积极治疗。

近期大型研究数据表明，未经治疗的膜性肾病（MN）和肾病综合征患者的10年肾脏生存率为60-65%。38%的未治疗患者会出现肾病综合征的自发性（完全或部分）缓解，但大多数情况下，这种缓解仅在肾病综合征病程2年后出现，且极不稳定。

在一定程度上预测肾脏预后的主要因素已得到确定：老年男性、持续性高蛋白尿（>1 g/d）、肾功能初期下降、局灶性肾小球硬化和严重肾小管间质改变的患者发生职业性肾衰竭的风险最高。同时，无法准确预测哪些患者会出现自发缓解。

膜性肾小球肾炎（膜性肾病）不同方法治疗的结果

对于主动（免疫抑制）治疗方法，优先考虑细胞抑制剂（烷化剂）或糖皮质激素和细胞抑制剂的组合。

意大利一项为期10年多中心研究获得了最佳结果：每6个月每月交替使用甲基强的松龙和氯丁酸（S.Ponticelli方案）的治疗与对症治疗相比，使肾病综合征的缓解率提高了2倍（分别为62%和33%），并降低了慢性肾衰竭的发生率（10年后分别为8%和40%）。

除两项对少数患者进行的非对照研究外，没有数据支持硫唑嘌呤的疗效。

泼尼松龙和氯丁酸联合治疗的一种可能替代方案是单独使用皮质类固醇或环孢素治疗膜性肾小球肾炎（膜性肾病）。

皮质类固醇单药治疗较少见。5%-10%的患者可在短时间内获得缓解，但大多数情况下，必须长期大剂量使用皮质类固醇才能达到缓解。

建议每隔一天服用泼尼松龙（每 48 小时 200 毫克），持续 6-12 个月。

在每隔一天服用泼尼松龙（每 48 小时 0.5 mg/kg）的背景下，静脉注射甲基泼尼松龙（3 天内每次 1 g - 在第 1、3 和 5 个月）是另一种耐受性良好的治疗方案，尽管效果不如泼尼松龙和氯丁酸诺龙的组合。

在非对照临床试验中，环孢素可使20%的肾病综合征病例完全缓解，25%的病例部分缓解，但停用环孢素后，大多数患者迅速出现复发。部分患者以相对较低的剂量[3.0-3.5 mg/kg/day]即可维持较长时间的缓解，缓慢停药可显著降低病情恶化的风险。

老年膜性肾小球肾炎（膜性肾病）的治疗

65岁以上人群的肾脏预后通常比年轻人差。然而，根据P. Passerini（1993年）和S. Rollino（1995年）的观察，65岁以上和65岁以下人群接受MP和氯丁酸治疗6个月的结果并无显著差异。同时，老年人的副作用更常见且更严重，因此，在免疫抑制治疗中，老年人的药物剂量应低于年轻人。

肾衰竭患者的治疗方法与肾功能正常患者相同。然而，由于这些患者对免疫抑制剂的副作用高度敏感，因此只有在有真正成功机会的情况下才应开始治疗。

对于部分肾衰竭患者，甲基泼尼松龙冲击治疗后，口服中等剂量泼尼松龙，可暂时降低肌酐水平。长期（1-2年）使用环磷酰胺或6个月甲基泼尼松龙联合氯丁酸治疗取得了更令人鼓舞的结果，但为了降低毒性，甲基泼尼松龙剂量应减至静脉注射0.5克，氯丁酸剂量应减至0.1毫克/千克/天。

如果有主动免疫抑制治疗的禁忌症或治疗无效，则可以使用 ACE 抑制剂、降脂药物、双嘧达莫和可能的肝素治疗。

适用于治疗进展缓慢的膜性肾病肾衰竭患者

指标	对待	不要治疗
肌酐	<4.5毫克％	>4.5毫克%
肾脏超声检查：
尺寸	低于正常水平	减少
回声增强	缓和	表达
肾活检：
系膜硬化症	缓和	表达
间质纤维化	缓和	表达
免疫沉积	新鲜的	没有任何