儿童弥漫性毒性甲状腺肿

弥漫性毒性甲状腺肿（同义词：格雷夫斯病）是一种器官特异性自身免疫性疾病，其中产生甲状腺刺激抗体。

ICD-10代码

E05.0 伴有弥漫性甲状腺肿的甲状腺毒症。

弥漫性毒性甲状腺肿的病因

促甲状腺抗体与甲状腺细胞上的TSH受体结合，激活通常由TSH触发的甲状腺激素合成过程。由此，甲状腺开始自主活动，不再受中枢调控。

该疾病被认为是由遗传决定的。已知促甲状腺抗体的产生是由于细胞抑制机制中存在抗原特异性缺陷。感染性疾病或应激可能是促甲状腺免疫球蛋白形成的诱因。大多数患者体内可检测到长效促甲状腺激素。

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弥漫性毒性甲状腺肿的发病机制

甲状腺激素过量导致细胞呼吸作用与磷酸化作用脱钩，产热和葡萄糖利用率增加，糖异生和脂肪分解被激活。分解代谢过程加剧，导致心肌、肝脏和肌肉组织营养不良。糖皮质激素和性激素相对缺乏。

该疾病的发展分为三个阶段。

• 一、临床前期。抗体在体内积累，无临床症状。
• II. 甲状腺功能正常期。甲状腺进行性增生，血液中甲状腺激素不超过正常值。
• III期：甲状腺功能亢进症，表现为甲状腺形态学淋巴细胞浸润、免疫反应、细胞溶解。出现临床症状。

弥漫性毒性甲状腺肿的症状

症状有三组：

• 局部症状-甲状腺肿；
• 与甲状腺激素分泌过多有关的症状；
• 伴随自身免疫性疾病引起的症状。甲状腺明显肿大，通常检查即可发现肿大。触诊可见致密组织，腺体上方可闻及血管杂音。

甲状腺毒症的症状在数月内逐渐加重。患儿会变得爱发牢骚、情绪不稳定、易激惹，并且睡眠受到干扰。体格检查时，光滑柔软的皮肤会引人注目，可能会出现色素沉着，尤其是在眼睑区域。出汗增多，常伴有肌肉无力。食欲增加，但同时患儿体重逐渐下降。出现手指震颤和运动功能亢进。静息心动过速和脉搏动脉压升高是其特征。排便次数增多，有时可见肝肿大。女孩可出现闭经。

交感神经紧张症会引发以下眼部症状：格雷夫症状（向下看时虹膜上方的巩膜暴露）、莫比乌斯症状（眼球会聚无力）、冯斯特尔瓦格症状（很少眨眼）、达尔林普尔症状（眼缝睁大）等。

根据心动过速的严重程度，甲状腺毒症分为三度：

• 第一阶段——心率增加不超过20%；
• II度——心率增加不超过50%；
• 第三阶段——心率增加50%以上。

与甲状腺毒症相关的自身免疫性疾病包括内分泌性眼病、胫前粘液性水肿、糖尿病和幼年型多关节炎。内分泌性眼病最常见于弥漫性毒性甲状腺肿。其病因是针对眼外肌膜的抗体形成及其淋巴细胞浸润，并延伸至球后组织。这会导致水肿、眼睑色素沉着和眼球突出。

弥漫性毒性甲状腺肿的并发症

如果不及时治疗，患者可能会出现甲状腺危象，并伴有体温升高、运动不安或冷漠、呕吐、急性心力衰竭症状以及昏迷。

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弥漫性毒性甲状腺肿的诊断

诊断依据临床资料和血液中甲状腺激素含量测定。应注意以下变化：

• 70%患者血清_中T3、T4升高，TSH降低_；
• 30% 的患者T3 升高，T4_正常， TSH 降低；
• 血清中 TSH 受体抗体；
• 血清中胆固醇和β-脂蛋白的含量降低；
• 临床血液分析中的相对淋巴细胞增多症；
• 血清中离子钙含量升高；
• 心电图-心动过速，牙齿电压升高。

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鉴别诊断

应与植物性血管性肌张力障碍进行鉴别诊断，其心动过速和情绪激动是间歇性的。

甲状腺功能亢进症也可能伴随其他甲状腺疾病出现，包括急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎以及功能性活动性甲状腺结节。

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弥漫性毒性甲状腺肿的治疗

治疗的目的是消除甲状腺功能亢进的症状，使甲状腺激素水平恢复正常。治疗包括药物治疗和手术治疗。初始治疗以使用具有抑制甲状腺功能作用的药物为主。甲巯咪唑的疗程为1.5-2.5年。甲巯咪唑的起始剂量为每天0.5-0.7毫克/千克体重，根据甲状腺毒症的严重程度，分三次服用。每10-14天将剂量减至维持剂量。维持剂量为初始剂量的50%。在大多数患者中，甲巯咪唑抑制甲状腺素的分泌会导致甲状腺功能减退和血液中促甲状腺激素（TSH）水平升高。因此，建议在开始治疗后6-8周内，将抑制甲状腺功能的药物与左甲状腺素钠联合使用，以维持甲状腺功能正常并预防TSH的致甲状腺肿作用。

如果对抗甲状腺药物不耐受、保守治疗无效以及甲状腺存在结节，则需要进行甲状腺次全切除术。

弥漫性毒性甲状腺肿的预后

药物治疗超过1.5年后，50%的患者可获得缓解。其中一半获得缓解的患者甲状腺毒症会复发。缓解的证据是血液中促甲状腺自身抗体的消失。弥漫性毒性甲状腺肿患者的个体预后取决于自身免疫性甲状腺病变的严重程度，而与所用的抗甲状腺药物无关。长期联合使用甲巯咪唑和左甲状腺素治疗，并在停用硫脲类药物后继续使用左甲状腺素治疗，可降低甲状腺毒症复发的可能性。