肾动脉粥样硬化

脑、心脏、许多重要器官以及下肢的中型和大型动脉易发生动脉粥样硬化病变。肾动脉以及其他内脏动脉的动脉粥样硬化与管壁增厚和管腔狭窄有关。根据 ICD-10，该疾病（在循环系统疾病类别中）的代码为 I70.1。[ 1 ]

流行病學

据临床统计，肾动脉粥样硬化占肾血管病变的90%，患者年龄多在60岁以上。

家族性高胆固醇血症的患病率估计为每250-300人中就有一例。

15% 的患者被确诊为动脉粥样硬化相关的肾动脉狭窄（血管管腔缩小 60% 或更多）。[ 2 ]

原因 肾动脉粥样硬化

肾动脉粥样硬化是一种肾血管疾病，其主要病因与高脂血症（异常脂蛋白血症或高脂蛋白血症）有关，高脂血症是指脂肪代谢及其运输机制发生障碍。因此，血液中的胆固醇水平升高，从而形成高胆固醇血症。[ 3 ]

肾动脉近端1/3或其开口通常受累，但病变也可累及肾周主动脉。在晚期病例中，可观察到肾内小叶间动脉的节段性和弥漫性动脉粥样硬化。

还应考虑到 30-50% 的动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者有症状的冠状动脉、脑或外周动脉病变这一事实。

另请阅读——动脉粥样硬化——病因和风险因素

風險因素

肾动脉壁动脉粥样硬化病变的危险因素包括：血液中胆固醇、低密度脂蛋白（LDL）和甘油三酯含量过高；高血压（动脉高血压）；吸烟；糖尿病控制不佳；代谢综合征和肥胖；缺乏体育锻炼和饱和脂肪摄入；年龄超过 55-60 岁。

由于以下基因突变引起的家族性高胆固醇血症，罹患肾动脉粥样硬化的风险增加：LDLR基因（编码低密度脂蛋白受体衔接蛋白1）、APOB基因（编码主要LDL蛋白 - 载脂蛋白B）、PCSK9基因（编码前蛋白转化酶家族的一种酶，参与胆固醇稳态）。

危险因素包括高同型半胱氨酸血症——氨基酸同型半胱氨酸（在蛋白质分解过程中形成）在体内积聚，尤其是在甲状腺激素水平低以及缺乏叶酸或氰钴胺素（维生素 B12）的情况下。[ 4 ]

發病

动脉粥样硬化中局部增厚或动脉壁增厚的发病机制，是由于动脉内膜（内膜由内皮细胞构成）上形成粥样硬化斑块（胆固醇沉积物），而内皮细胞负责调节整个循环系统的张力、止血和炎症反应。更多信息，请参阅动脉。

斑块的形成是逐渐发生的，动脉内皮细胞对各种机械和分子刺激作出反应，产生自由基并激活促炎因子，导致血管内皮细胞损伤和功能障碍。

首先，被自由基氧化的低密度脂蛋白胆固醇颗粒沉积在血管内壁，从而引发白细胞和单核细胞——巨噬细胞的聚集。

此外，在脂肪沉积部位被细胞和细胞间粘附分子吸引的作用下，形成了泡沫细胞。泡沫细胞是脂肪沉积处的一种巨噬细胞，它通过内吞作用吸收低密度脂蛋白（游离胆固醇进入巨噬细胞的内质网，在那里酯化并储存）。同时，在血管内膜中形成动脉粥样硬化斑块脂肪包涵体的泡沫细胞会分泌促炎细胞因子、趋化因子和活性氧。

随着沉积物的增加，它们会变硬，突入动脉管腔，从而减少血流量。[ 5 ]

症狀 肾动脉粥样硬化

肾动脉粥样硬化的隐匿性在于其初期是潜伏性的，即无症状的。

数年后，这些症状开始表现为持续性动脉高血压，即肾血管性、血管肾性或肾源性（肾性）高血压。也就是说，患者会出现高血压症状（服用降压药物后症状仍未消失）。

其次，由于肾动脉狭窄，肾功能下降 - 尿液中蛋白质增加 -蛋白尿，并因液体滞留导致脚踝或脚肿胀。

肾脏血液供应减少，导致肾脏组织缺血和进行性损害，出现慢性肾衰竭症状。[ 6 ]

並發症和後果

肾动脉粥样硬化病变的主要并发症和后果是：

• 危及生命的持续性血压升高；
• 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄；[ 7 ]
• 与肾血流减少和器官供血不足有关的缺血性肾病和功能性肾衰竭；
• 严重动脉粥样硬化患者发生动脉粥样栓塞性肾病 - 肾动脉的动脉粥样硬化斑块被破坏并进入血液，导致小管阻塞；
• 系统性动脉粥样硬化进展，并发展为心脏不稳定综合征，最终发展为心血管疾病。有数据显示，12%-39%的肾动脉粥样硬化性狭窄患者被诊断患有冠心病（五年内病情进展率接近50%）。

此外，当动脉粥样硬化斑块破裂时，会形成血凝块（血栓），阻塞血流，并可能导致突发性灾难性血栓形成，而血凝块脱落则可能导致猝死。[ 8 ]

診斷 肾动脉粥样硬化

诊断首先要回顾患者的病史，包括家族史和体格检查。

血液检查：低密度脂蛋白 (LDL)、高密度脂蛋白 (HDL)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-CS)、总胆固醇和甘油三酯；蛋白质和C反应蛋白；肌酐、尿素氮和同型半胱氨酸；以及肾素和醛固酮激素。此外，还需要进行血液和尿液检查以评估肾功能。

仪器诊断包括：肾脏超声、肾脏血管超声多普勒、计算机断层血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）。[ 9 ]

与肾动脉血栓形成、血管壁纤维肌性发育不良（增生）、糖尿病肾病进行鉴别诊断。

另请阅读 -肾动脉狭窄 - 诊断

治療 肾动脉粥样硬化

高胆固醇血症的治疗以药物治疗为主，主要药物是各种药理学类型的降胆固醇降脂药。[ 10 ]

可能被分配：

• 他汀类药物（HMG-CoA还原酶抑制剂，参与胆固醇代谢）：辛伐他汀（Simvacard、Vabadin）、氟伐他汀、洛伐他汀（Mevacor）、瑞舒伐他汀等。然而，这些药物禁用于未控制的糖尿病和甲状腺功能减退症患者。
• 结合肠道胆汁酸的药物：考来司他明（Colestid、考来司他明、考来替泊等）。使用此类药物可能伴有烧心、恶心、呕吐、便秘或腹泻等副作用。患有凝血功能障碍、胃食管反流和消化性溃疡、自身免疫性肝硬化和胆结石的患者不宜服用此类药物。
• 抑制肝脏胆固醇合成的药物：非诺贝特（Lipantil）、氯贝特（Atromid-C）、贝扎纤维酸、阿托伐他汀（Atoris、Tulip）、吉非贝齐（Lopid）。需注意的是，纤维酸制剂可能会引起腹部和肌肉疼痛、心律失常以及胆结石。
• 选择性胆固醇吸收抑制剂依折麦布（Ezetimibe，Lipobon）;
• 烟酸-维生素PP（烟酸）。

文章中的更多信息：

• 动脉粥样硬化 - 治疗
• 高胆固醇的治疗
• 高胆固醇药

此外，还需治疗高血压和糖尿病，因为这些合并症会加速肾动脉粥样硬化的进展。此外，还需注意合理饮食，详情如下：

• 高胆固醇饮食
• 动脉粥样硬化的饮食

当肾动脉狭窄时，可采用球囊血管成形术和经皮支架置入术等手术治疗来恢复肾动脉管腔。[ 11 ]

預防

预防肾动脉粥样硬化的目的是防止血液中胆固醇和低密度脂蛋白（LDL）水平升高。为此，需要：

• 戒烟；
• 从饮食中消除反式脂肪，添加水果、蔬菜和健康脂肪（存在于坚果和海鲜中）；
• 控制血糖水平；
• 摆脱多余的体重，多运动。

預測

肾动脉粥样硬化是一种进行性疾病，80％的肾动脉狭窄与动脉粥样硬化病变有关，会对肾功能预后产生负面影响，通常会发展到终末期。