链球菌感染

链球菌感染是由不同血清群的链球菌引起的一组传染病，病原体通过空气传播和食物传播，伴有发烧、中毒、局部化脓过程和链球菌感染后自身免疫（风湿病、肾小球肾炎）并发症的发展。

ICD-10 代码

• A38.猩红热。
• A40. 链球菌败血症。
  • A40.0. A 组链球菌引起的败血症。
  • A40.1. B组链球菌引起的败血症。
  • A40.2.D组链球菌引起的败血症。
  • A40.3.肺炎链球菌引起的败血症。
  • A40.8. 其它链球菌败血症。
  • A40.9. 未明确的链球菌败血症。
• A46. 丹毒。
• A49.1. 未明确的链球菌感染。
• B95. 链球菌和葡萄球菌是导致其他疾病的原因。
  • B95.0. A 组链球菌是导致其他地方分类疾病的病因。
  • B95.1. B组链球菌引起的疾病归类于其他章节。
  • B95.2. D组链球菌是导致其他地方分类的疾病的病因。
  • B95.3.肺炎链球菌作为疾病的病因归类于其他章节。
  • B95.4. 引起归类于其他章的疾病的其他链球菌。
  • B95.5. 未明确的链球菌引起的疾病归入其他章节。
• G00.2. 链球菌性脑膜炎。
• M00.2. 其他链球菌性关节炎和多关节炎。
• P23.3.B组链球菌引起的先天性肺炎。
• P23.6.由其他细菌（链球菌，B组除外）引起的先天性肺炎。
• P36.0. B 组链球菌导致的新生儿败血症。
• P36.1 由其他和未指明的链球菌引起的新生儿败血症。
• Z22.3.携带其他特定细菌性疾病的病原体（链球菌）。

什么原因导致链球菌感染？

链球菌感染是由链球菌引起的。最主要的链球菌病原体是化脓性链球菌，它具有β-溶血性，在Lancefield分类法中被归类为A组。因此，我们得到：A组β-溶血性链球菌（GABGS）。

链球菌感染的症状有哪些？

A组β溶血性链球菌引起的两种最常见的急性疾病是咽炎和皮肤感染。此外，A组β溶血性链球菌感染后两周或更长时间，有时会出现迟发性非化脓性并发症，例如急性风湿热和急性肾小球肾炎。其他链球菌引起的疾病通常较少见，包括软组织感染或心内膜炎。一些非GABHS感染主要发生于特定人群（例如，新生儿和产后妇女中的B组链球菌感染，以及住院患者中的肠球菌感染）。

感染可能沿受累组织扩散，并通过淋巴通路扩散至区域淋巴结。也可能出现局部化脓性并发症，例如扁桃体周围脓肿、中耳炎和鼻窦炎。也可能出现菌血症。是否化脓取决于疾病的严重程度和受累组织的易感性。

链球菌性咽炎通常由A组β溶血性链球菌引起。约20%的患者会出现链球菌感染的症状，例如咽喉痛、发热、咽壁发红以及扁桃体上出现脓性斑块。其余80%的患者链球菌感染的症状不太明显，检查结果与病毒性咽炎相同。颈部和颌下淋巴结可能肿大并伴有疼痛。链球菌性咽炎可导致扁桃体周围脓肿。咳嗽、喉炎和鼻塞并非链球菌性咽炎的特征。这些症状的出现通常表明患者患有其他病因的疾病，最常见的是病毒性或过敏性疾病。20%的人是无症状的A组β溶血性链球菌携带者。皮肤感染包括脓疱疮和蜂窝织炎。蜂窝织炎扩散非常迅速，这是由于A组链球菌主要产生大量的溶解酶所致。丹毒样脓疱病是蜂窝织炎的一种特殊情况。

坏死性筋膜炎是由化脓性链球菌引起的，是一种急性皮肤感染，或罕见情况下的肌肉感染，沿筋膜网蔓延。坏死性筋膜炎中的链球菌源自皮肤或内脏，损伤可能是手术损伤、轻微损伤、远离病灶部位的损伤，或盲伤，例如结肠憩室和阑尾脓肿。该疾病在静脉注射毒品者中更为常见。该综合征以前被称为链球菌坏疽，俗称食肉菌，也可能由多种微生物引起，需氧和厌氧腐生菌群，包括产气荚膜梭菌，也会导致炎症。当该综合征累及腹膜时，称为福尼埃坏疽。免疫功能低下、糖尿病和酒精中毒等相关疾病很常见。链球菌感染的症状始于发烧和剧烈的局部疼痛。微循环床血栓形成可导致缺血性坏死，从而导致感染迅速蔓延，并显著增加中毒程度。20%-40%的病例会累及邻近肌肉。常发生休克和肾功能障碍。即使得到充分治疗，死亡率仍然很高。败血症、化脓性脓毒症、心内膜炎和链球菌性肺炎仍然是严重的并发症，尤其是在病原微生物为多重耐药肠球菌的情况下。

链球菌中毒性休克综合征与金黄色葡萄球菌引起的类似。它可能由A组β溶血性链球菌的产毒菌株引起。患者通常为儿童和成人，且皮肤或软组织感染正常。

链球菌感染的晚期并发症

晚期并发症发生的机制在很大程度上是未知的，但已知会发生交叉免疫反应，其中形成的针对链球菌抗原的抗体与宿主组织发生反应。

急性风湿热 (ARF) 是一种炎症性疾病。不到 3% 的患者在未经治疗的 A 组 β 溶血性链球菌引起的上呼吸道感染后数周内会患上急性风湿热。如今，ARF 的发病率远低于抗生素出现之前。诊断主要基于心肌炎、关节炎、舞蹈病、特异性皮肤表现和实验室检查的综合表现。治疗链球菌性咽炎最重要的是预防 ARF。

链球菌感染后急性肾小球肾炎是一种急性肾炎综合征，由某些A组β溶血性链球菌引起的咽炎或皮肤感染继发。只有少数A组链球菌血清型可导致此类并发症。咽炎或皮肤感染后发病的总体发病率约为10-15%。儿童患者最常在发病后1-3周内出现此类症状。几乎所有儿童患者均可康复，且不会留下永久性肾功能损害，但部分成人患者可能会出现肾功能损害。链球菌感染的抗生素治疗对链球菌感染后肾小球肾炎的进展无显著影响。

如何诊断链球菌感染？

链球菌很少通过羊血琼脂培养鉴定出来。目前已有快速抗原检测方法，可直接从咽拭子中检测出A组β溶血性链球菌。许多此类检测方法基于免疫测定法。近年来，光学免疫测定法已得到越来越广泛的应用。其灵敏度高（>95%），但特异性不一（50-80%，最新的光学免疫测定法为80-90%）。阴性结果应通过培养来确认（尤其是在因潜在耐药性而对大环内酯类药物的使用存在疑问时）。患者康复时，可通过测量血清中的抗链球菌抗体滴度间接获得感染的证据。抗体检测对于诊断急性风湿热和肾小球肾炎等链球菌感染后疾病至关重要。确诊需要样本中抗体滴度持续升高，因为抗体滴度的单一升高可能是由于先前的长期感染所致。血清样本采集频率不应少于每 2 周一次，也可以每 2 个月采集一次。抗链球菌溶血素-O (ASL-O) 滴度仅在 75% 至 80% 的感染病例中升高。对于疑难病例，为了做出完整诊断，可以使用以下测试来确定：抗透明质酸酶、抗脱氧核糖核酸酶 B、抗烟酰胺腺嘌呤二核苷酸酶或抗链激酶。在发病前 5 天使用青霉素治疗链球菌性咽炎可能会延迟发病并降低 ASL-O 反应。链球菌性脓皮病患者通常不会产生显著的 ASL-O 反应，但可能对其他抗原（特别是抗 DNA 酶或抗透明质酸酶）产生反应。

如何治疗链球菌感染？

链球菌性咽炎

咽部β-溶血性A组链球菌感染通常具有自限性。抗生素可缩短儿童（尤其是猩红热）的病程，但对成人症状发展影响甚微。不过，抗生素可以预防局部化脓性并发症和急性风湿热。

青霉素是首选药物。对于幼儿（体重小于27.3公斤），单次肌肉注射60万单位苄星青霉素G，对于青少年和成人，单次静脉注射120万单位通常已足够。如果患者有信心完成所需的10天疗程并遵医嘱，可以口服青霉素V。剂量为500毫克青霉素V（体重小于27公斤的儿童为250毫克）。口服头孢菌素类药物也有效。头孢地尼、头孢泊肟和阿奇霉素可用于5天的疗程。将治疗延迟1至2天直至实验室确诊，不会增加病程或并发症的发生率。

对于青霉素和β-内酰胺类药物禁忌的病例，可给予口服红霉素250毫克或口服克林霉素300毫克，疗程10天。但已发现A组β-溶血性链球菌对大环内酯类药物存在耐药性（一些作者建议，在拟使用大环内酯类药物且社区中可能存在大环内酯类药物耐药的情况下，应进行体外药敏试验）。甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、某些氟喹诺酮类药物和四环素类药物治疗链球菌感染效果不可靠。对于慢性扁桃体炎频繁发作的儿童，克林霉素（5毫克/千克，口服）是更佳的药物。这可能是因为慢性扁桃体炎会导致扁桃体隐窝内同时感染产青霉素酶的葡萄球菌或厌氧菌，而这些细菌会使青霉素G失活，而克林霉素对这些细菌具有良好的活性。此外，克林霉素抑制外毒素产生的速度也比其他药物更快。

咽喉痛、发烧、头痛可用止痛药和退烧药治疗。无需卧床休息和隔离。与出现链球菌感染症状或有链球菌感染后并发症病史的人密切接触者，应进行链球菌检测。

皮肤链球菌感染

蜂窝织炎通常无需进行细菌培养即可治疗。这是因为分离培养物非常困难。因此，治疗时不仅要使用对链球菌有效的药物，还要使用对葡萄球菌也有效的药物。坏死性筋膜炎应在重症监护病房治疗。需要进行广泛的（可能反复的）手术清创。推荐的初始抗生素是β-内酰胺类药物（通常是广谱药物，直到通过细菌培养确诊病因）联合克林霉素。

尽管葡萄球菌对内酰胺类抗生素仍然敏感，但动物研究表明，由于链球菌生长缓慢，青霉素并不总是对大型细菌接种物有效。

其他链球菌感染

治疗B、C和G群感染的首选药物是青霉素、氨苄西林和万古霉素。头孢菌素类和大环内酯类通常有效，但必须根据微生物的敏感性进行处方，尤其是在重症、免疫功能低下或体质虚弱的患者以及感染部位有异物的患者中。手术引流和伤口清创作为抗菌治疗的辅助手段，可能有助于挽救生命。

牛链球菌对抗生素相对敏感。尽管近期已报道了耐万古霉素的牛链球菌分离株，但该菌仍然对青霉素和氨基糖苷类药物敏感。

大多数草绿色链球菌对青霉素G敏感，其余对内酰胺类药物敏感。耐药性正在增加，这些菌株的治疗应以体外药敏试验为指导。