诊断弥漫性毒性甲状腺肿

弥漫性毒性甲状腺肿的临床症状明显，确诊无疑。实验室检查有助于及时做出正确诊断。弥漫性毒性甲状腺肿的特征是基础甲状腺激素水平升高，促甲状腺激素（_TSH）水平降低。通常，基础甲状腺激素（T3）水平_比T4水平增加得更多。有时，疾病的 T3_会较高，而总甲状腺素和游离甲状腺素会在正常波动范围内。

对于疑似病例，如果T3_和T4略有_升高，并怀疑为甲状腺毒症，则可进行利法噻唑啉（TRH）检测。如果在检测TRH后TSH未升高，则可确诊弥漫性毒性甲状腺肿。

弥漫性毒性甲状腺肿患者，在极少数情况下，如果甲状腺功能亢进是由分泌TSH的垂体腺瘤引起的，则可检测到基础TSH水平升高。在这种情况下，在T3_和T4水平升高的背景下，可检测到_高TSH。

在诊断弥漫性毒性甲状腺肿时，测定甲状腺球蛋白抗体和微粒体部分的滴度非常重要。

目前已开发出一种间接免疫荧光法测定抗甲状腺抗体，该方法可用于检测弥漫性毒性甲状腺肿患者血液中的四种抗甲状腺抗体（针对微粒体抗原、甲状腺球蛋白、核抗原和第二胶体抗原的抗体）。SL Vnotchenko 和 GF Aleksandrova 在其著作中指出，经典的抗甲状腺抗体是甲状腺病理过程的标志。

促甲状腺免疫球蛋白 (TSI) 的活性是通过基于人类甲状腺中 cAMP 部分的增加的生物学方法来确定的。

除生物学方法外，还使用测定抑制促甲状腺激素 (TSH) 结合的免疫球蛋白的方法。最可靠的信息是将其与血液中 TSH 的同步测定相结合。研究表明，在未经治疗的弥漫性毒性甲状腺肿患者中，80%-90% 的病例可检测到 TSI。其百分比含量值并不能决定甲状腺毒症的严重程度，与甲状腺激素水平无关，但可以作为药物治疗持续时间的标准。当促甲状腺激素免疫球蛋白水平高于 35% 时停止治疗会导致疾病复发。接受甲状腺抑制治疗的患者显然应在治疗开始时以及预计停止维持剂量药物之前测定 TSI 水平。如果 TSI 水平长期升高，建议患者转诊接受手术治疗。持续高 TSI 指标是疾病复发的危险因素。在使用甲状腺药物或放射性碘充分治疗甲状腺毒症后，一半患者的TSI滴度会下降，而甲状腺次全切除术后，TSI滴度下降的几率高达83%。考虑到TSI可通过胎盘渗透，因此，该指标的测定可能对孕妇诊断先天性甲状腺功能亢进症的风险具有重要意义。

近年来，由于可以测定甲状腺激素和促甲状腺激素（TSH）水平，放射性同位素检查甲状腺功能已逐渐减少。该方法基于甲状腺选择性蓄积碘的能力。其功能通过碘吸收率、最大蓄积率和活性下降率来评估。放射性碘（131I）以1 μCi的指示剂量空腹口服。2小时和4小时^后测定活性可显示其吸收率；24-48小时后达到最大蓄积率；72小时后测定活性可显示其下降率。

甲状腺功能障碍患者碘吸收率，%

测定时间，h	振荡范数	轻度甲状腺功能亢进	严重甲状腺功能亢进	甲状腺功能正常	甲状腺功能减退症
2 4 24	4.6-13 5.3-22 10.0-34	11-37 14.3-40 25-57	15-69 30-75 31-80	4.4-19 7.3-27 11-37	1-5.8 1-5.6 0.6-9

健康个体对放射性碘的最大摄取量在24-72小时内达到峰值，为指示剂量的20-40%。甲状腺功能亢进症患者的摄取量通常会根据甲状腺活动的程度而增加，24小时后可达40%以上。甲状腺功能减退症患者的^131I摄取量通常不超过指示剂量的15%。评估此项检查结果时，应注意许多药物（水杨酸盐、溴化物、抗甲状腺药物、含碘化合物如肠塞普托、米克斯、伐洛科丁、某些抗生素、磺胺类药物、汞利尿剂、萝芙木衍生物、雌激素、糖皮质激素、肾上腺素、多种降^血糖药物）会不同程度地降低甲状腺对131I的摄取量。含碘放射性造影剂能够抑制碘^{-131的吸收，使其达到甲状腺功能减退的水平，持续时间从数周到数年不等。鉴于上述情况，低吸收值在没有临床表现评估的情况下不具有诊断价值。使用锝同位素-99mTc}可提高上述研究的诊断价值。

甲状腺放射性同位素扫描（闪烁显像）可以识别功能活跃的组织，确定其形状、大小以及是否存在淋巴结。此外，该方法还可以检测甲状腺组织中可捕获同位素的异位区域。扫描在注射1-5 μCi碘^-131或2-3 μCi锝^-99m核素后24小时进行。弥漫性毒性甲状腺肿（格雷夫斯病）的特征是甲状腺图像增大，同位素捕获增加。

超声波检查可以确定甲状腺的大小、体积及其回声结构的特征。在自身免疫性疾病引起的甲状腺功能亢进症中，可检测到甲状腺组织回声弥漫性降低。

在非特异性生化血液参数中，应注意低胆固醇血症和中度高血糖症。

如果出现甲状腺毒症的特征性症状，弥漫性毒性甲状腺肿的诊断并不困难。如果症状主要由某一系统疾病引起，例如心血管系统、胃肠道系统或精神系统，则诊断会更加困难，需要将弥漫性毒性甲状腺肿（格雷夫斯病）与相应的疾病区分开来。对于老年患者，诊断会比较困难，因为除了甲状腺毒症的症状外，还会加重其他慢性疾病。

对于轻度甲状腺毒症，医生应与植物性血管性甲状腺功能亢进进行鉴别诊断。持续性心动过速（与患者体位和静息状态无关），T3、T4水平升高_，甲状腺同位素吸收值_升高，提示甲状腺功能亢进。

中度甲状腺毒症通常诊断不难。然而，若无甲状腺肿大、眼部症状及主要心血管系统疾病，则需与风湿性心肌炎、心脏缺陷和TBC中毒进行鉴别诊断。甲状腺激素含量升高、碘吸收增加及甲状腺体积增大可确诊。

在几乎所有内脏器官和系统均受累的严重病例中，需要与垂体恶病质、肝脏、肾脏、心血管系统器质性病变以及重症肌无力进行鉴别诊断。除上述检查外，还需检测垂体促激素水平、肝肾功能；进行肝脏扫描以及普罗塞林（proserin）检查，以排除重症肌无力。

毒性腺瘤的症状与弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）的症状并无显著差异，但腺瘤几乎不会出现突眼。闪烁显像显示，在可触及的致密部位，同位素吸收减少，而周围组织吸收减少或消失。当注射外源性TSH时，同位素会聚集在腺体中先前未聚集的区域，这可用于区分毒性腺瘤与甲状腺发育异常。

德奎文氏甲状腺炎（又称亚急性甲状腺炎）中的甲状腺功能亢进症的特征是同位素摄取量降低。在这种情况下，建议检测甲状腺球蛋白水平。例如，如果甲状腺激素水平升高，而甲状腺对碘^-131的摄取量降低，则甲状腺球蛋白水平升高是亚急性甲状腺炎的特征，而甲状腺球蛋白水平降低则是甲状腺毒症的特征。

如果患者有近期妊娠史、肿瘤以及人绒毛膜促性腺激素水平高，则可能怀疑滋养细胞肿瘤导致甲状腺功能亢进。

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