间质增生性肾小球肾炎

系膜增生性肾小球肾炎的特征是系膜细胞增生、系膜扩张以及免疫复合物在系膜内和内皮下沉积。

系膜血管增生性肾小球肾炎是一种相当常见的肾小球肾炎形态学类型，与之前的肾小球肾炎类型不同，它符合肾小球肾炎作为免疫炎症性疾病的所有诊断标准。系膜血管增生性肾小球肾炎的主要症状是蛋白尿、血尿，在某些情况下，还会伴有肾病综合征和动脉高血压。系膜血管增生性肾小球肾炎的病程相对较轻。在我们早期的观察中，该病的10年生存率（在发生终末期肾衰竭之前）为81%。目前，人们倾向于根据肾小球沉积物中常见的免疫球蛋白类型来区分不同的临床和形态学类型。

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IgA肾病的病因和发病机制

IgA肾病的病因和发病机制正在深入研究中。一种假说认为IgA糖基化异常导致其在肾小球沉积，进而引起白细胞活化和炎症级联反应。

病毒（及其他感染性因素）、食物和内源性抗原被认为是可能的病因。在病毒中，呼吸道病毒、巨细胞病毒和EB病毒的可能作用正在研究中。超高频照射扁桃体（可能刺激急性呼吸道病毒感染）会导致尿液分析结果恶化，尤其是在有肉眼血尿病史的患者中。

目前已有关于霉菌毒素病因作用的报道。人们认为，霉菌毒素进入肠道并破坏粘膜免疫系统的功能，可能是人类IgA-H的病因。

在食物抗原中，麸质的作用已在一些患者中得到证实。在IgA-H患者血清中，针对麦醇溶蛋白和其他食物蛋白的IgA-AT滴度升高。包括热休克蛋白在内的内源性抗原也可能发挥作用。

遗传因素也很重要。已有报道指出，IgA 肾炎与 HLA-BW35 以及 HLA-DR4 抗原存在关联。家族性病例可能存在。有迹象表明，IgA-H 肾炎的进展与 ACE 基因多态性存在关联。

肾脏损害的特征是局灶性或弥漫性系膜血管增生性肾小球肾炎，或其他类型的增生性肾小球肾炎。目前，倾向于将肾脏中存在IgA沉积的其他形态类型的肾小球肾炎归类为IgA-H。形态学上，IgA-H活动性的评估体征与其他形态类型的活动性相同。

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IgA肾病的症状

IgA肾病的症状在年轻时出现，男性患者更常见。50%的患者会出现反复性肉眼可见血尿，这种症状常在发热性呼吸道疾病的发病初期甚至数小时内出现（“咽部肉眼可见血尿”），在其他疾病、疫苗接种或剧烈体力活动后出现则较少见。肉眼可见血尿常伴有腰背部低强度钝痛、短暂性高血压，有时还伴有发热。肉眼可见血尿发作可能伴有短暂性少尿性急性肾衰竭，推测是由红细胞管型阻塞肾小管引起的。

在大多数情况下，这些发作都会消失得无影无踪，但也有患者在急性肾衰竭后肾功能未能完全恢复的描述。

其他患者的IgA肾炎表现为潜伏性，表现为镜下血尿，常伴有轻微蛋白尿。15%-50%的患者（通常为老年人和/或伴有镜下血尿）在晚期可能出现肾病综合征（根据我们的观察，25%的患者出现肾病综合征），30%-35%的患者出现动脉高血压。在镜下血尿患者中，常伴有全身症状：关节痛、肌痛、雷诺氏综合征、多发性神经病、高尿酸血症。

IgA肾病

在系膜增生性肾小球肾炎的多种变体中，免疫球蛋白A沉积于肾小球的肾小球肾炎最为常见，例如IgA肾炎、IgA肾病（IgA-H）和伯杰氏病。该病由J. Berger等人于1967年描述为复发性良性血尿。随后的长期观察发现，20%-50%的成年患者肾功能会随着时间推移而恶化。目前，该病被认为是一种持续性或缓慢进展的疾病。

目前，IgA-H 的范围正在显著扩大。许多研究人员将其他类型的肾炎（在肾小球中检测到 IgA）也纳入这一类别。与此同时，“IgA 肾炎”或更常见的“IgA 肾病”一词正逐渐被“系膜增生性肾小球肾炎”一词取代，尽管有人指出 IgA-H 属于系膜增生性肾炎的一大类，其中包括伴有 C3 和 IgG 沉积的肾小球肾炎，以及伴有 IgM 沉积的肾小球肾炎。

由于 IgA-H 与出血性血管炎（过敏性紫癜）之间的关系尚不明确，问题变得更加复杂，在过敏性紫癜中，血清 IgA 水平也会升高，并且在肾脏中发现 IgA 沉积物，因此 IgA-H 可能是单器官形式的出血性血管炎。

在亚洲，IgA肾炎在其他类型的肾小球肾炎中的发病率约为30%，在欧洲和澳大利亚约为10-12%。在某些国家（例如日本），IgA肾炎在所有慢性肾小球肾炎病例中的发病率高达25-50%。根据我们诊所的数据，在1218例经形态学确诊的肾小球肾炎病例中，IgA肾炎的检出率为12.7%（占所有活检样本的8.5%）。

IgA肾病的诊断

35%-60%的患者血清中IgA含量升高，且以聚合体形式为主。IgA升高程度并不反映疾病的临床病程，也不影响预后。血清中也可检测到高滴度的含IgA的免疫复合物，部分病例中还含有针对细菌、病毒和食物抗原的抗体。血清补体通常正常。

IgA肾病的鉴别诊断包括尿路结石、肾肿瘤、出血性血管炎和慢性酒精中毒中的IgA肾炎、Alport综合征和薄基底膜病。

薄基底膜病（良性家族性血尿）是一种预后良好的疾病，以镜下血尿为特征；通常以常染色体显性遗传方式遗传；肾脏中没有IgA沉积；为了最终确诊，需要通过电子显微镜测量GBM的厚度，薄膜病为191nm，IgA-H为326nm。

IgA-H病程相对较好，尤其在肉眼可见血尿的患者中。15%-30%的患者在10-15年后出现肾衰竭，进展缓慢。

导致IgA肾病预后恶化的因素：

• 严重的镜下血尿；
• 明显的蛋白尿；
• 动脉高血压；
• 肾衰竭；
• 形态学变化的严重程度（肾小球硬化、间质）；
• IgA 在外周血管壁上的沉积；
• 男性；
• 发病年龄较大。

L. Frimat 等人 (1997) 在一项前瞻性研究中确定了预后不良的 3 个主要临床因素：男性、每日蛋白尿水平超过 1 g 和血清肌酐水平超过 150 mmol/l。

IgA-H 通常在移植肾中复发，50% 的受者在 2 年内复发。然而，尸体肾移植的移植肾存活率优于其他肾脏疾病。不建议 HLA 相合的同胞进行移植。

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系膜增生性肾小球肾炎和IgA肾病的治疗

目前，系膜增生性肾小球肾炎和IgA肾病的治疗方法尚不成熟。部分原因在于疾病预后差异很大（仅部分患者发展为终末期肾衰竭，且发生率不同），且即使考虑到已确定的临床和形态学预后因素，也难以预测每位患者的预后。迄今为止，大多数研究都得出蛋白尿减少或功能因治疗而稳定的结论，但这些研究要么基于个体观察，要么基于回顾性数据分析。

消除感染灶，扁桃体切除术

其他旨在预防感染恶化的措施，即去除感染源（扁桃体切除术）和长期抗生素治疗，其有效性仍存在争议。扁桃体切除术确实可以减少肉眼血尿的发生次数，有时还可以减少蛋白尿和血清IgA水平。有证据表明扁桃体切除术可能对肾脏疾病的进展有抑制作用。因此，对于扁桃体炎频繁恶化的患者，可以推荐扁桃体切除术。

一些作者认为，短期抗生素治疗急性呼吸道或胃肠道感染是合理的，尤其是当感染引起肉眼血尿发作时。

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糖皮质激素和细胞抑制剂

没有证据表明免疫抑制剂（糖皮质激素或其与细胞抑制剂的组合）对该疾病的缓慢进展形式有显著影响。

意大利的一项大型多中心研究评估了糖皮质激素（交替疗法）对进展风险高（蛋白尿水平为 1-3.5 克/天）患者的疗效，结果证实蛋白尿减少且肾功能稳定。

在我们的观察中，细胞抑制疗法对59%的系膜增生性肾小球肾炎患者有效。一项随机前瞻性研究显示，环磷酰胺冲击疗法的疗效与口服疗法相同，但副作用显著减少。

环磷酰胺、双嘧达莫、华法林（苯妥英钠）

新加坡的一项对照研究显示，这种三联疗法（环磷酰胺治疗6个月，其他两种药物治疗3年）降低了蛋白尿，并稳定了肾功能。然而，5年后对新加坡研究中的患者进行的重复评估显示，接受治疗和未接受治疗的患者肾衰竭进展速度并无差异。

一项随机研究中，环孢素（剂量为 5 mg/kg x 天）降低了蛋白尿、血清 IgA 浓度和 T 细胞上白细胞介素 2 受体的表达。V. Chabova 等人（1997 年）用环孢素 A 治疗了 6 名蛋白尿超过 3.5 g/天（平均 4.66 g/天）且肌酐水平低于 200 μmol/l 的 IgA 肾病患者；蛋白尿在 1 个月后降至 1.48 g/天，12 个月后降至 0.59 g/天。并发症：高血压（4 名患者）、多毛症（2 名患者）、呕吐（1 名患者）。在我们的研究中，环孢素 A 使 6 名患有耐药性或类固醇依赖性 MPGN 和肾病综合征的患者中的 4 名病情得到缓解。

三项对照试验表明，含 omega-3 多不饱和脂肪酸（可抑制炎性前列腺素的合成）的鱼油对 IgA 肾炎患者无效，而一项对照试验表明，在中度肾功能受损（肌酐 <3 mg%）的患者中，连续 2 年每天服用 12 g 鱼油，可减缓肾衰竭的进展。

因此，根据不同类型的IgA肾病的预后严重程度，可以推荐以下治疗方法：

• 孤立性血尿（尤其是伴有咽部肉眼可见血尿发作）、轻度蛋白尿（<1g/天）且肾功能正常的患者不宜进行积极治疗。可考虑使用血管紧张素转换酶抑制剂（用于肾脏保护）和双嘧达莫。
• 对于有进展风险的患者（24 小时内蛋白尿 >1 g、动脉高血压、肾功能正常或中度降低或疾病活动的形态学体征），可以开具以下处方：
  • 血管紧张素转换酶抑制剂：即使血压正常也要长期使用；
  • 鱼油：每天12克，持续2年（有效性仍值得怀疑）；
  • 皮质类固醇：每隔一天口服泼尼松龙，开始时每天60毫克，持续3个月，然后逐渐减少剂量；
• 患有严重蛋白尿（>3克/天）或肾病综合征的患者需要积极治疗 - 糖皮质激素，细胞抑制剂（包括CFA脉冲疗法）。

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