肾小管发生轻微变化（类脂性肾病）

肾小球的微小改变（脂质性肾病）在光学显微镜和免疫荧光检查中无法发现。只有电子显微镜才能发现带蒂上皮细胞（足细胞）的融合，这被认为是此类肾小球肾炎蛋白尿的主要原因。

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原因 肾小管发生轻微变化（类脂性肾病）

根据一种发病机制假说，肾小球的微小变化（脂质性肾病）是由于 T 淋巴细胞产生的增加肾小球血管通透性的因素而发生的。

这种形态在儿童中更为常见，男孩的发病率是女孩的2倍，但也可见于成年人，包括老年人。因此，A. Davison（1996）对317名60岁以上肾病综合征患者的观察发现，11%的患者肾小球有轻微改变。

“轻微肾小球病变（脂质性肾病）”这种疾病通常由上呼吸道感染、过敏反应（食物过敏、昆虫叮咬、药物、疫苗接种）引起，并常合并过敏性疾病和过敏性疾病（哮喘、湿疹、牛奶不耐受、花粉症）。有时，该病的发病前会伴有其他感染。链球菌的作用尚未得到证实，抗链球菌抗体滴度有时低于健康个体。虽然已报道过与肿瘤性疾病（淋巴瘤、肠癌、肺癌等）相关的个案，但此类病例比膜性肾病更为罕见。已知有家族性病例，且更常发生在兄弟姐妹之间，这表明存在遗传易感性。

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症狀 肾小管发生轻微变化（类脂性肾病）

大多数患者报告有以下轻微肾小球改变（脂质性肾病）的症状：肾病综合征——伴有大量蛋白尿、严重水肿、全身水肿、严重低白蛋白血症、低血容量、极严重的脂质血症；儿童常出现腹水，有时伴有腹痛。严重低血容量时，可出现伴有腹痛和皮肤红斑的肾病危象，以及伴有循环衰竭的心血管性休克，并可能出现四肢发冷。

在幼儿中，80%-90%的肾病综合征病例会出现“微小病变”，青少年中为50%，成人中为10%-20%。对于10岁以下患有选择性蛋白尿且无血尿、高血压、氮质血症和补体水平降低的肾病综合征儿童，“微小病变”的可能性非常大，因此无需进行肾活检。

然而，这种孤立性肾病综合征（其“纯粹”形式）并不总是可见的：20-25％的患者有中度红细胞尿，10％的儿童和30-35％的成人有舒张期高血压。47％的肾小球变化轻微的成人有动脉高血压，33％有暂时性镜下血尿，96％有高甘油三酯血症，41％有暂时性高尿酸血症；男女比例为1：1.4。

在极少数情况下，会观察到轻微肾小球变化（脂质性肾病）的症状，例如含氮废物的滞留或甚至急性肾衰竭，这可能是基于严重的低血容量，肾单位内被蛋白质沉淀物阻塞，足细胞明显粘连并伴随基底膜间隙闭合，严重的间质水肿，高凝状态。

血沉急剧增快。急性发作时IgG常降低，IgE或IgM、纤维蛋白原可增高。补体C3正常，有时增高。

此类肾病患者使用皮质类固醇治疗效果最佳，通常水肿在1周内即可消退。之后，病情可能反复发作，并产生类固醇依赖性，但很少发生慢性肾衰竭。

并发症中，最严重的包括低血容量性休克、肾病危象、血栓形成和严重感染。在使用抗生素和糖皮质激素之前，这些并发症导致超过60%的患儿在发病后的前五年内死亡。目前，尽管存在复发和并发症的可能性，但预后相当良好：五年生存率为95%及以上。

治療 肾小管发生轻微变化（类脂性肾病）

肾病综合征尿路感染可自发缓解，但需较长时间才能恢复。长期肾病综合征并发症的风险，尤其是心血管并发症（早期动脉粥样硬化）和血栓形成，在成人和老年患者中较高。由于这些并发症危险性高，免疫抑制疗法（皮质类固醇、细胞抑制剂、环孢素）已被广泛接受。

对于新诊断的肾病综合征，建议：

• 泼尼松龙剂量为 1 mg/(kg x 天)，直至完全缓解（蛋白尿 <0.3 g/天），持续至少 6-8 周；
• 50%的患者在8周内达到缓解，60%-80%的患者在12-16周内达到缓解。如果达到部分缓解（蛋白尿<2.0-3.0 g/d，但>0.3 g/d），则应继续治疗轻微肾小球病变（脂质性肾病），持续6周或更长时间，之后可改为隔日服药，每月减少0.2-0.4 mg/kg，持续48小时。随后，20%-40%的患者出现复发；
• 如果病情没有缓解，则建议给予泼尼松龙，并在总共 4-6 个月内持续减少剂量，只有在此之后，患者才被认为对皮质类固醇产生抗药性。

对于65岁以上、类固醇治疗副作用风险较高且复发风险较低的患者，应减少剂量并尽快停用泼尼松龙。如果类固醇治疗出现严重并发症，应尽快停药。

对于儿童，建议使用泼尼松龙[60毫克/平方米体表^面积，或2-3毫克/（公斤×天），最大剂量80-100毫克/天]。该剂量持续给药直至病情缓解（至少3天无蛋白尿），90%的患者在治疗的前4周内可出现病情缓解，之后改为每隔一天服用泼尼松龙。

对于禁忌使用大剂量皮质类固醇的患者（例如糖尿病、心血管疾病、严重血脂异常、外周血管闭塞性动脉粥样硬化、精神障碍、骨质疏松症等），对于轻微肾小球病变（脂质性肾病），可先使用环磷酰胺[2毫克/（千克）·天]或氯丁酸[0.15毫克/（千克）·天]进行治疗，这些药物可用于治疗泌尿道感染，可在8-12周内缓解症状。该方法在成人和老年患者中均已得到证实。

复发的治疗

• 肾病综合征首次复发的治疗与疾病初起时相同：泼尼松龙的剂量为成人1毫克/公斤（每日），儿童60毫克/平方米^/天，直至病情缓解。之后逐渐减量，改为每隔一天服用一次泼尼松龙（儿童40毫克/平方米，^连服48小时；成人0.75毫克/公斤，连服48小时），持续4周。
• 如果出现频繁复发、类固醇依赖或糖皮质激素副作用明显（皮质醇增多症），则需使用细胞抑制剂（减少泼尼松龙的剂量）。烷化剂细胞抑制剂通常使用12周（比其他形态学变异型的疗程短）；在这种情况下，约2/3的类固醇依赖型患者可维持2年的缓解期。长期使用细胞抑制剂治疗轻微的肾小球病变（脂质性肾病），不仅会增加病情发展和缓解持续时间，还会增加发生严重副作用的风险。
• 如果持续复发，不建议重复使用细胞抑制剂，因为其毒性作用具有累积性。如果没有明显的皮质醇增多症，则可再次使用皮质类固醇：首先以甲基泼尼松龙冲击（10-15 mg/kg，静脉注射，连续3天），然后口服泼尼松龙[0.5 mg/kg x day]，直至病情缓解。此方案可降低皮质类固醇治疗并发症的风险。如果出现皮质醇增多症，则在用糖皮质激素达到缓解后，以5 mg/kg x day的初始剂量开具环孢素。如果缓解持续6-12个月，则缓慢减少环孢素剂量（每2个月减少25%），以确定最低维持剂量[通常不少于2.5-3 mg/kg x day]。无论如何，治疗 2 年后，应停用环孢素，因为存在肾毒性的风险。

与儿童相比，成人对糖皮质激素的反应更慢，且发生率更低。90%的儿童肾病综合征患者在治疗的前4周内即可完全缓解，而成人患者在治疗后8周内仅有50-60%的患者完全缓解，16周内仅有80%的患者完全缓解。这主要是因为儿童和成人的治疗方案存在差异，尤其是儿童患者使用的糖皮质激素剂量更高（每公斤体重高2-3倍）。

同时，成人复发风险低于儿童，这可能是由于初始治疗时间较长所致。已证实，对轻微肾小球病变（脂质性肾病）的初始治疗时间越长，缓解期越长。

儿童罹患肾衰竭的风险很小，但 60 岁以上的患者中，14% 的患者会发展为慢性肾衰竭。

如果在首次发作或复发期间出现类固醇耐药，则应根据上述方案使用细胞抑制剂（疗程2-3个月）或环孢素A。需要注意的是，对于形态学诊断为心肌梗死（MI）的患者，如果对长期使用大剂量泼尼松龙治疗肾小球微小病变（脂质性肾病）没有反应，则在反复活检中迟早会发现局灶节段性肾小球硬化，这需要特殊的治疗方法。因此，在治疗泌尿道感染患者时，应注意以下事项：

• 成人尤其是老年患者发生肾病综合征并发症的风险高于儿童。
• 标准的 6-8 周泼尼松龙治疗仅能使一半的成年心肌梗死患者获得缓解。
• 持续治疗 12-16 周可使大多数患者病情得到缓解。
• 如果有类固醇治疗的禁忌症，则从细胞抑制剂治疗开始。
• 如果病程经常复发或依赖类固醇，则使用细胞抑制剂或环孢菌素。