间质毛细血管性（膜增生性）肾小球肾炎

系膜毛细血管性（膜增生性）肾小球肾炎是一种非常罕见的肾小球肾炎，病程呈进行性。

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流行病學

形态学上，系膜细胞增生是其特征，导致肾小球呈小叶状（“小叶性肾炎”），毛细血管壁增厚或呈双重轮廓——这是由于系膜细胞渗入（插入）毛细血管壁所致。根据电子致密沉积物的位置和性质，系膜毛细血管肾炎可分为三类（有时为四类），这些类型的肾小球肾炎在临床表现上相同，但在实验室数据和移植结果上略有不同。I型和II型更为常见。I型免疫沉积物位于内皮下和肾小球系膜区（内皮下或经典系膜毛细血管肾小球肾炎）；II型（“致密沉积物病”）基底膜内有性质不明的特殊嗜锇电子致密沉积物。

20世纪70年代其他类型肾小球肾炎的发病率为10％～20％，近年来，系膜毛细血管性肾小球肾炎在欧洲和北美已不再常见（5％～6％）。

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原因 间质毛细血管性（膜增生性）肾小球肾炎

系膜毛细血管性肾小球肾炎的病因分为病毒感染和细菌感染。I型系膜毛细血管性肾小球肾炎通常由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起，但近年来，I型系膜毛细血管性肾小球肾炎与丙型肝炎病毒（HCV）的关系引起了人们的特别关注。50%-60%的HCV感染I型系膜毛细血管性肾小球肾炎患者可检测到冷球蛋白。已有病例报道，该病与链球菌感染、感染性心内膜炎以及血吸虫病、肺结核和疟疾引起的系膜毛细血管性肾小球肾炎有关。

除了特发性形式外，系膜血管毛细血管性肾小球肾炎还可见于系统性红斑狼疮、混合性冷球蛋白血症、干燥综合征、非特异性溃疡性结肠炎、结节病、淋巴瘤、肿瘤等。

遗传因素可能在系膜血管毛细血管性肾小球肾炎的发生发展中发挥作用。已有兄弟姐妹间以及几代人中家族性发病的报道。

系膜毛细血管性肾小球肾炎的特征性表现是低补体血症，伴有补体C3和/或C4成分水平降低，这在II型肾炎中尤为常见。低补体血症是由于补体合成和分解代谢障碍，以及血清中存在一种特殊的免疫球蛋白——C3肾炎因子，该因子针对C3转化酶。

系膜毛细血管性肾小球肾炎（通常为 II 型）有时与部分脂肪营养障碍（也发生于低补体血症的疾病）同时出现。

年轻男性和儿童（I型糖尿病患者年龄较小）的发病率略高。老年人发病率较低。

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症狀 间质毛细血管性（膜增生性）肾小球肾炎

所有形态学类型的系膜毛细血管性（膜增生性）肾小球肾炎的症状均相同：特征性血尿（10-20% 为一过性肉眼可见血尿）、显著蛋白尿和肾病综合征（常伴有急性肾炎综合征的症状）、肾功能下降。系膜毛细血管性肾小球肾炎是 10% 成人肾病综合征病例和 5% 儿童肾病综合征病例的病因。动脉高血压常见，有时甚至严重。

肾病综合征合并血尿和高血压时，应始终警惕系膜血管毛细血管性肾炎的可能性。可能出现贫血（与红细胞表面存在活化补体有关）。II型肾病综合征可表现为特殊的视网膜病变（弥漫性双侧对称性黄色病变）。

系膜毛细血管性（膜增生性）肾小球肾炎常以急性肾炎综合征起病，表现为突然出现的血尿、严重蛋白尿、水肿和高血压；在这种情况下，急性肾炎常被误诊。近三分之一的患者可能表现为快速进展的肾衰竭，肾活检中可发现“新月体”。

由于系膜毛细血管性肾小球肾炎经常与感染和全身性疾病同时发生，因此在每种情况下都需要彻底寻找伴随病理。

病程呈渐进性进展，自发缓解罕见。系膜毛细血管性肾小球肾炎是最为危险的一种肾病类型；若不治疗，近50%的患者在10年后发展为终末期肾衰竭，90%的患者在20年后发展为终末期肾衰竭。根据J.St. Cameron等人（1983年）的研究，肾病综合征患者的10年生存率为40%，非肾病综合征患者的10年生存率为85%。系膜毛细血管性肾小球肾炎病程的一个特点是病情呈“阶梯式”进展，且部分患者肾功能突然恶化。临床上不良预后的体征包括：肾病综合征、舒张期高血压、肾功能下降以及出现丙型肝炎（HCV）和乙型肝炎（HBV）感染的血清学体征。补体水平没有预后价值。系膜毛细血管性肾小球肾炎，尤其是 II 型，经常在移植后复发。

治療 间质毛细血管性（膜增生性）肾小球肾炎

系膜毛细血管性肾小球肾炎的治疗尚不完善。许多提出的治疗方法均未得到充分证实，且被许多作者视为存在争议。肾病综合征和肾功能障碍的预后不良体征是疾病初期即存在。肾病综合征患者的10年肾脏生存率不超过50%。

需要注意的是，存在继发性系膜血管毛细血管性肾小球肾炎，需要其他治疗方法：例如慢性感染（包括乙肝病毒和丙肝病毒感染）、冷球蛋白血症以及各种浆细胞病引起的系膜血管毛细血管性肾小球肾炎。这些疾病可能需要抗生素治疗、α-干扰素治疗、血浆置换或化疗。

对于其余患者，如果确诊为特发性系膜毛细血管性肾小球肾炎，建议采取以下方法。

无肾病综合征的系膜毛细血管性肾小球肾炎的治疗

蛋白尿少于3g/天且CF正常的患者不需要积极治疗；对于动脉高血压，严格控制血压非常重要，最好使用ACE抑制剂；对于蛋白尿高且CF降低的情况，可以使用泼尼松龙和细胞抑制剂或阿司匹林和双嘧达莫的组合。

伴有肾病综合征的系膜毛细血管性肾小球肾炎的治疗

皮质类固醇/皮质类固醇和细胞抑制剂

肾病综合征首次发作，肾功能正常时，可开始使用皮质类固醇[1mg/(kg·day)，疗程2个月]。但对于长期使用类固醇治疗经验较丰富的患儿，效果更佳。

皮质类固醇与细胞抑制剂合用，效果更佳。R. Faedda 等人 (1994) 对 19 名患者进行了研究，采用糖皮质激素（初期用甲基强的松龙冲击，随后口服强的松龙）和环磷酰胺治疗，平均治疗时间为 10 年，随后进行 7.5 年的观察，结果显示 15 名患者病情缓解（而 40% 的患者出现性腺衰竭）；一些患者出现复发，其疗效也逊于联合治疗。我们这组 28 名系膜毛细血管性肾小球肾炎患者接受了细胞抑制剂（环磷酰胺、氯丁胺或硫唑嘌呤）联合泼尼松龙治疗，10 年肾脏生存率为 71%，明显高于通常未治疗的系膜毛细血管性肾小球肾炎肾病患者的生存率。另一项研究纳入了9名重症系膜毛细血管性肾小球肾炎患者，并接受环磷酰胺冲击治疗。结果显示，4名形态学活动指数较高（>4）且在6个月内接受至少6克环磷酰胺冲击治疗的患者取得了最佳疗效（7年后肾脏存活率100%）。与此同时，5名形态学活动指数相同但治疗强度较低（药物剂量不足6克）的患者，肾脏存活率不足50%。

在这方面，对于严重的肾病综合征或肾功能下降的肾病综合征，最好立即开始使用皮质类固醇和细胞抑制剂（后者可以采用环磷酰胺冲击的形式）的组合。

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细胞抑制剂、抗凝剂和抗血小板剂

在非对照研究中，细胞抑制剂、抗凝剂和抗血小板药物联合使用取得了良好的效果。一项评估环磷酰胺、双嘧达莫和华法林疗效的对照研究发现，它们对蛋白尿或肾衰竭进展均无显著影响。另一项针对I型系膜血管毛细血管性肾小球肾炎患者的对照研究表明，双嘧达莫（225毫克/天）和阿司匹林（975毫克/天）在最初4年内减缓了病情进展，但到第10年，接受治疗和未接受治疗的患者之间的这种差异消失（肾脏存活率分别为49%和41%）。

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环孢素

关于环孢素在系膜毛细血管性肾小球肾炎中的应用数据非常有限。在非对照研究中，环孢素[4-6 mg/(kg·d)]联合低剂量泼尼松龙可使蛋白尿轻微下降。然而，由于环孢素可能存在肾毒性并可能增加高血压，目前尚未广泛用于系膜毛细血管性肾小球肾炎患者。

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