假膜性结肠炎

伪膜性肠炎是由艰难梭菌引起的一种特殊类型的腹泻，通常与抗生素的使用有关；这是一种与抗生素有关的结肠急性炎症性疾病，症状范围从轻微的短期腹泻到以粘膜渗出性斑块为特征的严重结肠炎。

[ 1 ]、[ 2 ]、[ 3 ]、[ 4 ]、[ 5 ]、[ 6 ]、[ 7 ]、[ 8 ]、[ 9 ]、[ 10 ]

流行病学

在所有与抗生素处方相关的腹泻病例中，艰难梭菌相关腹泻的发病率为15-25%。每年每10万人中艰难梭菌相关腹泻的发病率为61例，住院患者中每1万名艰难梭菌相关腹泻的发病率为12.2-13.0例，死亡率为0.6-1.5%。

由于艰难梭菌存在于粪便中，任何表面、设备或材料（床、床头柜表面、浴缸、水槽、直肠温度计）都可能被患者排泄物污染，并成为艰难梭菌孢子的储存器。艰难梭菌孢子通过曾接触过受污染表面的医护人员的手在患者之间传播。

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

伪膜性肠炎的病因是什么？

伪膜性结肠炎最常见的原因是长期使用抗生素，例如氨苄西林、林可霉素、克林霉素、头孢菌素，较少使用青霉素、红霉素、氯霉素、四环素。伪膜性结肠炎通常由口服药物引起，但也可能由上述药物的肠外治疗引起。

伪膜性肠炎的发病机制是在长期使用抗生素氨苄西林，林可霉素，克林霉素，头孢菌素，较少使用青霉素，红霉素，氯霉素，四环素的影响下发展的。是在抗生素治疗的影响下，肠道正常菌群失衡，厌氧非阳性杆状细菌艰难梭菌密集繁殖，产生毒素，导致大肠粘膜损害。

轻度疾病表现为大肠粘膜轻微炎症、肿胀；重度疾病则炎症较为明显，并可出现粘膜溃疡（有时此类疾病与非特异性溃疡性结肠炎不易区分）。

大肠损害严重时，粘膜上出现凸起的、淡黄色的渗出性斑块（假膜），由纤维蛋白、白细胞、坏死的上皮细胞组成。

伪膜性结肠炎 - 病因

伪膜性结肠炎的症状

伪膜性肠炎的症状在抗生素治疗期间出现，有时在疗程结束后1-10天出现。

该病的主要症状是：

• 水样腹泻，严重时甚至出现血性腹泻；
• 腹部痉挛性疼痛，主要位于大肠投射部位（通常在乙状结肠区域）；
• 体温升高至38°C；
• 脱水症状和严重的电解质紊乱（低钾血症、低钠血症，较少见的低钙血症），表现为严重的肌肉无力、感觉异常和小腿肌肉痉挛。

在非常严重的情况下，可能会出现结肠中毒性扩张甚至穿孔。

伪膜性结肠炎 - 症状

分类

• 携带艰难梭菌。在没有临床表现的情况下从粪便中分离出病原体。
• 艰难梭菌相关疾病。患者粪便中含有病原体或其毒素时出现的感染临床表现。
• 疾病形式：轻度、中度、重度和危及生命。
• 并发症：伪膜性结肠炎、中毒性巨结肠、结肠穿孔、败血症（极为罕见）。

[ 14 ]、[ 15 ]、[ 16 ]、[ 17 ]、[ 18 ]、[ 19 ]、[ 20 ]

伪膜性结肠炎的诊断

• 全血细胞计数：白细胞明显增多，白细胞计数左移，中性粒细胞呈毒性颗粒状，血沉增加。
• 一般尿液分析：与正常值无明显偏差，严重情况下可能出现中度蛋白尿。
• 粪便学分析：便血，大量白细胞，黏液，可溶性蛋白阳性反应（Triboulet反应）。
• 粪便细菌学分析。可揭示菌群失调的特征性特征。为了确诊，可进行粪便培养以检测艰难梭菌，或进行相应毒素的分析。由于艰难梭菌培养技术难度较大，因此最好进行毒素检测。如果在组织培养研究中发现致细胞病变的毒素，且该毒素可被特定抗毒素中和，则可判定为阳性。

在健康个体中，艰难梭菌的携带率为2-3％，且未检测到毒素。

• 内镜检查。病变通常位于结肠远端，因此通常进行直肠镜检查即可；如果病变位于近端且范围广泛，则需进行结肠镜检查。该疾病的典型内镜征象是在结肠（通常是直肠和乙状结肠）发炎的黏膜上发现淡黄色斑块（假膜）。

由于存在穿孔的风险，不应进行输卵管镜检查，尤其是在疾病严重的情况下。

• 血液生化检查：病情严重时，可能出现总蛋白、白蛋白、钠、钾、氯化物、钙含量降低。

伪膜性结肠炎的诊断是根据既往病史（疾病发展与抗生素治疗的关系）、临床结肠炎的表现、带血腹泻、粪便中检测到艰难梭菌毒素以及特征性的内窥镜图像进行的。

伪膜性结肠炎 - 诊断

[ 21 ], [ 22 ]

伪膜性结肠炎的治疗

第一步是停止使用引发伪膜性结肠炎的抗生素。仅此一步就能防止病情发展为轻度症状。

病因治疗包括开具艰难梭菌敏感的抗菌药物，例如万古霉素和甲硝唑。万古霉素在肠道吸收不良，口服后浓度迅速升高。万古霉素的处方剂量为125毫克，每日4次，疗程5-7天。首选药物为甲硝唑（0.25毫克，每日3次），疗程7-10天。对于严重病例，如果口服给药困难，可以静脉注射甲硝唑。据报道，杆菌肽也有良好的疗效。

病因治疗极其重要，尤其对于重症患者。其主要方向是纠正水电解质紊乱和蛋白质代谢紊乱，恢复肠道菌群的正常组成，以及结合艰难梭菌毒素。

如果出现严重的水电解质紊乱，则应进行强化治疗。如果出现伪膜性结肠炎患者常见的严重脱水症状，治疗第一个小时的初始输液速度应为 8 ml/min/m²，之后改为 2 ml/min/m²。实际上，这意味着在 36-48 小时内输入多达 10-15 升的液体。补液需根据利尿情况和中心静脉压进行。可使用乳酸菌溶液、哈特曼溶液、林格氏液等溶液。利尿恢复正常后，在离子图监测下输注氯化钠以消除低钾血症。如果出现蛋白质代谢紊乱，则需输注血浆和白蛋白。如果脱水程度较轻，可口服利尿剂（例如瑞舒伐他汀）。

在患者病情好转、腹泻减轻并完成一个或多个疗程的针对病因的治疗后，应使用抗菌制剂治疗，以恢复肠道菌群正常化。以下任一制剂的疗程应为20-25天，剂量应高于治疗常见菌群失调的剂量：大肠杆菌素6-10毫克，每日2次；双歧杆菌和双歧杆菌10毫克，每日2次。

为了结合肠道内的梭菌毒素，建议使用考来烯胺和考来替泊。Polyphepan 可能有效。对于严重复杂的伪膜性结肠炎，建议进行全结肠切除术。

伪膜性结肠炎 - 治疗

伪膜性结肠炎的预防

艰难梭菌相关性腹泻是一种典型的医院内获得性感染，可导致医院内发病率普遍上升。限制感染传播的主要预防措施是用肥皂洗手或使用含酒精的消毒剂。用氯己定洗手可显著减少手上艰难梭菌的定植，从而防止其传播。然而，频繁洗手可能会导致工作人员患上皮炎。实践证明，医护人员使用一次性手套对控制此类感染的传播非常有效。用含酒精的消毒剂处理后重复使用手套（虽然这些消毒剂对其他产芽孢细菌有效），但对艰难梭菌的效果却显著降低，因此不应使用这种方法。

PCR 诊断表明，如果感染控制方法不充分，产毒艰难梭菌菌株可以在患者之间迅速传播。

预防医院内疾病传播的主要措施：

• 合理使用抗生素。
• 对确诊或疑似患有艰难梭菌感染的患者，应遵守限制措施。
  • 将患者转移到单独的房间或与具有相同诊断的其他患者在同一房间，
  • 用酒精或肥皂和水处理工作人员的手（如果发生感染，在接触患者之前仅用肥皂和水清洗，因为用酒精擦拭对产芽孢细菌无效），
  • 在病房内与病人一起工作时戴手套，
  • 使用特殊（单独）的服装（长袍、帽子），
  • 最大限度地使用工具（减少直接接触），
  • 继续采取所有措施，直到腹泻停止

环境治理及消毒：

• 对周围表面和可重复使用的设备进行充分清洁和消毒，特别是那些可能被肠道分泌物污染并可能被工作人员使用的设备，
• 按照制造商的说明清洗后，使用经批准的次氯酸盐类消毒剂对表面进行环境处理（酒精类消毒剂对艰难梭菌无效，不应用于表面处理），
• 对于处理内窥镜和其他设备，请遵循制造商的说明。

伪膜性结肠炎的预后如何？

及时诊断、停用引起疾病的抗生素对治疗有益。如果出现严重并发症，如动力性肠梗阻、严重结肠炎、结肠穿孔，以及需要手术治疗的老年严重慢性疾病患者，伪膜性结肠炎的死亡率将增加30倍以上。