亚急性柯万氏甲状腺炎

亚急性德奎文氏甲状腺炎，又称肉芽肿性甲状腺炎，是该病最常见的形式之一。

秋冬季节发病率有所上升。女性发病率是男性的4倍，患者年龄各异，但30-40岁年龄段发病率最高。

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原因 亚急性柯万氏甲状腺炎。

继麻疹、传染性腮腺炎和腺病毒感染之后，亚急性甲状腺炎的发病率也随之上升。该病通常在病毒感染后3-6周发病。病毒侵入细胞后，会形成非典型蛋白质，人体会因此产生炎症反应。

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發病

德奎文氏甲状腺炎伴有腺体对称性或非对称性肿大。其组织致密，切面暗淡，结构不均匀。显微镜下可见大量肉芽肿，由巨细胞和假巨细胞（围绕胶体滴的组织细胞簇）、滤泡溢出的胶体、巨噬细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞组成。肉芽肿形成区域的滤泡被破坏，上皮脱落坏死。

肉芽肿周围及之间的间质组织中存在粘液性水肿和淋巴细胞浸润，包括浆细胞；可见巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和肥大细胞。在完整的滤泡中，细胞功能活动增强，基底膜增厚。有时，肉芽肿化脓，形成微脓肿。随着时间的推移，可观察到基质明显纤维化，伴有石灰沉积，以及再生过程：由滤泡间上皮和受损滤泡的细胞在胰岛中形成新的滤泡。

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症狀 亚急性柯万氏甲状腺炎。

患者会出现剧烈不适感，颈部疼痛放射至耳部，吞咽和活动时疼痛加剧。体温升高至38-39°C，但也可能出现低热。腺体增大（伴有弥漫性损害），颈部前表面出现压迫感，乏力、出汗、神经质，全身不适感加剧。发病初期，临床血液检查中血沉（ESR）快速增快，可达60-80毫米/小时（部分病例可达100毫米/小时），白细胞含量正常或略有升高，但血常规无变化。

疾病的病程可分为几个阶段，每个阶段的实验室检查结果各不相同。例如，在第一个急性期（持续1-1.5个月），血液中α2-球蛋白、纤维蛋白原和甲状腺激素含量升高，同时甲状腺对碘同位素的吸收减少。临床上可观察到甲状腺毒症的症状。扫描数据与临床症状之间的这种不一致是由于发炎的甲状腺失去了固定碘的能力；在炎症的背景下，由于血管通透性增加，先前合成的激素和甲状腺球蛋白进入血液。4-5周后，激素合成的中断导致其在血液中的水平恢复正常，随后下降。

腺体疼痛减轻，仅在触诊时残留。血沉（ESR）仍增加，α2-球蛋白和纤维蛋白原含量仍然升高。甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸水平下降会激活垂体释放促甲状腺激素，并增加甲状腺对碘同位素的吸收。发病后约4个月末，碘^-131的吸收量可能会增加，并伴有中度临床症状和皮肤干燥。随着腺体功能恢复，这些现象会自行消失，并进入恢复期。腺体大小恢复正常，疼痛消失，血沉（ESR）降低，T4、T3和TSH指标恢复正常。该病可自发发展，大约需要6-8个月，但容易复发，尤其是在一些不利因素（低体温、疲劳、反复病毒感染）的影响下。

診斷 亚急性柯万氏甲状腺炎。

亚急性德奎文氏甲状腺炎的诊断基于既往病史、临床症状、血沉增快（血细胞计数正常）、甲状腺对碘^131-1吸收率低（同时血液中甲状腺激素含量高）、穿刺活检发现巨大多核细胞以及糖皮质激素治疗效果良好。甲状腺超声检查中，如果观察到特异性结构改变（边界不清的回声阴性区域，在抗炎治疗后4-6周消失），则很少进行穿刺活检。仅当怀疑恶性肿瘤时才进行扫描检查。

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鑑別診斷

根据亚急性甲状腺炎的分期，需要与多种疾病进行鉴别诊断。首先，需要与急性化脓性甲状腺炎相鉴别，仔细了解患者既往病史，并牢记病毒性甲状腺炎的发病率远高于化脓性甲状腺炎。血沉极度增快，白细胞含量正常，血型无改变，α2-球蛋白和纤维蛋白原水平升高是亚急性甲状腺炎的特征。抗生素治疗5-7天无效是支持该疾病的另一个论据。

如果病情起病平稳，没有明显的体温升高和腺体疼痛，患者可以仅在甲状腺功能亢进阶段就诊，并且需要将甲状腺炎与弥漫性毒性甲状腺肿的早期症状区分开来。弥漫性毒性甲状腺肿的甲状腺毒症临床表现与甲状腺对同位素的吸收增加、血液中甲状腺激素水平升高和促甲状腺激素水平降低相一致。甲状腺炎患者血液中激素水平升高，同时伴有同位素吸收降低以及促甲状腺激素水平正常或降低。

如果出现甲状腺功能减退的临床症状，则需要排除自身免疫性甲状腺炎。这有助于确定典型的抗甲状腺抗体，高滴度的抗甲状腺抗体是本病的特征。亚急性甲状腺炎患者有时会检测到滴度不超过几百的甲状腺球蛋白抗体。自身免疫性甲状腺炎患者血液中甲状腺激素水平低，同时促甲状腺激素 (TSH) 水平高，且甲状腺对同位素的吸收率低。亚急性甲状腺炎患者 TSH 水平升高伴有碘吸收增加（在恢复期）。穿刺活检也是必要的：特征性的形态学改变有助于更准确的诊断。

局灶性或局灶性亚急性甲状腺炎是指腺叶的一部分受累，触诊时可发现疼痛性压痛。此类甲状腺炎应与甲状腺癌鉴别。两种疾病的临床症状（疼痛、放射点、大小、密度）甚至无法做出初步诊断（既往病毒感染的病史信息可能具有参考价值）。在其他检查方法中，值得一提的是甲状腺间接淋巴造影术，即在患者直立位时向腺叶下极注射造影剂。

60分钟后进行腺体造影。甲状腺炎的X线摄影特征是腺体结构改变，呈现粗颗粒和撕裂的小梁。甲状腺炎患者区域淋巴结造影在24小时后进行，而甲状腺癌患者淋巴结造影则被阻断。根据S. Yu. Serpukhovitin的研究，93%的甲状腺淋巴造影结果与组织学检查结果相符。穿刺活检也是必要的，但目前尚无统一意见。

然而，大多数作者都支持这种诊断方法。甲状腺癌的一个特异性标志物是血液中甲状腺球蛋白水平升高。但并非所有地方都有这种检测方法（髓样癌的标志物是血液中降钙素水平升高）。如果遇到技术困难，可以建议使用糖皮质激素进行诊断性治疗：如果每日服用40-60毫克泼尼松龙，2周内没有起效，则说明腺体压实的炎症成因不明，建议进行穿刺活检。

治療 亚急性柯万氏甲状腺炎。

亚急性甲状腺炎的治疗以保守治疗为主。抗生素治疗缺乏病因学依据。使用糖皮质激素，以其最佳抗炎作用剂量（每日30-40毫克泼尼松龙）可获得最快的疗效。疗程取决于血沉恢复正常和疼痛症状消失所需的时间。实践证明，隔日用药疗效较差，相对较短的疗程（1.5-2个月）不会破坏患者垂体和肾上腺的正常关系，且逐渐停药后不会出现肾上腺功能不全的症状。糖皮质激素的剂量应根据血沉控制情况减少。如果血沉加快，则应恢复至之前的剂量。建议使用水杨酸或吡唑烷酮类药物代替糖皮质激素。它们与糖皮质激素合用是不合理的，因为这些物质对胃粘膜有致溃疡作用，而且糖皮质激素的抗炎作用大于水杨酸盐。在甲状腺功能亢进期使用美沙唑啉是不合适的，因为甲状腺毒症是由先前合成的激素加速进入血液引起的，而美沙唑啉会减少这些激素的形成。

建议使用β受体阻滞剂，以消除心动过速，并促进外周T4向无活性T3的逆向转化。β受体阻滞剂的剂量通常为40至120毫克/天，疗程约为一个月。仅在出现明显的甲状腺功能减退症临床症状时，才需要在甲状腺激素血药浓度降低时给予治疗，每日剂量通常不超过0.1克甲状腺素，疗程为3-4周。

该疾病容易复发，糖皮质激素治疗时间有时长达4-6个月。在这种情况下，患者可能会出现糖皮质激素过量症状：体重增加、脸部变圆、妊娠纹、血压升高、高血糖。如果在6-8个月内无法停止糖皮质激素治疗，则需要手术治疗——切除相应的腺叶。

可以单独使用水杨酸盐进行治疗，剂量为2.5-3克/天。然而，其起效速度比糖皮质激素慢。使用水杨酸盐的必要条件是其在一天内均匀分布。

如果结果呈阳性，则将糖皮质激素剂量减至最低维持剂量（通常为每天10毫克泼尼松龙），然后加用萘普生、阿司匹林或雷奥吡林，并将泼尼松龙减至每三天1/2片。

預測

亚急性德奎文氏甲状腺炎预后良好。患者通常在1.5-2个月内恢复工作能力。发病后需门诊观察2年。