膀胱闭合性损伤和外伤

和平时期，闭合性损伤和膀胱损伤占所有损伤类型的0.4%，在泌尿生殖器官损伤患者中占15%。在骨盆损伤中，闭合性损伤和膀胱损伤占7.5%，在闭合性腹部损伤中，闭合性损伤和膀胱损伤占13.4%。腹膜外孤立性损伤平均占26%，腹膜内孤立性损伤占12%。

最常见的情况是，膀胱损伤与骨盆骨骨折（40-42%）、肠道破裂（4-10%）、其他内脏器官破裂（8-10%）以及同时发生的骨盆骨损伤（12-36%）有关。

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什么原因导致闭合性膀胱损伤和创伤？

描述了膀胱自发性破裂、器械检查过程中的损伤：膀胱碎石术、TUR 和液压扩张以增加容量。

破裂机制取决于创伤性冲击的性质和强度，以及膀胱内尿液的充盈程度。膀胱内压的突然升高会以相同的力量传递到所有充满尿液的膀胱壁。在这种情况下，被骨骼包围的膀胱侧壁以及毗邻盆膈的膀胱底部会抵消升高的膀胱内压，而膀胱面向腹腔、保护最少、最薄的部分会破裂。由此机制引起的腹膜内膀胱壁破裂会从内向外扩散：首先是黏膜，然后是黏膜下层和肌肉层，最后是腹膜。

在许多观察中，腹膜保持完整，导致膀胱内容物向腹膜下扩散。类似的流体动力性破裂也可由过度充盈的膀胱在骨盆环骨折过程中受到重叠碎片的挤压而导致，而无需骨碎片直接损伤膀胱壁。

另一个影响因素是耻骨和耻骨联合碎片分离时耻骨膀胱韧带的张力。在这种情况下，膀胱的腹膜外部分最容易破裂。最后，耻骨和坐骨碎片移位会导致膀胱颈部附近损伤，尽管在手术中很少在膀胱伤口中发现这些碎片。

这一事实解释了骨盆环的弹性，正是由于这种弹性，受伤时损伤膀胱的骨碎片随后能够通过伤口通道排出。并非所有骨盆骨折，即使骨盆环的连续性受损，也并非都会伴有膀胱破裂。显然，膀胱损伤需要体内有足够的尿液，这有助于膀胱壁紧贴骨盆骨，从而减少受伤时膀胱的位移。

膀胱壁破裂分为挫伤、不完全破裂（尿液不会溢出）和完全破裂（尿液会漏入周围组织或腹腔）。不完全破裂是由于伤口发生炎症和坏死性改变、尿液溢出膀胱以及排尿时膀胱内压升高而变成完全破裂。这种机制导致膀胱破裂分为两阶段。

膀胱闭合性损伤和创伤的症状

闭合性膀胱损伤的特征包括膀胱本身损伤的症状、其他器官和骨盆骨损伤的体征以及损伤早期和晚期并发症的表现。对于有外伤史的患者，初次检查时若出现血尿、排尿障碍、下腹部或耻骨上区疼痛，则可怀疑膀胱损伤。

单纯性损伤可导致耻骨上区域疼痛、排尿功能障碍和血尿。膀胱损伤相关的排尿功能障碍情况各异。其症状与膀胱通过伤口排空至周围组织或腹腔的程度有关。膀胱挫伤和不完全破裂会导致尿频、排尿疼痛，并可能出现急性尿潴留。

有时，轻微损伤后排尿功能正常。完全性膀胱破裂的特征是无法自主排尿，并伴有尿频和疼痛感，但与尿潴留不同，中耳炎的症状出现在耻骨上方。腹膜外损伤很快会发展为边界不清、浊音加重；腹膜内破裂时，中耳炎会伴有腹腔内游离液体。膀胱破裂伴有尿意无力，有时可能会出现数滴血、长时间不排尿和尿意。

膀胱创伤的一个重要症状是血尿，其严重程度取决于损伤类型和部位。在挫伤、外部和内部不完全性损伤、腹膜内破裂的情况下，肉眼血尿短暂存在甚至消失；而在颈部和膀胱三角区发生严重破裂的情况下，肉眼血尿则较为明显。然而，单独的膀胱破裂极少伴有严重失血和休克。

腹膜内膀胱破裂时，腹膜症状发展缓慢，逐渐加重（2-3天），表现较弱且不稳定，这通常是尿路腹膜炎诊断较晚的原因。

疼痛始局限于耻骨上区，逐渐弥漫，伴有肠轻瘫、腹胀、便气滞、恶心、呕吐等症状。清洁灌肠后，有粪便排出，并有气体排出。腹部参与呼吸，腹壁肌紧张及腹部触痛轻或中度，腹膜刺激征弱，肠鸣音持久。

24小时后，患者病情恶化，出现中毒症状，并出现白细胞增多和氮质血症。感染性尿液进入腹腔，早期可出现弥漫性腹膜炎的症状，但在本例中，临床症状为动态肠梗阻，并伴有剧烈的肠胀气。由于缺乏关于损伤的病史信息，此类临床症状被视为食物中毒。

腹膜外损伤时，伤后数小时血尿强度减轻，但尿频和尿痛加剧。耻骨上和腹股沟区皮肤和皮下组织出现肿胀，呈面团状。患者病情因尿中毒加重、盆腔蜂窝织炎或脓肿形成而逐渐恶化，表现为体温升高、中性粒细胞增多伴核左移、低色素性贫血，实验室检查发现血清中残留氮、尿素和肌酐升高。

50%-80%的膀胱合并损伤患者处于虚脱和休克状态，这显著改变了临床表现，使诊断更加复杂。单纯性骨盆骨折伴膀胱周围血肿时，也可能表现为疼痛、排尿困难、腹前壁触痛、腹压痛、胀气、排便和尿潴留。这些症状可能与血肿刺激壁层腹膜、压迫膀胱颈有关。

怀疑膀胱损伤需要进行专门研究，以便我们确认膀胱损伤的事实、确定其类型并制定治疗策略。

膀胱闭合性损伤和创伤的并发症

膀胱损伤的并发症最常见的原因是损伤诊断较晚或治疗不及时。

膀胱损伤的并发症：

• 尿路血肿增加：
• 盆腔蜂窝织炎；
• 局部脓肿；
• 泌尿系腹膜炎；
• 粘连性肠梗阻；
• 败血症。

如果膀胱颈、阴道和直肠受损，且未及时排泄，则可能出现尿失禁、尿瘘和尿道狭窄。之后，可能需要进行整形手术。

骶骨、骶神经根或盆神经受到严重损伤，会导致膀胱去神经支配和排尿功能障碍。如果膀胱功能障碍的原因是神经支配障碍，则可能需要导尿一段时间。某些严重的骶丛损伤会导致膀胱肌张力降低及其神经源性功能障碍，从而导致排尿功能障碍持续存在。

膀胱挫伤和不完全破裂引起的并发症很少见：血尿、尿路感染、膀胱容量减少，以及不太常见的膀胱假憩室形成。

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膀胱闭合性损伤和创伤的诊断

闭合性膀胱损伤的诊断基于对损伤情况和机制、体格检查数据、实验室和放射学诊断方法的分析。

在院前阶段，膀胱损伤的诊断较为困难：只有20%-25%的患者在送往医院时诊断正确，而腹膜外膀胱破裂的识别也较为容易。膀胱损伤与骨盆骨折的合并发生率较高，这给医生带来了警示，如果出现排尿障碍、血尿等相关症状，则需要进行超声和放射影像学检查，以便在入院后数小时内尽早做出正确诊断并进行手术治疗。

腹膜内破裂的诊断情况则截然不同。大约50%的患者会出现典型的腹膜内损伤症状，因此患者的观察被延误。在休克和失血的背景下，损伤的临床体征（严重的全身状况；脉搏加快、腹胀、腹腔内有游离液体、腹膜刺激症状、泌尿系统异常等体征）缺失或表现较弱。

腹部和盆腔部位的擦伤、挫伤和其他创伤迹象，明确损伤机制，评估患者状况和膀胱充盈程度，有助于怀疑损伤。直肠触诊可明确是否存在损伤、血肿、骨折漏尿以及膀胱直肠皱襞突出。

检查患者时，需注意腹前壁擦伤、皮下血肿、会阴部和大腿内侧血肿。需目测评估尿液颜色。

膀胱损伤最典型的症状是肉眼可见血尿（82%）和腹部触痛（62%）。其他膀胱损伤症状包括镜下血尿、排尿困难、耻骨上区血肿、腹前壁肌肉紧张、动脉血压降低和利尿减少。

如果患者处于醉酒状态，上述症状不会立即出现。如果泌尿生殖膈肌完好，尿液漏出仅限于盆腔区域。如果泌尿生殖膈肌上筋膜撕裂，尿液会渗入阴囊、会阴和腹壁。如果盆腔膈肌下筋膜撕裂，尿液会渗入阴茎和/或大腿。

诊断膀胱损伤的最简单、最方便的方法是诊断性导管插入术，在没有尿道损伤迹象的情况下，使用软导管小心地进行，不需要很高的资质或特殊设备。

表明膀胱受损的迹象：

• 患者长时间不排尿，膀胱无尿或尿量少：
• 尿量大量，明显超过膀胱的生理容量；
• 尿液中混有血液（需要排除肾源性血尿）；
• 通过导管引入和移除的液体量不一致（阳性 Zeldovich 症状）；
• 释放的液体（尿液和渗出液的混合物）含有高达 70-80 克/升的蛋白质。

近年来，超声检查、腹腔镜检查和腹腔穿刺术（诊断性腹前壁穿刺）已被广泛用于检测腹腔内的游离血液和尿液。将导管插入腹腔，交替经季肋部下方、髂骨区和盆腔，用注射器抽取腹腔内容物。如果抽取到血液、混合有胆汁、肠内容物或尿液的液体，则可诊断为内脏器官损伤，并进行紧急剖腹手术。如果液体未通过导管进入腹腔，则注入400-500毫升生理盐水，然后抽吸并检查血液、淀粉酶和尿液的混合物。如果腹腔穿刺术结果为阴性，则可以避免进行剖腹手术。

为了检测腹腔穿刺或手术过程中获得的伤口分泌物和腹腔积液中的少量尿液，需要确定尿液中选择性浓缩的物质的存在，这些物质是尿液的指标。最合适的内源性物质是氨，其在尿液中的浓度比在血液和其他生物体液中的浓度高出数千倍。

检测液中尿液含量测定方法：将5毫升10%三氯乙酸溶液加入5毫升检测液中（用于沉淀蛋白质），混匀后用纸滤器过滤。将3-5毫升10%氢氧化钾（KOH）溶液和0.5毫升奈氏试剂加入透明无色的滤液中碱化。如果检测液中尿液含量超过0.5-1%，则检测液会变成橙色、浑浊并形成棕色沉淀物，这被认为是泌尿器官受损。如果检测液中不含尿液，则检测液保持透明，略呈黄色。

超声波、膀胱导尿和腹部穿刺是急救实践中诊断膀胱损伤最可接受的方法。

这些相同的方法是提供合格外科护理阶段的主要诊断技术，不包括X射线设备。

膀胱镜检查在膀胱破裂时的诊断价值受到诸多因素的限制：难以将患者安置在泌尿科手术椅上（休克、骨盆骨折）、膀胱破裂时无法充盈膀胱、以及由于可见度低而无法进行检查的严重血尿。因此，如果怀疑膀胱损伤，则无需尝试进行膀胱镜检查。如果临床和放射学数据无法确诊膀胱损伤，但无法足够可靠地排除损伤的存在，并且患者的病情允许进行膀胱镜检查，则可以在最终阶段进行膀胱镜检查。

必须进行血液和尿液的实验室检查，以评估失血的严重程度（血红蛋白、血细胞比容和红细胞水平）。血清中电解质、肌酐和尿素含量高，应怀疑膀胱腹膜内破裂（尿液进入腹腔，形成尿性腹水，并被腹膜吸收）。

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肉眼可见血尿

肉眼血尿是所有类型膀胱损伤中持续存在且最重要的症状，但并非绝对明确。大量研究表明，髋部骨折的肉眼血尿与膀胱破裂密切相关。膀胱破裂时，肉眼血尿发生率为97%-100%，髋部骨折时，肉眼血尿发生率为85%-93%。同时存在这两种情况是膀胱造影的严格指征。

单纯性血尿，且无任何下尿路创伤信息，并非膀胱造影指征。其他可怀疑膀胱损伤的因素包括动脉低血压、血细胞比容降低、患者总体状况较差以及盆腔积液。如果盆腔骨创伤未伴有肉眼血尿，则严重膀胱损伤的可能性较低。

对于尿道出血的情况，在进行膀胱造影之前，有必要进行逆行尿道造影，以确定尿道可能受到的损伤。

镜下血尿

骨盆环骨折和镜下血尿同时存在提示泌尿道损伤，但如果尿液常规分析显示每高倍镜视野下红细胞少于25个，则膀胱破裂的可能性较低。所有膀胱破裂患者均有血尿——每高倍镜视野下红细胞超过50个。

如果根据高倍放大的尿液分析，视野中的红细胞数量超过 35-50 个甚至 200 个，则建议进行膀胱造影。

儿童受伤时应谨慎，因为研究表明，如果在高倍视野中检测到 20 个红细胞，则在没有膀胱造影的情况下可能会漏掉高达 25% 的膀胱破裂。

普通X光检查可以发现骨折、腹腔内的游离液体和气体。

对于大多数膀胱损伤，尤其是合并休克的膀胱损伤，排泄性尿路造影联合下行膀胱造影无法提供足够的信息，因为造影剂浓度不足以检测尿漏。对于膀胱和尿道损伤，排泄性尿路造影在64%-84%的病例中会出现假阴性结果，因此不适用于诊断。标准排泄性尿路造影中的常见膀胱造影阶段无法排除膀胱损伤。

膀胱造影

逆行膀胱造影是诊断膀胱损伤的“金标准”，可用于检测膀胱完整性受损情况，鉴别诊断腹膜内和腹膜外膀胱破裂，并确定膀胱漏的存在和位置。该方法不仅信息量大，而且安全可靠，不会加重患者的病情；不会因造影剂渗入腹腔或膀胱周围组织而引起并发症——如果检测到膀胱破裂，应进行膀胱造影，然后进行手术干预，引流腹腔或排出漏液。逆行膀胱造影应与Ya.B. Zeldovich试验联合使用。

为了确保研究的高信息量，至少将300毫升10-15%水溶性造影剂溶液与1-2%的奴佛卡因和广谱抗生素溶液混合，通过导管缓慢注入膀胱。在正位（前后位）和矢状位（斜位）拍摄一系列膀胱X射线图像。排空膀胱后必须拍摄图像，以明确膀胱周围和腹膜后组织漏尿的扩散位置和性质，这可使研究有效性提高13%。

膀胱损伤的主要X线征象是造影剂溢出（渗漏），间接征象是造影剂变形并向上或向侧方移位。间接征象更常见于腹膜外破裂和膀胱周围血肿。

腹膜内破裂的X线影像学特征性表现为膀胱侧边清晰，上部轮廓凹陷且不平整，这是由于造影剂溢出与膀胱影重叠所致。腹膜内破裂时，需对肠管进行造影：直肠膀胱（直肠-子宫）隐窝。造影剂溢出至腹腔的阴影由于位于扩张的肠管之间，因此轮廓清晰。

腹膜外破裂的体征：膀胱轮廓不清，模糊：不透射线物质以分离的条纹（火舌、发散的射线）的形式泄漏到膀胱周围组织中，并伴有小的云状阴影 - 中等；持续变暗而轮廓不清 - 大破裂。

所有泄漏通常都位于上缘/髋臼下方。

如果不遵循上述规则，可能会得到错误的结果。根据欧洲泌尿科医师协会（2006）的协议，膀胱损伤的分类是基于膀胱造影数据。

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超声波检查

由于超声在识别膀胱损伤方面的作用较小，因此不建议将超声作为常规检查方法来诊断膀胱损伤。

超声波可以检测腹腔内的游离液体、盆腔组织内的积液（尿路血肿）、膀胱腔内的血凝块，或通过导管充盈膀胱时膀胱的显影不足。目前，由于多发性损伤患者更常接受CT扫描（一种信息量更大的诊断方法），因此超声波的应用受到限制。

计算机断层扫描

尽管CT检查是检查钝性和穿透性腹部及股骨损伤的首选方法，但即使在膀胱充盈的情况下常规使用CT检查也不合适，因为无法区分尿液和渗出液。因此，CT结合膀胱逆行造影（CT膀胱造影）可用于诊断膀胱损伤。

CT膀胱造影可诊断膀胱损伤，准确率高达95%，特异性高达100%。82%的病例中，CT数据与手术数据完全一致。在诊断腹膜内膀胱损伤时，CT膀胱造影的敏感性为78%，特异性为99%。进行CT膀胱造影时，排空膀胱后进行额外扫描不会提高该方法的敏感性。

因此，膀胱增强CT检查和逆行膀胱造影在诊断膀胱损伤方面具有相同的信息内容，但CT的使用还提供了诊断腹部器官联合损伤的机会，这无疑增加了该研究方法的诊断价值。

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血管造影

在血管造影过程中，可以识别隐藏的出血源，并同时在检查过程中对受损血管进行栓塞。

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磁共振成像

MRI 在膀胱损伤诊断中主要用于诊断尿道联合损伤。

如果出现腹部器官损伤的临床症状，通常在膀胱修复术中最终诊断膀胱损伤类型。修复所有腹部器官后，需检查膀胱的完整性。如果膀胱伤口足够大，则需通过膀胱修复术修复所有膀胱壁，以排除腹膜外破裂。

膀胱闭合性损伤和创伤的治疗

怀疑膀胱损伤是患者需要紧急住院的指征。

治疗策略取决于膀胱损伤的性质以及合并其他器官的损伤。如果出现休克，则需在手术前采取抗休克措施。如果出现膀胱挫伤和不完全破裂，则需采取保守治疗：卧床休息，并给予止血、镇痛、抗菌和消炎药物。

为防止二次破裂，需将永久性导尿管插入膀胱。膀胱引流时间因人而异，取决于损伤严重程度、患者状况、损伤性质、血尿持续时间以及盆腔血肿吸收持续时间（平均7-10天）。拔除导尿管前，必须进行膀胱造影检查，确保造影剂无渗漏。

完全闭合性损伤的治疗始终以手术为主。手术干预的早期阶段效果最佳。膀胱损伤手术干预前的首要任务是稳定患者的全身状况。

对于许多闭合性腹膜外膀胱破裂的患者，即使尿液溢出腹膜或进入外生殖器区域，膀胱导尿也是有效的。

Corriere和Sandler等研究，39例膀胱破裂患者单纯引流治愈，均获得良好效果；Cass等对18例腹膜外膀胱破裂患者单纯引流治愈，仅4例出现并发症。

一些学者认为，经尿道膀胱引流术是更佳选择，可降低并发症发生率。尿道导管留置10天至3周，膀胱造影后拔除。

对于在泌尿外科腔内手术中发生的腹膜外小膀胱损伤，可在膀胱引流10天的前提下进行保守治疗。此时，85%的病例膀胱损伤可自行愈合。

腹膜外钝性损伤手术治疗的适应症：

• 膀胱颈损伤；
• 膀胱壁厚度内的骨碎片以及骨碎片之间的膀胱壁侵犯；
• 无法通过尿道导管充分引流膀胱（血凝块形成、持续出血）；
• 与阴道或直肠相关的损伤。

经验表明，对于此类膀胱腹膜内和腹膜外损伤，越早进行手术干预，效果越好。

手术的目的是修正膀胱，使用可吸收缝合材料以单排缝合线缝合其缺损，通过放置膀胱外膜造口术转移尿液并引流膀胱旁尿漏和盆腔组织的尿路血肿。

若发生腹腔内损伤，则行正中剖腹手术。彻底擦干腹腔。膀胱伤口用单排或双排缝合线（肠线或合成可吸收线）缝合。缝合膀胱壁缺损后，检查缝合线的紧密性。腹腔内留置细聚氯乙烯引流管。

为了施用抗生素，需将腹腔缝合至已安装引流管的部位。如果术中难以发现膀胱壁缺损，且为了在膀胱手术结束时检查缝合线的紧密性，可通过导管向膀胱内注入1%亚甲蓝溶液或0.4%靛蓝胭脂红溶液，并监测染料进入腹腔的部位。如果膀胱伤口缝合困难，则需进行腹膜外缝合。

腹膜外膀胱破裂，易触及者可用可吸收材料双排或单排缝合。当损伤位于膀胱底部和颈部区域时，由于难以触及，可从膀胱腔侧面进行浸入缝合。引流管从外部引至伤口处，并根据伤口位置，经耻骨上入路引出：但根据 Kupriyanov 的理论，经会阴引流或根据 Buyalsky-McWarger 的理论，经闭孔引流更为理想。然后将导尿管固定在大腿上，并保持 24 小时，并在 7 天内取出。

当膀胱颈从尿道撕裂时，由于缝合该部位的技术难度以及手术时已形成的尿液渗漏，缝合分离部分几乎是不可能的。为了恢复尿道通畅并防止尿路血肿清除后形成长狭窄，需要通过尿道插入导管至膀胱。

然后，距膀胱颈伤口边缘后退0.5-1.5 cm，左右两侧各用1-2条肠线结扎，并在尿道口附近缝合膀胱逼尿肌和前列腺囊。分次结扎，将膀胱合拢，消除膀胱颈与尿道近端之间的间隙。将膀胱固定在其解剖床内。用硅胶（氯乙烯）管引流膀胱和膀胱周围间隙。

导尿管需保留4-6天。如果无法使用收敛固定结扎线，则可使用Foley导尿管，其球囊充满液体，通过拉紧导尿管将膀胱颈拉近前列腺，在两者之间易于操作的位置缝合，并将导尿管拉紧固定在大腿上。如果患者病情严重且需要长时间干预，则膀胱颈与尿道的对接将推迟到以后进行，手术以膀胱造口术和膀胱周围腔隙引流术完成。

一旦发生破裂，膀胱就会被引流，主要使用膀胱造口术，最好将引流管安装在尽可能靠近膀胱顶部的位置。

用肠线将引流管固定在膀胱壁上，缝合引流管下方的膀胱伤口后，将基质区缝合至直肌腱膜。引流管的高位放置可防止耻骨骨髓炎的发生。仅在个别情况下，如果女性膀胱仅有轻微损伤，且无腹膜炎和尿漏，且膀胱伤口缝合牢固，则允许使用永久性导尿管引流7-10天。

术后建议积极使用虹吸引流、UDR-500引流装置、振动吸引器和固定式真空吸引装置清除尿液。必要时，可使用抗菌溶液对膀胱进行冲洗，该溶液可通过双腔引流管或耻骨上入路附加毛细血管进行冲洗。早期诊断和及时手术干预是改善闭合性膀胱损伤预后的关键。一些机构的死亡率已降至3-14%。患者死亡的原因是
多发性严重损伤、休克、失血、弥漫性腹膜炎和尿路脓毒症。

在极其严重的情况下，需要进行膀胱造口术，排出膀胱周围组织。患者病情稳定后，再进行重建手术。

对于骨盆骨折患者，应在骨髓内固定骨折块之前进行膀胱重建手术。

术后需使用广谱抗生素、止血药和镇痛药。绝大多数情况下，采用这种治疗方法治疗损伤，伤口会在3周内完全愈合。

腹膜内膀胱破裂是紧急手术的绝对指征；唯一的禁忌症是患者处于濒死状态。如果怀疑合并腹部器官损伤，建议手术团队中包括一名腹部外科医生。

手术入路为下中线开腹手术。打开腹腔后，对脏器进行彻底检查，以排除合并损伤。如有合并损伤，则先进行腹部手术。

膀胱破裂通常发生在腹膜移行皱襞处。如难以确定膀胱破裂位置，建议静脉注射0.4%靛蓝胭脂红或1%美蓝，使尿液呈蓝色，从而有助于发现膀胱损伤。

检测到膀胱壁损伤后，应进行膀胱外壁造口术，并用可吸收材料双排缝合线缝合破裂处。有时，还需使用导尿管引流膀胱，并用消毒液持续冲洗膀胱1-2天。

在没有合并腹部器官损伤的情况下，手术需进行消毒和引流。引流管通过反向切口插入盆腔，并沿着腹腔左右两侧的管道放置。对于弥漫性腹膜炎，需进行鼻胃管插管。

术后进行抗菌、止血、抗炎、输液治疗、肠道刺激和纠正稳态紊乱。

腹腔和膀胱引流的持续时间根据术后特点而确定。在这种情况下，它们取决于中毒指标、血尿持续时间以及感染和炎症并发症的存在。