膀胱开放性损伤和外伤

关于膀胱开放性损伤（穿透性损伤）发生率的信息颇为矛盾。根据多位作者的统计，膀胱开放性损伤和创伤发生率在伤员中占0.3%-26%。在伟大的卫国战争期间，盆腔受伤者中膀胱开放性损伤（伤口）发生率为6.4%，腹部受伤者中膀胱开放性损伤（伤口）发生率为24.1%，泌尿生殖器官受伤的士兵中膀胱开放性损伤（伤口）发生率为19.3%。

腹膜内伤口占膀胱伤口总数的27.2%，其中仅13.8%为孤立性伤口。腹膜内伤口多合并肠道损伤。72.8%的病例存在腹膜外伤口，其中32.8%为孤立性伤口。

在现代局部军事冲突的作战行动中，膀胱枪伤的发生数量缺乏确切数据，因为此类伤主要被计入腹部伤的统计报告中，且往往未被诊断出来。然而，一些作者指出，随着军事装备、武器和医疗后送措施水平的提高，膀胱枪伤的发生率明显上升。膀胱枪伤被归类为重伤。

决定膀胱复合损伤严重程度的因素：

• 伤害类型（子弹、弹片、地雷爆炸伤）；
• 受伤时泌尿生殖器官的功能状态（例如膀胱尿液充盈程度）；
• 损伤性质（腹膜内或腹膜外）；
• 伤害性弹丸穿过组织和器官的顺序；
• 相关的伤害和疾病。

从本质上讲，膀胱损伤可以是单个的，也可以是多个的。

泌尿生殖器官损伤类型主要有以下几种。

• 前列腺;
• 后尿道；
• 输尿管；
• 生殖器;
• 其他腹部和盆腔器官（小肠、直肠）损伤
• 其他解剖区域的器官（头部、脊柱、颈部、胸部、腹部、四肢）。

与腹膜相关的直肠和膀胱枪伤分为腹膜内损伤和腹膜外损伤或两者兼有（混合）。

膀胱枪伤的严重程度类型：

• 极其沉重：
• 重的;
• 缓和;
• 肺。

根据伤口通道的位置，损伤类型如下：

• 切线；
• 通过;
• 瞎的。

膀胱损伤的定位：

• 前墙；
• 后墙；
• 侧壁；
• verzhushka；
• 底部;
• 膀胱颈；
• 膀胱三角。

根据并发症的存在：

• 复杂的：
  • 震惊;
  • 失血；
  • 腹膜炎;
  • 尿路浸润；
  • 泌尿系统痰液；
  • 尿路脓毒症。
• 简单。

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什么原因导致开放性膀胱损伤和创伤？

开放性损伤和膀胱创伤的损伤机制

和平时期，刺伤和割伤更为常见，包括骨盆骨折碎片伤及膀胱，以及外科手术（疝切开术，尤其是包含膀胱壁的滑动疝、妇产科手术、直肠切除术）中的意外损伤。战时，膀胱开放性损伤大多由枪伤（子弹或弹片）造成。

当被现代高速高动能伤人弹击中时，除了直接冲击力外，还可能由于伤人弹丸的侧向冲击力和暂时脉动腔内的压力而造成间接损伤。

膀胱开放性损伤和创伤的病理解剖

病理变化取决于致伤弹丸的口径、设计、质量和速度、能量传递的性质（直接和间接作用）、膀胱充盈程度、组织与伤口通道的距离以及其他因素。现代损伤中的伤口通道很少是直线的，这是由于致伤弹丸在组织中的飞行不稳定造成的：例如组织移位、血肿、水肿、尿液渗入等造成的通道压迫。

伤口通道区域以坏死性、破坏性改变为主，伤后数小时内周围组织出现创伤性水肿，微循环恶化，加之尿液浸润，导致继发性坏死及化脓性并发症。

开放性损伤（相对于闭合性损伤）的病理变化更为严重，这是由于骨骼和软组织受到广泛损伤，膀胱、直肠或其他肠道部位受到多重损伤，以及损伤后即刻发生的组织感染，包括厌氧菌群。这会导致早期出现腹膜炎、盆腔蜂窝织炎和骨髓炎，且炎症过程的抑制作用较弱。

使用高速杀伤弹丸的枪械导致了一些特殊的损伤。腹腔内伤和混合伤占膀胱损伤总数的50%。严重休克和大量失血的发生率有所增加。盆腔器官多处广泛破坏，超过85%的伤员出现大量失血，导致创伤性休克。

现代膀胱损伤的上述特点大大增加了诊断的复杂性，增加了手术干预的数量和劳动强度，使其变得至关重要，同时由于需要复苏和抗休克措施而延迟了进行手术的可能性。

膀胱开放性损伤和创伤的症状

开放性膀胱损伤的主要症状与闭合性损伤相似。所有泌尿道开放性损伤最明显的特征性症状是尿液从伤口排出。几乎95%的病例会出现血尿。

膀胱损伤在受伤后最初几个小时内的症状包括一般体征、腹腔内器官、骨盆骨和膀胱损伤的症状。最常见的一般体征是虚脱和休克。近40%的伤者在接受专业救治时处于三度休克或终末状态。

腹部器官损伤的相关症状包括整个腹部疼痛、前腹壁肌肉紧张、触诊时出现剧烈疼痛、叩诊时腹部倾斜区域出现浊音、指检时发现直肠前壁悬垂。

随着腹膜症状的出现，腹前壁的紧张感会被腹胀、粪便和气体潴留以及呕吐所取代。肠道联合损伤的腹膜炎发病较早，且症状明显，因此膀胱损伤的症状常常被忽视，仅在手术中才能确诊。膀胱和直肠联合损伤的症状表现为尿液中排出气体和粪便。

膀胱损伤的症状包括尿潴留、尿频、尿痛，排尿间隔较长，膀胱轮廓不清，少量或几滴血尿；持续排尿时出现血尿；以及尿液从伤口漏出。部分伤员在最初几个小时内无法察觉上述膀胱损伤的临床症状，或者这些症状被休克和失血的表现所掩盖。

在膀胱和肠道合并腹膜内损伤中，仅65%的伤者会出现弥漫性腹部疼痛和腹膜刺激症状。在合并骨盆骨损伤的腹膜外损伤中，出现腹膜刺激症状的几率相同，因此，如果不采用特殊的研究方法，几乎不可能对腹膜外和腹膜内损伤进行鉴别诊断。

75％的伤员出现血尿、排尿功能障碍和伤口漏尿等症状，其中腹膜外伤或混合伤几乎全部出现，腹膜内伤为60％，膀胱挫伤为50％。

严重联合伤，临床表现以创伤性或失血性休克体征、内出血症状及腹腔脏器、骨盆骨等器官损伤为主，掩盖了膀胱损伤的临床表现。

膀胱开放性损伤和创伤的并发症

经过专业治疗后，并发症很少发生。这些并发症包括尿路感染、脓肿、腹膜炎。如果膀胱颈受伤，可能会出现尿失禁。

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膀胱开放性损伤和创伤的诊断

膀胱刺伤和割伤的诊断与闭合性损伤的诊断并无本质区别。对于枪伤，由于战场外科救治条件、病情严重程度以及经常需要因重要指征（内出血等）进行手术，仪器和放射学诊断方法的应用受到限制。

在这方面，卫国战争期间的主要诊断方法是膀胱导尿，30.5%的腹膜内膀胱伤员和43.9%的腹膜外膀胱伤员接受了导尿。在现代局部战争中，这种方法的使用率略高（55%的伤员接受了导尿）。在75%的使用观察中，导尿术提供了有用的信息。

如果无法通过导管获取尿液（当导管喙部穿透腹腔时），则不应尝试冲洗导管和膀胱：冲洗液会增加腹腔的污染和肠道损伤，并且不会对诊断产生显著的明确性。

伤口位置、伤口通道走向、伤口分泌物性质以及肉眼可见的血尿，使我们在初步检查时怀疑膀胱损伤。静脉注射靛蓝胭脂红（使尿液呈蓝色）可确认尿液从伤口排出。

开放性膀胱损伤的诊断方法与闭合性膀胱损伤的诊断方法没有根本区别。

放射诊断方法在膀胱损伤的诊断和性质的确定中占据主导地位。确认膀胱损伤的主要方法是上行（逆行）膀胱造影术。该检查的适应症及操作方法将在“膀胱闭合性损伤”章节中描述。

诊断腹部器官损伤（包括腹腔内膀胱损伤）的另一种便捷且高度可靠的方法是超声和腹腔穿刺术，检查抽出的液体中是否含有血液、尿液、胆汁和肠内容物。将亚甲蓝或靛蓝胭脂红溶液注入膀胱腔，并对腹腔穿刺抽出的液体进行染色，有助于诊断膀胱损伤。

在相当多的病例中，腹腔穿刺术可以避免错误的开腹手术，在卫国战争期间的军事野战条件下，12% 的开腹手术会导致死亡。逆行膀胱造影如果操作正确，在大多数情况下可以识别膀胱损伤，评估其位置和大小，确定伤口与腹腔的关系以及尿液漏出的方向。同时，仅有 10-16% 的患者会使用膀胱造影来检查膀胱损伤。排泄性尿路造影由于在休克时信息量低，因此使用得更少。这种方法与膀胱镜检查一样，主要用于专科泌尿科护理阶段以诊断并发症，而在合格的外科护理阶段，超过 50% 的膀胱损伤是在开腹手术中诊断出来的。

由于局部反应无法检测到，且全身反应缺失或表现较弱，因此及时识别盆腔组织尿液浸润存在很大困难。

对于休克和失血的患者，诊断尿漏尤其困难，这就是为什么盆腔痰液更常见且更严重的原因。

休克的典型症状：体温下降、脉搏加快、低血压、对自身及周围人的状态漠不关心，并伴有尿路感染症状。患者烦躁不安，有时欣快，抱怨疼痛、骨盆深处沉重感、口渴。伤后3-5天病情进一步恶化，出现脓毒症症状，由泌尿道蜂窝织炎（膀胱腹膜外损伤的主要并发症）的形成引起。皮肤苍白、灰白或黄疸；食欲不振；舌干，苔褐色，有裂纹。

腹股沟区、会阴部、大腿内侧出现组织粘连，这些部位的皮肤随后呈蓝紫色或淡黄色。局部检查可见浸润液或脓性条纹。伤口边缘干燥，肉芽组织松弛，伤口底部覆盖灰色痂皮。脉搏细弱。体温升高，伴有寒战和大量出汗，随后由于机体反应迟钝而出现脓毒症，体温降至正常。化脓性并发症伴有中性粒细胞增多症，核左移，可见中毒性颗粒，血沉增快，低色素性贫血和低蛋白血症增多。

盆腔脓肿和盆腔骨髓炎的特征是全身状况逐渐恶化、虚弱、体温周期性升高、中毒症状、体重逐渐减轻和骨骼肌萎缩以及内脏器官营养不良性改变。

开放性膀胱损伤的诊断通常在术中修复期间完成。

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膀胱开放性损伤和创伤的治疗

膀胱损伤的治疗需手术。护理的程度取决于损伤的类型和部位、并发症以及医疗救治阶段的能力。

开放性膀胱损伤的标准治疗方法是紧急手术——修复并恢复膀胱的完整性。膀胱造口术，引流膀胱周围组织和盆腔组织。手术的适应症和禁忌症，其基本原则与闭合性穿透性膀胱损伤的治疗原则相同。

如果术中怀疑膀胱穿孔，则应进行术中膀胱造影。少量造影剂漏出临床意义不大：患者只需经尿道插入导尿管即可治愈。严重的腹膜外穿孔可能需要引流。腹膜内穿孔更容易治疗，并能恢复膀胱完整性，尤其是在穿孔严重的情况下。

大多数开放性膀胱损伤的治疗策略的特殊性在于，这些损伤很少是孤立的。因此，如果怀疑合并腹部器官损伤，则主要的手术方式是下中线开腹手术。

腹部脏器修复及腹部手术完成后，开始膀胱修复。膀胱修复通过腹前壁正中切口进行，评估其壁和远端输尿管的状况。评估远端输尿管的完整性是膀胱穿透性损伤手术的重要环节。为此，可以采用静脉注射靛蓝胭脂红或亚甲蓝、逆行输尿管插管或术中逆行肾盂造影术。

接下来，对损伤部位的无活力肌壁进行轻柔处理，并使用可吸收线进行多层缝合。如果输尿管口或输尿管壁内部分受到影响，则考虑将其重新植入。

对于严重的联合损伤，可以应用一般创伤学的概念，即所谓的损伤控制，即对于不会对病情不稳定的患者的生命构成威胁的损伤，可以推迟重建手术。

初次手术的主要目的是止血、排尿以及预防感染和炎症并发症。

严重病例需行暂时性盆腔填塞止血，并进行膀胱外膜造口术。待生命功能恢复后，再进行膀胱最终重建手术。

现代内窥镜技术为立即通过腹腔镜恢复医源性损伤中膀胱的完整性提供了可能。

卫国战争期间制定的此类伤员外科治疗的基本原则至今仍具有重要意义。

膀胱开放性损伤和创伤的外科治疗基本原则。

• 解剖伤口通道，使伤口内容物、尿液和脓液顺利流出；切除坏死组织，清除异物和骨碎片。位于膀胱附近的异物必须清除，因为它们会加重膀胱慢性炎症，并经常迁移到膀胱，形成结石。
• 无论伤口通道位于何处，均可经下中线进入膀胱。必须修复膀胱腔并移除造成损伤的弹丸、骨碎片和其他异物。
• 腹腔内伤口用肠线或其他可吸收材料从腹腔侧面缝合两排，擦干后缝合牢固，留下一根细聚氯乙烯管用于抗生素给药。如果腹膜出现明显改变，则需额外插入一根带有多个直径1-2毫米孔的聚氯乙烯管至盆腔进行分次透析治疗腹膜炎。如果合并腹部器官损伤，则首先根据与无膀胱损伤相同的原则对腹部器官进行相应的处理。
• 膀胱腹膜外伤口可从外侧缝合，采用双排缝合线，使用可吸收线。位于膀胱底、膀胱三角或膀胱颈区域的伤口，采用可吸收材料从黏膜侧缝合。如果无法缝合此类伤口，则应将伤口边缘缝合，并从外侧引流。
• 尿液通过膀胱上皮造口引流，造口位于膀胱顶端附近，并用肠线缝合至肌肉和腱膜。如果伤口较大且缝合困难，则在膀胱上皮造口术的基础上辅以主动抽吸尿液。
• 鉴于盆腔组织损伤后即刻易发生感染，且合并肠道损伤的几率较高，因此，盆腔组织引流通常采用切口通道、耻骨上入路、Buyalsky-McWhorter 或 Kupriyanov 引流法。对于合并直肠损伤的患者，预防盆腔尿道瘘最有效的方法是在乙状结肠上植入人工肛门。
• 对于膀胱枪伤合并伤，必须严格遵循手术操作的顺序（止血、腹部器官手术、盆腔清洁、膀胱伤口手术治疗及缝合、膀胱造口术）。不遵守此原则会使手术治疗复杂化，并且是导致伤口感染并发症的严重危险因素之一。

战场上和医疗后送过程中膀胱伤患者的救治安排如下。急救：

• 在伤口上敷上无菌敷料；
• 骨盆骨折和软组织严重损伤时的固定；
• 通过注射器管注射止痛药；
• 使用广谱抗生素；
• 采取俯卧位进行初步疏散。

急救：

• 控制和纠正敷料；
• 通过紧紧填塞伤口或敷用止血剂来暂时止血
• 夹住出血的血管；o 将抗生素注入伤口周围的组织和肌肉内；
• 注射抗破伤风血清和破伤风类毒素；
• 进行抗休克及输液治疗，为后送做准备。

根据 Shkolnikov 和 Selivanov 的说法，在现代军事冲突中，所有膀胱和骨盆骨联合受伤的伤员都需要接受盆腔内奴佛卡因阻滞治疗。

合格的外科护理包括伤口的手术治疗、最终止血、膀胱和其他器官的手术，同时考虑到上述原则。

现代多组分全身麻醉可以对处于休克状态的受伤患者进行生命指征（持续出血、内脏损伤，包括膀胱损伤等）的手术，同时进行抗休克治疗。

伤员被送入专科护理阶段，接受进一步治疗和纠正并发症：长期无法愈合的瘘管、尿漏、盆腔组织急性和慢性蜂窝织炎以及盆腔骨髓炎。

膀胱损伤并发症的治疗需要选择个体化的入路，对化脓性伤口进行手术治疗和引流脓肿：仔细切除疤痕组织和活动膀胱壁，在许多情况下，使用带血管蒂的肌瓣来关闭无法愈合的瘘管。

在化脓性并发症的治疗中，广泛使用抗生素、免疫刺激剂、输注蛋白质溶液、血液成分和各种物理治疗方法。

膀胱损伤的预后取决于手术干预的及时性。早期排尿、引流漏出物，以及及时正确处理骨组织和直肠伤口，可显著降低此类重症伤员的死亡率。