链球菌感染后急性肾小球肾炎的治疗和预防

急性链球菌感染后肾小球肾炎的治疗包括以下内容：

• 对病因的影响——链球菌感染（患者及其亲属）。
• 血压正常化，肿胀减轻。
• 维持水和电解质平衡。
• 并发症（脑病、高钾血症、肺水肿、急性肾衰竭）的治疗。
• 免疫抑制治疗——适用于肾病综合征和迁延病程。

鉴于急性肾炎与链球菌感染之间的联系，治疗急性链球菌感染后肾小球肾炎需要在疾病的最初几天使用青霉素类抗生素（例如，苯氧甲基青霉素 - 每 6 小时 125 毫克，持续 7-10 天），如果对它们过敏，则使用红霉素（每 6 小时 250 毫克，持续 7-10 天）。这种治疗主要用于在咽炎、扁桃体炎、皮肤病变之后发生的疾病，尤其是皮肤和咽喉培养结果呈阳性，以及血液中抗链球菌抗体滴度高的情况。在脓毒症（包括脓毒性心内膜炎）背景下急性肾炎的发展中，需要对急性链球菌感染后肾小球肾炎进行长期抗菌治疗。

急性链球菌感染后肾小球肾炎——治疗方案和饮食

发病前3～4周，如出现大面积水肿、肉眼血尿、高血压及心力衰竭等，应严格卧床休息。

在疾病急性期，尤其是在肾炎症状明显（快速发作，伴有水肿、少尿和高血压）的情况下，必须严格限制钠（每日最多1-2克）和水的摄入。建议在最初24小时内完全停止摄入液体，这本身可以减轻水肿。之后，液体摄入量不应超过其排泄量。限制钠和水的摄入量可减少细胞外液量，有助于治疗高血压。当CF显著下降、出现少尿时，建议限制蛋白质摄入量[每日最多0.5克/公斤体重]。

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急性链球菌感染后肾小球肾炎水肿的治疗

由于急性链球菌感染后肾小球肾炎的主要液体潴留会导致水肿的发生，因此急性链球菌感染后肾小球肾炎的治疗包括限制钠和水：

• 亚硝噻嗪 50-100 毫克/天（无效，CF 显着下降）；
• 呋塞米 80-120 毫克/天（即使 CF 减少也有效）；
• 由于存在发生高钾血症的风险，因此不使用螺内酯和氨苯蝶啶。

急性肾病综合征的并发症——肺水肿，通常是由水钠潴留引起的高血容量所致，而非心力衰竭。在这种情况下，洋地黄无效，并可能导致中毒。

急性链球菌感染后肾小球肾炎的治疗包括限制钠和水、使用强效袢利尿剂、吗啡和氧气。

急性链球菌感染后肾小球肾炎的动脉高血压治疗

• 限钠限水饮食、卧床休息以及使用利尿剂（呋塞米）通常可控制中度高血压（舒张压<100毫米汞柱）。利尿剂作为抗高血压治疗的一部分，可减少对其他抗高血压药物的需求。
• 血管扩张剂 - 钙通道阻滞剂（硝苯地平 10 毫克，白天反复服用）是治疗更严重和持续性高血压的首选药物。
• 由于存在高钾血症的风险，因此应谨慎使用 ACE 抑制剂。
• 对于因脑水肿引起的高血压脑病（顽固性头痛、恶心、呕吐），需紧急使用大剂量呋塞米、静脉注射肼屈嗪、硝普钠、二氮嗪等。
• 地西泮（与其他抗惊厥药不同，它在肝脏中代谢，不经肾脏排泄）通过肠胃外给药，必要时插管 - 如果出现惊厥综合症。

急性肾衰竭和急性链球菌感染后肾小球肾炎

5-10％的急性链球菌感染后聚合性肾炎患者会出现长期少尿。

此类病例的急性链球菌感染后肾小球肾炎的治疗包括严格限制饮食中的钠、水、钾和蛋白质。氮质血症加重，尤其是高钾血症，则需要进行血液透析。

急性链球菌感染后高球蛋白肾炎常出现中度高钾血症；若发生严重高钾血症，则必须采取紧急措施：

• 大剂量呋塞米可刺激排钾；
• 静脉注射胰岛素、葡萄糖、钙和碳酸氢钠；
• 一旦出现危及生命的高钾血症，则需要进行紧急血液透析。

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免疫抑制治疗和急性链球菌感染后肾小球肾炎

• 对于患有相关和长期肾病综合征（超过 2 周）的患者，肌酐水平升高且不会进一步升高，但也不会恢复正常，并且如果无法进行肾活检，则可以使用泼尼松龙 [1 mg/kg/天]。
• 肾衰竭进展迅速的患者需进行肾活检。如发现新月体，建议短期给予甲泼尼龙冲击治疗（每日静脉注射500-1000毫克，持续3-5天）。

急性链球菌感染后肾小球肾炎的预防

一个特殊的问题是，在没有肾炎的情况下，诊断链球菌性咽炎，但患者主诉咽喉痛。由于成人咽部感染性疾病中，仅有10-15%是由链球菌引起的，而从咽部分离链球菌培养物时，会出现10%的假阴性结果和30-50%的假阳性结果（尤其是在链球菌携带者中），因此，可以采用以下临床方法来决定是否开具抗生素。

链球菌感染更常出现发热、扁桃体肿大和颈部淋巴结肿大症状，若无这三种症状，则链球菌感染的可能性不大。由于咽喉链球菌培养的细菌分离结果假阳性和假阴性率较高，因此所有出现发热、扁桃体肿大和颈部淋巴结肿大临床三联征的患者均应使用抗生素。若无上述所有症状，则无论细菌学检测结果如何，均无需进行抗生素治疗。若出现任何一种症状，且细菌学检测结果呈阳性，则应使用抗生素。

由于急性链球菌感染后肾小球肾炎患者的亲属在大多数情况下会在2-3周内出现链球菌感染的证据，并且超过1/3的患者会发展为肾炎，因此在流行病期间，对亲属和其他有感染风险的人进行抗生素预防性治疗是合理的。