肾小球肾炎的治疗

肾小球肾炎的治疗有以下目标：

• 评估肾炎的活动性和进展的可能性有多大，以及是否值得冒险使用某些治疗干预措施；
• 实现肾脏损害的逆转（理想情况下，完全康复）；
• 阻止肾炎的进展或至少减缓肾衰竭的增加速度。

肾小球肾炎的病因治疗

肾脏损害的逆转主要通过病因治疗，但仅少数肾小球肾炎患者可采用此类治疗。病因治疗包括：对链球菌感染后肾炎和亚急性感染性心内膜炎相关肾炎使用抗生素；对病毒相关性肾小球肾炎使用抗病毒药物；对梅毒性、疟疾性、副结核性肾炎进行特异性治疗，直至释放免疫复合物并完全治愈；对副肿瘤性肾病综合征进行肿瘤切除；停用引起药物性肾炎的相应药物；对酒精性肾炎持续戒酒，对特应性肾炎排除过敏因素。

通过及时消除病因，逆转发展的可能性是相当大的，这一点从我们对亚急性感染性心内膜炎、副肿瘤性肾炎、副结核性IgA肾炎等引起的肾炎患者的观察中可以看出。

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肾小球肾炎的病因治疗

针对肾小球肾炎的发病机制进行治疗，针对某些发病环节：免疫过程、炎症、血管内凝血，可以逆转肾小球肾炎的病情发展，阻止或减缓其进展。在一定程度上，抗高血压治疗，以及在某些情况下利尿治疗，也与发病机制治疗相关。

大多数肾炎病理治疗手段（糖皮质激素、细胞抑制剂，包括选择性细胞抑制剂、肝素、血浆置换）作用机制广泛，会干扰体内平衡，并经常引起严重的并发症，因此被称为肾炎的“积极”或“强化”治疗方法。积极治疗适用于肾炎的某些阶段，即免疫炎症过程或血管内凝血过程在疾病进展中的作用明显时。

全面评估临床表现和疾病的形态学图像是确定过程的活动程度和肾硬化的严重程度的最佳方法。

肾小球肾炎的治疗如下：

• 如果肾小球肾炎活动性较高，尤其是伴有肾病综合征的肾小球肾炎，则需要进行免疫抑制治疗。只有在存在积极治疗的禁忌症或因某种原因无法进行积极治疗的情况下，才可进行有限的对症治疗，以及开具血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类药物的处方；
• 对于新发肾病综合征，尤其不伴有血尿和高血压的患者，应使用糖皮质激素治疗肾小球肾炎。对于后续复发，应先使用糖皮质激素治疗（如果首次糖皮质激素治疗有效），然后改用细胞抑制剂或环孢素。
• 对于进行性肾炎（肌酐水平迅速升高），需口服和/或以脉冲形式给予大剂量糖皮质激素和细胞抑制剂；
• 对于蛋白尿>1g/天的潜伏性肾炎，需要使用ACE抑制剂；
• 对于血尿型肾病，没有单一的治疗方法（参见“IgA 肾病的治疗”）。

目前，用于治疗肾炎的药物有：糖皮质激素、细胞抑制剂、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、抗凝剂、抗血小板剂、降脂药；在某些情况下，“机械”免疫抑制方法——血浆置换——非常重要。

糖皮质激素与肾小球肾炎的治疗

几十年来，糖皮质激素一直是肾炎病因治疗的主要手段之一。

作用机制

糖皮质激素具有抗炎和免疫抑制作用，一方面干扰所有炎症细胞的功能和体液炎症因子的形成，另一方面干扰免疫反应，对细胞免疫反应的影响大于对体液免疫反应的影响。

糖皮质激素抑制炎症反应和免疫反应的主要作用机制是：

• 将炎症细胞和免疫系统从血液重新分布到免疫系统的其他器官，减少它们流向炎症部位，从而抑制炎症反应的发展；
• 抑制参与免疫反应和炎症的实施和持续的许多介质的产生（细胞因子，花生四烯酸代谢物，活性氧自由基，蛋白水解酶等），以及降低炎症和免疫细胞对这些介质的敏感性（抑制细胞因子膜受体的合成，增加受体拮抗剂的产生等）。

对炎症反应的影响

糖皮质激素会干扰炎症反应的各个阶段。其抗炎活性程度与其在炎症部位的浓度有关，因此取决于剂量和给药途径。

糖皮质激素能破坏中性粒细胞与毛细血管内皮的粘附，抑制巨噬细胞的内流，影响其功能，阻断细胞因子（IL-1、IL-6、TNF-a等）的释放，也能抑制巨噬细胞产生某些蛋白水解酶（胶原酶、弹性蛋白酶、纤溶酶原激活剂）；同时，糖皮质激素能抑制巨噬细胞的抗肿瘤和抗菌活性。

此外，当静脉注射大剂量糖皮质激素时，它会改变肾小球基底膜的化学结构，从而减少蛋白尿。

对免疫反应的影响

在人类中，糖皮质激素会引起暂时性淋巴细胞减少症，抑制巨噬细胞向 T 细胞呈递抗原，以及 T 淋巴细胞（由于 IL-2 产生减少）的激活 - 辅助、抑制和细胞毒性亚群。

与T细胞不同，B细胞对糖皮质激素的敏感性较低。糖皮质激素对抗体生成的影响取决于剂量：低剂量不会影响，而高剂量则会降低免疫球蛋白水平（由于抑制了辅助性T细胞的活性）。

当静脉注射大剂量糖皮质激素时，对 T 细胞有更明显的影响：抑制多种增加肾小球基底膜通透性的细胞因子的产生；降低免疫复合物引起的血管通透性。

从临床角度来看，重要的是要记住，需要较低剂量的糖皮质激素来抑制白细胞向炎症部位的迁移和细胞免疫反应，而需要较高剂量的糖皮质激素来抑制白细胞的功能活动和体液免疫。

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肾炎使用糖皮质激素的适应症

使用糖皮质激素治疗肾炎的一般适应症是：

• 肾脏过程的明显活动；
• 存在肾病综合征，没有明显的高血压和血尿（形态学 - 肾小球的微小变化，系膜增生性和膜性肾炎）。

局灶节段性肾小球硬化症、系膜血管毛细血管性肾小球肾炎以及由任何类型的肾小球肾炎引起的弥漫性肾小球硬化症的治疗效果较差。

下面将讨论肾小球肾炎的个体临床和形态学变异的具体指征。

肾炎糖皮质激素治疗方法（方案）

肾小球肾炎患者使用糖皮质激素的方式（模式）多种多样。为了使肾组织免疫性炎症和水肿区域（血流显著减少）的糖皮质激素达到有效浓度，两种给药方式有效：长期每日口服高剂量和中等剂量的糖皮质激素（泼尼松龙）和静脉注射超高剂量（所谓的脉冲）糖皮质激素（甲基泼尼松龙或泼尼松龙）。

每天口服高剂量泼尼松龙

根据肾小球肾炎的严重程度，可以口服大剂量泼尼松龙[1-2 mg/kg/天，持续1-2个月]，分2-3次（主要在早晨服用）或早晨一次。在第一种情况下，分次服用泼尼松龙可以更好地控制肾脏炎症，但短期副作用出现的频率更高，也更明显。因此，一些作者建议患者在出现临床改善迹象后，尽快从分次给药改为单次给药。然后，在取得积极疗效后，逐渐将每日剂量减至最低维持剂量。

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每隔一天服用大剂量泼尼松龙

隔日服用糖皮质激素时，下丘脑-垂体-肾上腺系统功能受到的抑制程度远低于每日服用。在这种情况下，患者隔日早晨服用一次泼尼松龙的剂量相当于每日摄入量的两倍。这种方法在儿科临床实践中最常用，在成人中较少使用。其有效性接近普遍接受的方案，但副作用较少，且在儿童中未观察到生长迟缓。这种交替方案尤其适用于维持治疗。

甲基强的松龙冲击疗法

为了快速达到极高的血浆糖皮质激素浓度，多年来一直使用静脉注射甲基强的松龙冲击疗法来治疗肾移植排斥反应。并发症发生率通常较低。类似的方法也用于治疗快速进展型新月体性肾小球肾炎以及其他伴有或不伴有新月体形成的严重肾小球肾炎（例如，系统性红斑狼疮患者的弥漫增生性肾小球肾炎）。该操作包括在20-40分钟内静脉滴注0.5-1.5克甲基强的松龙（或在这种情况下效果稍差的泼尼松龙），随后几天重复两次，使总剂量达到3-4克。凭借近30年使用这种糖皮质激素给药方法的经验（自1977年以来），我们认为这是一种快速控制严重肾小球炎症的相对安全的方法。该方法禁用于严重高血压患者以及心肌炎或严重心肌病患者。

支持疗法

经过一个高剂量疗程（通常为2个月）后，将剂量减少（通常持续相同的时间，如果患有全身性疾病则减少得更慢）至维持剂量（10-20毫克/天）。维持治疗的时间根据经验确定，通常为2个月，有时（特别是在患有伴有全身性疾病的肾小球肾炎的情况下）需要更长的维持治疗，甚至数年，而每隔一天服用药物比每日服用糖皮质激素引起的副作用更少，包括当交替治疗的糖皮质激素剂量是每日服用的2-3倍时。在这方面，糖皮质激素维持治疗的最佳策略被认为是将每日剂量减少到尽可能低的水平，然后过渡到使用2倍每日给药剂量的交替方案。

如果需要使用过大剂量的糖皮质激素来抑制肾小球肾炎活动性或维持正常的肾功能，且糖皮质激素治疗的副作用迅速出现，建议使用细胞生长抑制剂。这样可以减少糖皮质激素的剂量，从而降低副作用的风险。

糖皮质激素的副作用

糖皮质激素的不良反应可能迅速出现（欣快感、抑郁、失眠、食欲增加、皮质类固醇性精神病、液体潴留、糖耐量下降），也可能在治疗开始后一段时间内出现（肥胖、肌病、条纹、皮肤萎缩、多毛症、白内障、生长迟缓、类固醇性糖尿病、骨质疏松症、无菌性坏死和骨折、痤疮和机会性感染）。前者在停止糖皮质激素治疗后消失，后者可能持续很长时间。

长期使用糖皮质激素后突然停药可导致危及生命的肾上腺危象。肾上腺危象的症状包括：不适、发热、肌肉疼痛、头痛、出汗、低血压以及因外周血管扩张导致的四肢温热。

细胞抑制（细胞毒）药物和肾小球肾炎的治疗

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烷化剂（环磷酰胺和氯丁酸）

环磷酰胺 (CFA) 和氯丁酸是烷化剂，口服后在肠道吸收，然后在肝脏中转化为活性代谢物。这些代谢物的主要作用机制是与核酸发生交联，从而干扰蛋白质合成以及细胞分裂所必需的转录信息传递过程。

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环磷酰胺

环磷酰胺的半衰期为6小时，与别嘌呤醇合用可延长半衰期。高剂量环磷酰胺会抑制体内所有细胞的分裂，其中骨髓抑制在临床上最为显著。口服剂量使白细胞计数降至3,000个/微升（中性粒细胞计数为1,500个/微升）时，对新抗原的免疫反应（由T细胞和B细胞介导）会受到抑制。在这些剂量下，环磷酰胺对炎症的疗效较弱，可能抑制成纤维细胞增殖，从而抑制纤维化的发展，但其主要作用是抑制免疫系统。

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口服环磷酰胺

环磷酰胺通常口服，剂量为2-2.5mg/(kg·day)。对于系统性血管炎中的严重肾脏损害（如急进性肾小球肾炎），可以3.5-4mg/kg·day的剂量开始治疗。预计外周血白细胞数量将减少至约3500个细胞/μl（但不低于3000个细胞/μl），而中性粒细胞含量应为1000-1500个细胞/μl。白细胞数量会在几天或几周内减少。在诱导免疫抑制期间，至少每隔一天检查一次外周血白细胞数量非常重要，这样，如果白细胞数量减少到允许水平以下，就可以减少或取消药物剂量。

自白细胞水平稳定后，应至少每2周监测一次白细胞含量。随着时间的推移，维持白细胞在适当水平所需的环磷酰胺剂量必须减少。如果同时使用泼尼松龙（可保护骨髓免受抑制）和环磷酰胺，则当泼尼松龙剂量减少时，环磷酰胺剂量也必须减少。

环磷酰胺治疗的副作用

环磷酰胺治疗期间的副作用可能是短期的，停药后会消失（恶心、呕吐、腹泻、脱发和白细胞减少期间发生的感染），也可能是长期的（性腺衰竭可能导致不孕，应警告患者注意；出血性膀胱炎、致畸作用、肿瘤和慢性感染）。累积剂量高达 200 mg/kg 时，出现严重副作用的可能性较低，但累积剂量超过 700 mg/kg 时，出现严重副作用的可能性会显著增加。因此，在决定长期使用环磷酰胺治疗时，应告知患者（尤其是年轻男性）可能出现的并发症。大剂量使用时，可能会出现抗利尿激素分泌异常综合征。

静脉环磷酰胺冲击疗法

20世纪80年代初，美国国立卫生研究院的J. Balow和A. Steinberg领导的一组肾病学家提出了使用环磷酰胺“冲击疗法”治疗狼疮性肾小球肾炎。目前认为该疗法疗效显著，且副作用比传统的口服环磷酰胺少。剂量为0.5-2.0 g/m2体表面积^，在第8至12天之间，白细胞水平最高下降至2000-3000个细胞/μl，大约在第3周恢复正常。每3个月进行一次冲击治疗，疗程为2年或更长时间。研究发现，采用该方案（每3个月进行1次冲击治疗）可显著降低膀胱并发症的发生率。这可能是由于环磷酰胺毒性代谢物与膀胱壁的接触时间每3个月缩短至约36小时，并且这3个月内药物的总剂量也随之减少。严重和轻微感染（例如带状疱疹）仍持续存在，尤其是在白细胞计数下降幅度最大的时期。闭经仍然是一个严重的问题，尽管其发生率有所降低（45%，而非长期口服治疗的71%）。

随后几年，本中心及其他多家中心提出了新的环磷酰胺使用模式，尤其是在狼疮和慢性特发性肾小球肾炎治疗的初始阶段，将脉冲频率增加至每月一次。疗效判断最早需6个月。如有改善迹象，则继续治疗肾小球肾炎3个月；之后，如果需要继续治疗，脉冲间隔应延长至2-3个月。发生副作用的风险取决于药物的总剂量。

进行环磷酰胺冲击治疗时，必须满足以下条件：

• 为了防止严重的骨髓抑制，药物剂量应与SCF水平相对应，因为环磷酰胺代谢物由肾脏排泄（该药物在150-200毫升等渗氯化钠溶液中静脉注射30-60分钟）：
  • 正常 CF - 患者体重 15 mg/kg（或体表面积约 0.6-0.75 g/m2 ^）；
  • CF 小于 30 ml/min - 10 mg/kg（或约 0.5 g/m2 ^）。
• 冲击治疗后第10天和第14天需严格监测白细胞水平：若白细胞水平降至<2000个细胞/μl，则减少下次剂量25%；若白细胞水平>4000个细胞/μl，则增加下次环磷酰胺剂量25%（最高可达1g/m2 ^）；
• 为防止恶心和呕吐，建议使用血清素受体拮抗剂：cerucal 10 毫克，每日 3 次，昂丹司琼 4-8 毫克，每 4 小时口服 3-4 次（作为替代方案 - navoban 或 latran）；可与单剂量口服 10 毫克地塞米松联合使用；
• 防止环磷酰胺代谢物对膀胱粘膜的毒性作用：刺激频繁排尿（增加液体摄入量）和服用美司钠，其与膀胱中的毒性代谢物结合（每3小时4次，总剂量相当于环磷酰胺剂量的80％）。

利用数学建模方法，我们识别了一些预后特征，可以提前预测患者对超高剂量环磷酰胺治疗的敏感性，从而避免不合理地开具免疫抑制剂处方。对44例肾小球肾炎患者进行的分析结果表明：

• 大多数（89%）慢性肾小球肾炎患者对使用超高剂量环磷酰胺治疗肾小球肾炎的耐受性良好；
• 治疗结束时，几乎 50% 的先前对口服免疫抑制疗法有抗药性的患者都出现了积极效果；
• 肌酐水平正常且病程不超过2年的患者可预期获得良好的长期疗效。肾活检可提高预后的准确性（尤其是在肌酐水平升高且病程超过2年的情况下）：对于膜性肾小球肾炎 (MN)、多发性骨髓瘤肾小球肾炎 (MPGN) 和多发性骨髓瘤肾小球肾炎 (MCGN)，活检效率较高；对于局灶节段性肾小球硬化症 (FCM) 和硬化性肾小球肾炎，活检效率较低。然而，免疫炎症过程的活跃程度至关重要：对于所有形态学变异型，形态学活动指数越高，生存率越高；
• 为了达到疗效（对于可能对环磷酰胺敏感的患者），需要长期治疗肾小球肾炎（至少6.0g环磷酰胺，疗程6个月以上）。治疗不足会显著恶化预后，尤其是在肌酐水平升高的情况下；
• 治疗结束时患者的积极反应（完全或部分缓解）是长期预后良好的指标；
• 由于缺乏立即的答案，因此不太可能做出良好的预测。

氯丁酸

其处方剂量为0.1-0.2毫克/千克/天。半衰期为1小时；完全代谢。氯丁酸作用较环磷酰胺慢，相关的骨髓抑制发生较慢，且通常可逆。副作用包括胃肠道反应和性腺功能衰竭。较少见的副作用包括肺纤维化、癫痫、皮炎和中毒性肝损伤。肿瘤发生率低于环磷酰胺。

对于年轻男性，最好使用环磷酰胺（其促性腺毒性比氯丁酸小），剂量为<2 mg/(kg x day)；对于女性和老年男性，最好使用氯丁酸（其卵巢对烷化剂的毒性作用不太敏感），剂量为0.15 mg/(kg x day)。

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抗代谢药物与肾小球肾炎的治疗

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硫唑嘌呤

硫唑嘌呤是嘌呤碱基次黄嘌呤的类似物，是6-巯基嘌呤的衍生物。硫唑嘌呤代谢物会抑制DNA合成所需的酶，从而抑制任何需要细胞分裂的免疫反应。硫唑嘌呤的剂量为1-3毫克/毫克/千克/天，剂量选择以维持白细胞计数至少5000个/微升为宜。其主要副作用是骨髓抑制，尤其是伴有感染的中性粒细胞减少症。其他并发症包括贫血、血小板减少、肝炎、皮炎、口腔炎、脱发、胃肠道疾病，以及增加肿瘤风险，尤其是皮肤癌和淋巴瘤。

总体而言，与环磷酰胺相比，硫唑嘌呤对肾脏炎症的作用较小，但引起的严重并发症较少。对于有肾衰竭症状的患者，不建议将硫唑嘌呤与别嘌呤醇合用，因为别嘌呤醇会阻碍硫唑嘌呤的失活。

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选择性免疫抑制剂与肾小球肾炎的治疗

环孢素A

环孢素A是一种来源于真菌的环状多肽，于1980年合成。它通过肝脏胆管排出体外。环孢素A对免疫反应的影响不仅在于它抑制抗原呈递时T辅助细胞的活性，还在于它抑制白细胞介素-2的产生、细胞毒性T细胞的增殖，并间接（通过抑制T细胞）抑制B细胞的激活。环孢素A对已形成的抗体反应没有影响。

环孢素A在肾移植中的应用经验最为丰富。近年来，该药物已被用于治疗类固醇耐药性肾病综合征，其预防肾毒性的剂量低于肾移植。一些数据显示，与肾移植患者相比，环孢素A对肾小球肾炎患者的疗效与血浆中药物浓度的关系并不那么明显。

对于患有类固醇耐药性或类固醇依赖性肾病综合征的肾小球肾炎患者，环孢素A可作为替代疗法。这类患者主要为微小病变（脂质性肾病）和局灶节段性肾小球硬化症患者，其发病机制与淋巴因子的过度分泌有关，而环孢素A可抑制淋巴因子的分泌。

轻微病变患者治疗阳性率约为80%，FSGS患者治疗阳性率约为50%。在我们的观察中，25例激素依赖型和激素抵抗型肾病综合征患者中，20例接受环孢素A治疗后病情得到缓解。

治疗前必须进行肾脏活检：间质硬化、肾小管萎缩或血管损伤会阻碍环孢素 A 的给药。对于 60 岁以上的患者，该药物会增加患肿瘤的风险。

成人环孢素A的初始日剂量为2.5-5毫克/千克，儿童为6毫克/千克。根据肾小球肾炎的形态，蛋白尿通常在1-3个月内减少。血液中的环孢素A水平并不总是与治疗效果相关，但有助于监测患者服药的准确性，并检测环孢素A与其他药物之间可能存在的相互作用。必须监测肾功能：肌酐水平相对于初始水平增加30%时，环孢素A的剂量需减少30-50%。

最严重的副作用是肾毒性（其与剂量有关且通常是可逆的）以及动脉高血压的发生（其与入球肾小球小动脉痉挛有关）。

其他副作用包括多毛症和牙龈肥大（阿奇霉素有助于治疗后者；甲硝唑也可能有帮助）。

长期服用环孢素的肾毒性通常难以在临床上评估。连续服用环孢素12-38个月会导致肾小管间质纤维化显著增加，且其在重复活检中的严重程度与首次活检中节段性硬化的肾小球数量、首次活检时的肌酐水平以及环孢素剂量超过5.5 mg/kg/d相关。由于结构损伤的严重程度与肾功能状态之间没有直接关联，因此肾毒性的发生可能在临床上不明显。为了预防肾毒性，必须摄入足够的液体，并尽可能排除其他肾毒性药物，尤其是非甾体抗炎药（NSAIDs），因为在低血容量患者中，阻断前列腺素的产生会急剧恶化肾血流。

停用环孢素A后，肾病综合征可能复发，且类固醇依赖性肾病综合征可能转为对环孢素A依赖。然而，出现类固醇治疗并发症的患者对环孢素A的耐受性良好。

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他克莫司（FK-506）和霉酚酸酯

目前，正在尝试在肾脏病学中使用新的免疫抑制剂——他克莫司和霉酚酸酯。

他克莫司 (FK-506) 是一种钙调神经磷酸酶抑制剂，其作用机制与环孢素 A 相似，相对选择性地抑制 CD4 T 辅助细胞；可能更强烈地抑制细胞因子的释放；但不能排除其对血管通透性因子产生的抑制作用。在一项实验中，使用 FK-506 可预防大鼠自身免疫性肾炎的发生。

他克莫司具有与环孢素 A 相同的多种副作用：急性和慢性肾毒性、神经毒性、高血压、高脂血症、钾和尿酸水平升高。

霉酚酸酯是霉酚酸的衍生物，是一种肌苷酸脱氢酶抑制剂，可消耗细胞内的胍核苷酸，选择性抑制T细胞和B淋巴细胞的增殖、抗体产生以及细胞毒性T淋巴细胞的形成。此外，它还能抑制粘附分子的糖基化，从而影响淋巴细胞流入排斥移植的炎症部位。该药物主要用于移植。它可抑制组织培养中大鼠和人类系膜细胞的增殖，且不会导致细胞坏死或凋亡。

霉酚酸酯会引起多种严重的胃肠道副作用：恶心、呕吐、腹泻，这些副作用需要减少药物剂量，甚至停止肾小球肾炎治疗。白细胞减少症的发生率与硫唑嘌呤相同。机会性感染的风险增加。

该药物的新剂型（Mayfortic）仅可溶于肠道，引起的胃肠道副作用更少，为该药物的更广泛使用开辟了道路。

肾小球肾炎的临床观察仍然很少。F. Schweda 等人（1997）曾对一名肾小球和神经性肾炎（NS）变化轻微的年轻女性进行他克莫司治疗，该女性对糖皮质激素和环孢素A耐药，治疗持续20个月，病情得到缓解，且无明显副作用。M. Choi 等人（1997）使用霉酚酸酯治疗了8名患有类固醇或环孢素A依赖性肾病综合征（形态学基础不同）的患者，其中6名患者的病情得到改善。在弥漫增生性狼疮性肾炎患者的对照试验中，霉酚酸酯被用作抑制性[Chan，2000]或维持性[Contreras，2004]治疗，获得了最丰富的经验。这些研究的主要结论是，霉酚酸酯在缓解肾炎方面与环磷酰胺一样有效，但由于脓毒症并发症较少，因此可以提高患者的生存率。

肾小球肾炎的联合治疗方案

在联合治疗方案中，最常见的治疗方案是糖皮质激素联合细胞抑制剂以及所谓的四组分治疗方案。

糖皮质激素与各种细胞抑制剂联合使用，既可以口服，也可以肠外给药。例如，先给予甲泼尼龙冲击治疗，然后口服泼尼松龙和细胞抑制剂；再给予环磷酰胺和甲泼尼龙冲击治疗。联合冲击治疗方案如下：第一天静脉注射800-1200毫克环磷酰胺和1000毫克甲泼尼龙或泼尼松龙；接下来两天仅给予甲泼尼龙或泼尼松龙。

S. Ponticelli 等人（1984）提出了一种独特的糖皮质激素与细胞抑制剂交替治疗方案。治疗第一个月的前3天，静脉注射甲泼尼龙（1000 毫克）；接下来的27天，每日口服甲泼尼龙，剂量为0.4毫克/公斤（即70公斤体重患者28毫克）；治疗第二个月，患者仅服用高剂量氯丁酸（0.2毫克/公斤，每日），即70公斤体重患者14毫克。该2个月周期重复3次；总疗程为6个月。

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甲泼尼龙和氯丁酸治疗六个月（PONTICELLI方案）

A. 1月、3月、5月

甲基强的松龙 - 静脉注射 1000 毫克，持续 3 天，然后口服强的松龙，0.5 毫克/千克/天）- 持续 27 天。

B. 第 2、4、6 个月

氯丁酸 - 0.2 毫克/千克/天） - 持续 30 天

建议：

静脉注射甲基强的松龙 - 对于体重低于 50 公斤的患者，剂量可减少至每次脉冲 500 毫克。

氯丁酸 - 如果白细胞水平低于 5000 个细胞/立方毫米，则剂量应减少至 0.1 毫克/千克/天）^，如果白细胞水平低于 3000 个细胞/^立方毫米，则应完全停药。

可能的修改

氯丁酸的剂量为每天0.1毫克/千克：

• 用于预防年轻男性无精子症；
• 在治疗1个月后出现白细胞减少症的患者中。

1968年，P. Kincaid-Smith提出将免疫抑制剂（泼尼松龙和细胞抑制剂）与抗凝剂（肝素，随后用华法林替代）和抗血小板药物（双嘧达莫400毫克/天）联合用于治疗快速进展型肾小球肾炎。后来，这种联合方案被称为四联方案。也有类似的方案，其中用氯丁酸代替环磷酰胺。此外，还提出了一种改良方案：泼尼松龙60毫克/天，硫唑嘌呤2毫克/千克/天，双嘧达莫10毫克/千克/天，肝素剂量使凝血酶时间加倍，疗程8周。随后，继续使用相同剂量的硫唑嘌呤和双嘧达莫治疗肾小球肾炎一年，并用苯妥英钠替代肝素（剂量应使凝血酶原时间加倍）。建议采用类似的方案，但不要使用泼尼松龙。

对于部分进展缓慢的肾衰竭患者，积极使用皮质类固醇和/或细胞抑制剂治疗或许能够改善肾功能。然而，肾衰竭患者对免疫抑制剂的副作用更为敏感。因此，只有在确实有改善机会的情况下，才应使用肾小球肾炎治疗。