链球菌感染后急性肾小球肾炎的病因和发病机制

急性链球菌感染后肾小球肾炎最早由Shick于1907年描述。他指出猩红热与肾小球肾炎之间存在潜伏期，并提出了猩红热和实验性血清病之后肾炎的共同发病机制。在确定猩红热的链球菌病因后，随后的肾炎被认为是对细菌入侵的“过敏”反应。尽管已鉴定并鉴定了致肾炎的链球菌，但导致肾小球内免疫沉积物形成和炎症的反应顺序尚未完全阐明。许多研究人员的注意力集中在这些致肾炎的链球菌及其产物的特征上，并由此形成了关于急性链球菌感染后肾小球肾炎发病机制的三种主要理论。

首先，致肾炎链球菌产生的蛋白质——内链球菌素，具有独特的抗原决定簇，对正常肾小球的结构具有很强的亲和力。一旦进入血液循环，它们就会与肾小球的这些区域结合，成为能够直接激活补体的“植入”抗原，并与抗链球菌抗体结合，形成免疫复合物。

第二种假设认为，正常的IgG分子可能被链球菌分泌的神经氨酸酶破坏，导致其产生免疫原性并沉积在完整的肾小球中。这些缺乏唾液酸的阳离子IgG成为“植入”抗原，并通过与抗IgG-AT（一种类风湿因子）结合形成免疫复合物。最近，有人讨论了致肾炎链球菌与正常肾小球抗原之间存在抗原模拟的可能性。该假设表明产生了抗链球菌抗体，这些抗体会与通常位于肾小球基底膜内的抗原决定簇发生交叉反应。人们认为这些抗体可能是针对M蛋白的抗体，因为这些蛋白可以区分致肾炎型链球菌和非致肾炎型链球菌。

在患有急性链球菌感染后肾小球肾炎的患者中，检测到了与 M 型 12 链球菌膜抗原反应的抗体，并且由于这些抗体在没有肾炎的链球菌性咽炎患者中不存在，因此它们被认为是肾小球肾炎发展的原因。M 型 6 链球菌的表面蛋白也被认为具有致肾炎特性，它们选择性地与肾小球基底膜富含蛋白多糖的区域结合。从致肾炎链球菌中分离出一种 MB 为 40-50 千 Da 和 pi 为 4.7 的抗原，称为内链霉素或水溶性预吸收抗原（因为它能够从恢复期患者血清中吸收抗体）。在 70% 的急性链球菌感染后肾小球肾炎患者中发现了针对该抗原的抗体滴度升高。

最后，分离出一种与人肾小球基底膜共享表位的阳离子链球菌蛋白酶，并发现其为链球菌致热（致红）内毒素D。阳离子抗原最有可能是肾炎原，因为它们易于穿透带负电荷的滤过屏障，并位于上皮下间隙。83%的急性链球菌感染后肾小球肾炎患者检测到了针对阳离子链球菌蛋白酶的抗体应答（通常针对其前体酶原，MB为44,000 Da，pi为8.3），与针对DNA酶B、透明质酸酶或链激酶的抗体相比，该抗体是该疾病的更佳标志物。

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急性链球菌感染后肾小球肾炎的形态学改变

如果诊断仍不明确，则需进行肾活检以明确急性链球菌感染后肾小球肾炎的病因。对于肾病蛋白尿水平的患者，肾活检中发现系膜毛细血管性肾小球肾炎的几率高于急性链球菌感染后肾小球肾炎。早期鉴别这两种疾病至关重要，因为系膜毛细血管性肾小球肾炎的治疗方法完全不同，尤其是在儿童中，治疗方法是“激进”的免疫抑制疗法。

急性弥漫增生性链球菌感染后肾小球肾炎的形态学图片

炎	增殖	免疫沉积
在疾病初期，肾小球被多形核中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和巨噬细胞浸润（“渗出期”）。在疾病高峰期，巨噬细胞	肾小球内：常见 半月：多为局灶性，较少为广泛性	IgG、C3、备解素、弥漫颗粒沉积型（早期为星空型，晚期为花环型）、上皮下隆起、内皮下及系膜细胞沉积

最典型的改变是在疾病初期进行的活检材料中观察到的：肾小球细胞增多，毛细血管袢和系膜区不同程度地被多核白细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞浸润。在系膜细胞和内皮细胞增生为主的情况下，使用“增生性肾炎”一词。在多核白细胞浸润为主的情况下，使用“渗出性肾小球肾炎”一词。当壁层上皮明显增生且单核细胞在毛细血管外空间积聚时，可诊断为毛细血管外肾小球肾炎（伴有“新月体”的肾小球肾炎）。在这种情况下，通常观察到局灶性和节段性新月体；超过 50% 的肾小球有新月体形成的弥漫性毛细血管外肾小球肾炎很少见，预后不良。