如何治疗慢性肾小球肾炎？

慢性肾小球肾炎的治疗目标

儿童慢性肾小球肾炎的治疗策略包括使用糖皮质激素和（如有指征）免疫抑制剂进行病因治疗，以及使用利尿剂、抗高血压药物进行对症治疗和纠正疾病的并发症。

对于患有先天性或婴儿型肾病综合征的儿童，在接受糖皮质激素和免疫抑制治疗之前，需要进行肾活检。早期发现先天性或婴儿型肾病综合征的病因有助于避免不合理的免疫抑制治疗。如果怀疑先天性或婴儿型肾病综合征儿童患有遗传性疾病，则需要进行分子遗传学检查，以确定参与泌尿系统器官形成的基因（包括编码裂孔膈蛋白的基因）的可能突变。

住院指征

对于儿童慢性肾小球肾炎，下列情况建议住院治疗。

• 对于 CRNS 或类固醇依赖性肾病综合征，需要开免疫抑制疗法来停用泼尼松龙并纠正毒性并发症。
• 对于 SRNS，需要进行肾活检以确定慢性肾小球肾炎的形态学变体，并通过个体化选择药物剂量进行致病免疫抑制治疗。
• 如果动脉高血压无法控制，则需要每天监测血压并根据个人情况选择联合抗高血压疗法。
• 在肾脏功能状态下降的情况下，与各种类型的慢性肾小球肾炎进行鉴别诊断，并进行肾脏保护治疗。
• 使用免疫抑制治疗时监测慢性肾小球肾炎的活动性和肾脏的功能状态，以评估治疗的有效性和安全性。

慢性肾小球肾炎的非药物治疗

患有肾炎或肾病综合征的慢性肾小球肾炎患者应卧床休息，直至血压恢复正常、水肿症状消失或明显减轻。随着病情好转、血压下降、水肿消失，可逐渐延长疗程。

在同一时间段内，饮食限制液体和食盐的摄入，以减少水肿综合征和动脉高血压。液体的摄入量根据前一天的尿量而定，并考虑到肾外丢失（学龄儿童约为500毫升）。随着血压恢复正常和水肿综合征消失，逐渐增加盐的摄入量，从每天1.0克开始。对于有急性肾衰竭体征的患者，动物蛋白的摄入量也应限制不超过2-4周，以减少氮质血症、蛋白尿和高滤过。

对于症状轻微的慢性肾小球肾炎以及患有血尿型慢性肾小球肾炎的儿童，通常无需限制治疗方案和饮食。可使用肝脏餐单（Pevzner 推荐的 5 号饮食）。

仅在存在针对含麦胶蛋白（高密度蛋白）产品抗原的抗体的情况下，IgA肾病患者才可以进行无麸质饮食，且不食用富含谷蛋白的产品（所有类型的面包、意大利面、粗粒小麦粉、燕麦片、小米、小麦碎粒、小麦和黑麦粉制成的糖果）。然而，目前尚未证实无麸质饮食对肾脏功能状态具有显著的积极作用。

慢性肾小球肾炎的药物治疗

慢性肾小球肾炎的治疗取决于临床病程的特征、肾病综合征对糖皮质激素的敏感性、病理形态学变异和肾功能障碍的程度。

对于患有各种形态的慢性肾小球肾炎，尤其是 SRNS 的儿童，必须进行基于综合征的治疗；这是因为水肿综合征和动脉高血压经常发生。为了纠正水肿综合征，呋塞米可口服、肌肉注射、静脉注射，剂量为 1-2 mg/kg，每日 1-2 次，必要时剂量可增至 3-5 mg/kg。对于对呋塞米有抵抗力的肾病综合征儿童水肿，可静脉滴注 20% 白蛋白溶液，每次 0.5-1 g/kg，持续 30-60 分钟。螺内酯（Veroshpiron）也可口服，每次 1-3 mg/kg（最高 10 mg/kg），每日 2 次，下午（4 点至 6 点）服用。利尿作用最早出现于治疗的第5-7天。

对于因慢性肾小球肾炎引起的动脉高血压患儿，其抗高血压治疗主要为血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂，主要为长效药物（依那普利，口服5-10毫克/日，分2次服用等）。慢钙通道阻滞剂被广泛使用（硝苯地平，口服5毫克/日3次，青少年剂量可增至20毫克/日3次；氨氯地平，口服最高剂量5毫克/日1次）。对于患有慢性肾小球肾炎的青少年，可使用血管紧张素II受体阻滞剂作为抗高血压药物：科素亚（氯沙坦）- 25-50毫克/日1次，代文（缬沙坦）- 40-80毫克/日1次。较少见的是，患有慢性肾小球肾炎的儿童使用心脏选择性β受体阻滞剂（阿替洛尔，口服剂量高达 12.5-50 毫克，每日一次）。

抗凝剂和抗血小板药物适用于预防患有严重肾小球肾炎（NS）的儿童血栓形成，这些儿童的低白蛋白血症低于20-15 g/l，血小板增高（>400x10 ⁹ /l），血液中纤维蛋白原增高（>6 g/l）。双嘧达莫作为抗血小板药物，通常口服剂量为每日5-7 mg/kg，分3次服用，疗程为2-3个月。肝素则以每日200-250 U/kg的剂量进行腹壁皮下注射，分4次注射，疗程为4-6周。也可使用低分子量肝素：速避肝素（皮下注射，每日一次，171 IU/kg 或 0.1 ml/10 kg，疗程 - 3-4 周）或法安明（皮下注射，每日一次，150-200 IU/kg，单剂量不应超过 18,000 IU，疗程 - 3-4 周）。

如果出现肾病综合征（不包括先天性（婴儿肾病综合征）和与遗传性病理或基因综合征相关的肾病综合征），则口服泼尼松龙，剂量为每天 2 mg/kg 或 60 mg/m2 ^（ <80 mg/天），分 3-4 次（早晨服用 2/3 剂量），持续 8 周；然后改为交替使用糖皮质激素，剂量为每隔一天 1.5 mg/kg，持续 6 周；然后逐渐减少剂量，直至 1-2 个月内完全停药。随着糖皮质激素治疗时间的减少，大多数出现 SNNS 表现的儿童在停用糖皮质激素后的 6 个月内会出现疾病复发，这表明在未来 3 年内患上 SNNS 的可能性很高。

罕见复发性 SSNS 的治疗包括口服泼尼松龙，剂量为每天 2 mg/kg 或 60 mg/m2 ^（ <80 mg/天），每天 3-4 次（早晨服用 2/3 剂量），直到连续 3 次尿检中蛋白尿消失，然后切换到每隔一天以 1.5 mg/kg 的速度交替服用泼尼松龙，持续 4 周，随后逐渐减少剂量，直到 2-4 周内完全停药。

CRNS 和 SNS 患者大多伴有明显的类固醇毒性并发症，在交替使用泼尼松龙治疗的基础上，使用糖皮质激素达到缓解后，医生会开具免疫抑制药物，以延长疾病的缓解期。随后，泼尼松龙的剂量逐渐减少，直至 2-4 周内完全停药。建议严格控制药物疗程剂量，不得超过最大允许剂量（氯丁酸 - 10-11 mg/kg，环磷酰胺 - 200 mg/kg）。随着这些剂量的增加，发生远期并发症（尤其是生殖腺毒性并发症）的潜在风险会急剧增加。

• 氯丁酸的口服剂量为每天 0.15-0.2 mg/kg，持续 8-10 周，并通过临床血液测试排除细胞减少效应。
• 环磷酰胺在控制红细胞浓度下口服，剂量为每天2.5-3mg/kg，持续8-10周。
• 环孢素A口服剂量为每日5毫克/公斤体重，分2次服用，并控制血药浓度（目标浓度 - 80-160 ng/ml），同时换用泼尼松龙治疗3个月。之后，环孢素A剂量逐渐减至每日2.5毫克/公斤体重，疗程最长可达9个月（有时更长）。逐渐停药，每周减少0.1毫克/公斤体重。
• 霉酚酸酯口服，每日1-2克，分2次服用，疗程6个月；如有效，则可继续治疗长达12个月。与其他免疫抑制剂相比，霉酚酸酯的副作用谱最小。
• 对于因 ARVI 引起肾病综合征加重的 CHRNS 和 SZNS 患儿，每隔一天服用 2.5 mg/kg 左旋咪唑，持续 6-12 个月，是首选药物。使用该药物可以减少复发频率，并使大约一半的患者停止使用糖皮质激素。服用左旋咪唑时，每周进行血液控制测试。如果检测到白细胞减少（<2500 ml），则将药物剂量减半或暂时停药，直到血液中的白细胞含量恢复。如果在服用左旋咪唑的背景下肾病综合征复发，则按照常规方案开具泼尼松龙，暂时停用左旋咪唑，并在切换到泼尼松龙的替代疗程时再次开具。

SRNS 患者的免疫抑制治疗选择取决于肾脏的功能状态、肾小球肾炎的形态学类型、肾组织中小管间质和纤维增生成分的严重程度。大多数关于儿童 SRNS 患者中各种免疫抑制药物疗效的随机对照试验均在 MI 和 FSGS 患者中进行。

SRNS 中使用的所有免疫抑制药物通常都是在交替口服泼尼松龙的背景下开的，剂量为每隔一天 1 mg/kg（48 小时内少于 60 mg），持续 6-12 个月，逐渐减少剂量直至完全停药。

以下是 SRNS 常用的致病治疗方案。

• 环磷酰胺以静脉滴注或喷射的方式缓慢给药，每 2 周一次 10-12 mg/kg（重复两次），然后每 3-4 周一次 15 mg/kg，持续 6-12 个月（总疗程剂量 - 高达 200 mg/kg）。
• 环磷酰胺以每天2-2.5毫克/千克的剂量口服，持续12周。
• 环孢素A口服5mg/kg/d，分2次服用，在控制血药浓度（C点靶浓度0-80-160ng/ml）的条件下，_持续3个月，同时交替服用泼尼松龙，然后以2.5mg/kg/d的剂量服用9个月或更长时间，每周逐渐减少0.1mg/kg的剂量，直至完全停药，或长期服用2.5mg/kg/d的剂量。
• 霉酚酸酯每日口服1-2克，分2次服用，并交替服用泼尼松龙，疗程至少6个月；如有效，则持续治疗12-18个月。为了控制可能出现的毒性反应，霉酚酸酯在治疗开始后1-2周内的起始剂量应为总治疗剂量的2/3。

霉酚酸酯治疗儿童慢性肾小球肾炎的起始剂量及治疗剂量计算

患者体重，公斤	起始剂量，毫克		全剂量，毫克		全剂量，
	早晨	晚上	早晨	晚上	毫克/千克/天
25-30	250	250	500	250	25-30
30-40	250	250	500	500	25-33
40-45	500	250	750	500	28-31
45-50	500	500	750	750	30-33
50-55	500	500	1000	750	32-35
55英镑	500	500	1000	1000	<36

• 他克莫司（普乐可复）口服剂量为每日0.1毫克/千克，与泼尼松龙交替给药，随后根据血药浓度（目标浓度为5-10纳克/毫升）逐渐增加剂量。对于SRNS和FSGS，根据循证医学建议，环孢素A的最佳治疗方案是单药治疗，也可以与泼尼松龙交替口服或与甲基泼尼松龙冲击治疗联合使用。甲基泼尼松龙溶于5%葡萄糖溶液中，静脉滴注，每次20-40分钟（每次最大剂量不超过1克/1.73平方米^）。

按照 Waldo FB 方案进行甲基强的松龙冲击治疗（1998）

星期	甲基强的松龙，30 mg/kg 静脉注射	泼尼松龙	环孢素A
1-2	每周3次	-	-
3-8	每双运动鞋 1 次	2 mg/kg，隔日一次	每天6毫克/千克
9-29	-	1mg/kg，隔日一次	每天3毫克/千克
30-54	-	0.5 mg/kg，隔日一次	每天3毫克/千克

在 SRNS 中，也可以使用甲基泼尼松龙冲击疗法和口服泼尼松龙和环磷酰胺的组合。

按照门多萨公司（1990）的方案使用甲基强的松龙进行冲击治疗

星期	甲基强的松龙 30 mg/kg 静脉注射	注射次数	泼尼松龙 2 mg/kg，隔日一次	环磷酰胺 2-2.5 mg/kg/天 口服
1-2	每隔一天（每周3次）	6	他们不开处方	-
3-10	每周1次	8	+	-
11-18	两周内1次	4	+	+
19-50	1 raevmes	8	缓慢下降	-
51-82	2个月内1次	4	缓慢下降	-

对于单纯蛋白尿（<3 g/d）且无肾病综合征和肾功能受损体征的膜性肾病，由于疾病自发缓解的发生率较高，建议采取等待观察的态度，不要开具免疫抑制药物。在此期间，仅可开具血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂。

对于伴有肾病综合征或单纯蛋白尿且肾功能受损的膜性肾病，可按照Ponticelli（1992）的方案，联合使用甲基泼尼松龙冲击疗法、口服泼尼松龙和苯丁酸氮芥：甲基泼尼松龙静脉注射30毫克/千克，每日一次，连用3天；之后泼尼松龙口服0.4毫克/千克，每日一次，连用27天；之后苯丁酸氮芥口服0.2毫克/千克，每日一次，连用一个月。疗程为6个月，交替使用：一个月糖皮质激素（甲基泼尼松龙静脉注射和泼尼松龙口服），一个月苯丁酸氮芥，共进行3个周期。

如果 SRNS 患者的免疫抑制治疗无效，则可长期使用 ACE 抑制剂作为单一疗法或与血管紧张素 II 受体阻滞剂联合使用（用于年龄较大的儿童和青少年），以达到保护肾脏的目的。

• 卡托普利口服0.5-1.0mg/kg，每日2-3次。
• 依那普利口服5-10毫克，每日1-2次。
• 缬沙坦（代文）每天每剂 40-80 毫克。
• 氯沙坦（Cozaar）每日口服 25-50 毫克。

这些药物有助于降低动脉高血压和蛋白尿的严重程度，即使在血压正常的患者中也是如此，从而降低疾病进展的速度。

对于进展迅速的慢性肾小球肾炎，可采用血浆置换，并联合甲基泼尼松龙和环磷酰胺进行冲击治疗，在口服泼尼松龙的基础上，剂量为每天1mg/kg，持续4-6周，然后每隔一天1mg/kg，持续6-12个月，然后逐渐减少剂量直至完全停药。

对于患有血尿性慢性肾小球肾炎（通常是 MsPGN 和 IgA 肾病）的儿童，如果蛋白尿每天少于 1 克或仅有血尿但肾功能正常，治疗包括长期（数年）使用 ACE 抑制剂作为肾脏保护剂。

对于患有严重蛋白尿（超过3g/d）或肾病综合征且肾功能正常的IgA肾病患者，给予糖皮质激素（泼尼松龙，口服，每日1-2mg/kg，最大剂量60mg/d，疗程6-8周，然后每隔一天1.5mg/kg，逐渐减量，总疗程6个月）联合免疫抑制剂（环磷酰胺、霉酚酸酯），以及血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和/或血管紧张素II受体阻滞剂。

对于伴有显著蛋白尿（每日超过3克）且肾功能下降（SCF<70毫升/分钟）的IgA肾病，肾脏保护疗法包括血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和多不饱和脂肪酸（Omega-3），口服，每日2-3次，每次1粒；疗程至少3个月。多不饱和脂肪酸可通过减少慢性肾衰竭患者肾小球损伤和血小板聚集介质的合成，帮助减缓SCF的下降，且不影响蛋白尿。

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慢性肾小球肾炎的外科治疗

仅当慢性扁桃体炎或咽喉痛的加重与慢性肾小球肾炎的激活、出现肉眼可见的血尿、疾病过程中血液中 ASLO 滴度的增加以及咽喉涂片中存在致病微生物群之间存在明显联系时，才需要进行扁桃体切除术。

扁桃体切除术可以减少肉眼血尿发作的频率，减轻血尿的严重程度，而不会对肾脏的功能状态产生显著影响。

与其他专家会诊的指征

如果持续性动脉高血压，建议咨询眼科医生，检查眼底以排除视网膜血管病。如果先天性或婴儿型肾病综合征（SRNS）伴有其他器官（眼睛、生殖系统等）的多种发育异常，则需要咨询遗传学家，以排除遗传性病变或遗传综合征。如果怀疑患有慢性扁桃体炎、腺样体炎，则需要咨询耳鼻喉科专家，以确定治疗方案（保守治疗或手术治疗）。如果孩子有龋齿，则需要咨询牙医进行口腔卫生护理。

预报

慢性肾小球肾炎患儿的预后取决于疾病的临床表现、病理形态学变异、肾脏功能状态以及治疗效果。对于伴有孤立性血尿（MsPGN）的慢性肾小球肾炎患儿，或伴有无肾功能不全和无动脉高血压的SRNS患儿，预后良好。伴有SRNS的慢性肾小球肾炎的特点是病情进展，超过半数患者在5-10年内发展为慢性功能不全。

MZPGN 预后不良的因素包括明显的蛋白尿、肾病综合征的发展和动脉高血压。

MPGN病程呈渐进性，约50%患儿10年内进展为慢性肾衰竭，仅20%患儿20年内肾功能正常。移植肾患者常发生疾病复发。

膜性肾小球肾炎的预后相对较好；有可能自发缓解（高达 30%）。

FSGS患者从出现蛋白尿到发展为慢性肾衰竭的平均时间为6-8年，超过50%的FSGS患者在肾移植后2年内出现疾病复发。

IgA肾病的典型特征是病情进展缓慢：发病5年后，5%的患儿会发展为慢性肾衰竭，10年后，6%的患儿会发展为慢性肾衰竭，15年后，11%的患儿会发展为慢性肾衰竭。提示该病预后不良的因素包括动脉高血压、严重蛋白尿、家族性遗传以及疾病初期肾功能下降。IgA肾病病程不良的形态学体征包括：

• 肾小管间质纤维化；
• 肾小球硬化症；
• 透明性小动脉硬化症；
• 细胞新月体（>30％）。

肾移植后，30%-60% 的成年接受者会出现 IgA 肾病复发，超过 15% 的患者会出现移植物丢失。

RPGN 患者的预后取决于病变范围，首先取决于新月体肾小球的数量。如果新月体出现在超过 50% 的肾小球中，RPGN 很少能得到缓解，如果不进行特殊治疗，肾脏存活时间通常不超过 6-12 个月。如果肾小球受累不到 30%，尤其是在新月体与既往存在的肾小球肾炎（例如 IgA 肾病）合并存在的情况下，受损的肾功能可以通过及时、适当的治疗得到恢复。如果肾小球受累程度适中（30-50% 的肾小球），肾功能丧失的速度较慢，但如果不进行治疗，将发展为终末期慢性肾衰竭。

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