链球菌感染后急性肾小球肾炎--信息回顾

急性肾小球肾炎是肾小球肾炎的一种，其特征是突然出现血尿、蛋白尿、动脉高血压和水肿，有时伴有暂时性肾功能障碍。急性肾小球肾炎常与感染性疾病相关。急性链球菌感染后弥漫增生性肾小球肾炎 (APSGN) 是感染后肾炎的一种，其与其他急性肾小球肾炎的区别在于其典型的血清学和组织学征象。

急性链球菌感染后肾小球肾炎偶发或呈流行性。急性弥漫增生性链球菌感染后肾小球肾炎在儿童中比成人更常见；发病高峰在2至6岁之间；2岁以下儿童发病率约为5%，40岁以上成人发病率约为5%至10%。亚临床感染的发生率是出现临床症状的感染率的4-10倍，且男性患者通常有明显的临床表现。急性链球菌感染后肾小球肾炎常在冬季发病，主要发生在咽炎之后。

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急性链球菌感染后肾小球肾炎的流行病学

急性链球菌感染后肾小球肾炎是由A组链球菌引起的，尤其是某些类型的链球菌。A组链球菌的分型需要使用针对其细胞壁蛋白（M和T蛋白）的特异性抗血清。最著名的致肾炎菌株包括M型1、2、4、12、18、25、49、55、57和60。然而，许多急性弥漫增生性链球菌感染后肾小球肾炎病例与缺乏M或T蛋白的链球菌血清型有关。

感染致肾炎性链球菌菌株后，发生急性链球菌感染后肾小球肾炎的风险取决于感染部位。例如，感染49血清型链球菌时，皮肤感染导致肾小球肾炎的风险比咽炎高5倍。

美国、英国和中欧地区的链球菌感染后肾小球肾炎发病率有所下降，在一些地区甚至已基本消失。其原因尚不完全清楚，但据信与生活条件的改善和人群自然抵抗力的增强有关。然而，链球菌感染后肾小球肾炎在其他国家仍然是一种普遍存在的疾病：在委内瑞拉和新加坡，超过70%因急性肾小球肾炎住院的儿童病因是链球菌。

在散发性和流行性病例中，链球菌感染后肾小球肾炎常在上呼吸道或皮肤感染后发生。链球菌感染后患肾小球肾炎的风险平均约为15%，但在流行性病例中，这一风险在5%至25%之间。

散发病例在贫困的城乡地区呈聚集性分布。疫情通常在封闭的社区或人口稠密的地区暴发。在某些社会经济和卫生条件较差的地区，疫情会呈现周期性；最著名的是明尼苏达州红湖印第安保留地、特立尼达岛和马拉开波岛的反复爆发疫情。在当时被称为“战士肾”的橄榄球队成员中，曾报告过少量感染性皮肤病变的疫情。

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急性链球菌感染后肾小球肾炎的病因是什么？

急性链球菌感染后肾小球肾炎最早由Shick于1907年描述，他指出猩红热与肾小球肾炎之间存在潜伏期，并提出了猩红热和实验性血清病之后肾炎的共同发病机制。在确定猩红热的链球菌病因后，随后发生的肾炎被认为是对细菌入侵的“过敏”反应。尽管已鉴定并鉴定了致肾炎的链球菌，但导致肾小球内免疫沉积物形成和炎症的反应顺序尚未得到充分研究。许多研究人员的注意力集中在这些致肾炎的链球菌及其产物的特征上，并由此形成了关于急性链球菌感染后肾小球肾炎发病机制的三种主要理论。

急性链球菌感染后肾小球肾炎的病因和发病机制

急性链球菌感染后肾小球肾炎的症状

A组溶血性链球菌感染后急性肾小球肾炎的症状众所周知。肾炎的发生需要一定的潜伏期，咽炎后潜伏期平均为1-2周，皮肤感染后潜伏期通常为3-6周。在潜伏期内，部分患者可能会出现镜下血尿，随后出现肾炎的全面临床症状。

在一些患者中，急性肾小球肾炎的唯一症状可能是镜下血尿，而其他患者则出现肉眼可见的血尿、蛋白尿，有时达到肾病水平（>3.5 g/天/1.73 m2 ^）、动脉高血压和水肿。

急性链球菌感染后肾小球肾炎的症状

急性链球菌感染后肾小球肾炎的诊断

急性链球菌感染后肾小球肾炎常伴有尿液病理改变。急性链球菌感染后肾小球肾炎的诊断表现为血尿和蛋白尿，通常伴有管型。

新鲜采集的尿液样本中常含有红细胞管型，相差显微镜检查可发现异形（“改变”）红细胞，提示血尿源于肾小球。此外，还常可见肾小管上皮细胞、颗粒管型和色素管型以及白细胞。重度渗出性肾小球肾炎患者有时可发现白细胞管型。蛋白尿是急性链球菌感染后肾小球肾炎的特征性临床症状；然而，仅5%的患者在发病初期即出现肾病综合征。

急性链球菌感染后肾小球肾炎的诊断

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急性链球菌感染后肾小球肾炎的治疗

鉴于急性肾炎与链球菌感染之间的关联，急性链球菌感染后肾小球肾炎的治疗包括在发病初期使用青霉素类抗生素（苯氧甲基青霉素 - 125 毫克，每 6 小时一次，持续 7-10 天），如果对青霉素过敏，则使用红霉素（250 毫克，每 6 小时一次，持续 7-10 天）。急性链球菌感染后肾小球肾炎的此类治疗主要适用于咽炎、扁桃体炎、皮肤病变后发生的急性链球菌感染后肾小球肾炎，尤其是皮肤和咽喉培养结果呈阳性，以及血液中抗链球菌抗体滴度高的情况。在脓毒症（包括脓毒性心内膜炎）背景下的急性肾炎发展中，需要对急性链球菌感染后肾小球肾炎进行长期抗菌治疗。

急性链球菌感染后肾小球肾炎的治疗和预防

急性链球菌感染后肾小球肾炎的预后

急性链球菌感染后肾小球肾炎的预后一般较好。儿童预后良好，进展至终末期慢性肾衰竭的病例不足2%。成人预后良好，但部分患者可能出现以下疾病进展不良的体征：

• 迅速进展的肾衰竭；
• 肾活检中发现大量新月体；
• 未控制的动脉高血压。

不到2%的患者在急性期死亡或最终发展为肾衰竭。这得益于该病的自然病程较短，且目前已有针对急性弥漫增生性链球菌感染后肾小球肾炎并发症的现代治疗方法。儿童患者的预后优于成人患者。

年龄超过 40 岁且出现快速进展性肾衰竭和毛细血管外肾小球肾炎的患者预后较差。散发性肾小球肾炎和流行性肾小球肾炎的预后似乎没有显著差异。尿液和形态学的持续性变化很常见，并可能持续数年。急性链球菌感染后肾小球肾炎通常可顺利治愈，慢性肾衰竭的发病率极低。然而，在一项研究（Baldwin 等人）中，相当一部分患者在急性肾小球肾炎发作多年后出现持续性高血压和/或终末期肾衰竭。该研究未能确定进行性肾衰竭是否与血压控制不佳导致的肾硬化或肾小球内隐藏的硬化过程有关。