肾源性（肾性）高血压 - 信息概览

肾源性（肾性）高血压 - 肾血管性高血压 - 是一种以血压持续升高为特征的病理状况。

在众多患有动脉高血压的患者中，三分之一的患者患有肾源性高血压，即由肾脏及其血管疾病引起。

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流行病學

肾源性高血压是主要的继发性或症状性动脉高血压之一，发病率为5-16%。该病可引发并发症，导致患者工作能力下降或丧失，甚至死亡。

1-7％的动脉高血压患者会出现血管肾高压。

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原因 肾性高血压

肾源性高血压的病因有后天性和先天性疾病或病理状况。

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肾源性高血压的先天性病因

• 肾动脉纤维肌性发育不良（最常见的先天性原因）、肾动静脉瘘、肾动脉钙化、动脉瘤、血栓形成或栓塞、肾动脉发育不全、主动脉和肾动脉发育异常（肾动脉闭锁和发育不全）、狭窄、静脉血栓形成、肾血管创伤、马蹄形、异位和病理性移动肾。
• 膀胱、尿道和输尿管异常。

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肾源性高血压的获得性病因

肾动脉粥样硬化（肾血管性高血压的最常见原因）、肾下垂、肾动脉或其大分支血栓形成、非特异性主动脉炎（无脉性疾病、多发性大动脉炎）伴有肾动脉损伤、结节性动脉周围炎、肾动脉瘤、动静脉瘘（通常由于外伤引起）、肾动脉外部受压（肿瘤、肾囊肿、粘连、血肿）。

99%的血管肾性高血压病例由两种疾病引起：肾动脉粥样硬化病变（60-70%）及其纤维肌性发育不良（30-40%）。其他原因极为罕见，合计占病例总数不超过1%。

血栓形成和栓塞是肾动脉损伤的闭塞形式，常导致动脉高血压。最后，肿瘤、囊肿、粘连、机化血肿等压迫主肾动脉，也可能引发血管性高血压。

实质性肾动脉高压可见于急性和慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、阻塞性肾病、多囊肾病、单纯性肾囊肿（包括多发性肾囊肿）、糖尿病肾病、肾积水、先天性肾发育不全、肾外伤、肾素分泌肿瘤、肾小球肾炎、原发性钠潴留（Liddle综合征和Gordon综合征）、系统性结缔组织病（系统性红斑狼疮、系统性硬皮病）和肾结核。肾性高血压较少见（约20%），常见于伴有肾小管和间质病变的肾脏疾病（例如肾淀粉样变性、药物性间质性肾炎和肾小管病）。

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發病

19 世纪末，Tigerstedt 和 Bergman (1898) 在对肾皮质提取物进行实验时发现了肾素，这种激素在动脉高血压研究中发挥了巨大作用。

研究表明，任何导致肾实质缺血的肾动脉狭窄都会导致肾脏肾小球旁器 (JGA) 中肾素的产生增加。肾素的形成是一个复杂的过程。该过程的第一个环节是前肾素原的合成，前肾素原是一种由信号肽和肾素原结构组成的蛋白质。信号肽在内质网中被裂解，糖基化的肾素原穿过高尔基体，在那里转化为活性肾素。肾素分子形成颗粒，然后被推入细胞间隙。JGA 细胞的肾素合成取决于入球小动脉的张力或其壁内压力。肾素的分泌受肾脏压力调节的调节。肾动脉狭窄导致远端血管的动脉压力降低，并降低入球小动脉的张力，从而刺激致密斑（与颈静脉密切相关的管状结构）的压力感受器，导致肾素合成增加。

许多因素会影响肾脏JGA合成肾素。交感神经体液活动的刺激会导致肾素生成增加，且不依赖于肾血流和肾小球滤过率。这种效应由β-肾上腺素受体的作用介导。此外，肾脏中还存在抑制性α-肾上腺素受体。两种受体刺激的反应取决于灌注压、肾血流和肾小球滤过率变化的综合作用，所有这些变化都会在交感神经活动的影响下发生变化。钠负荷会抑制肾素基因的表达和肾素的分泌，而钠储备的消耗会刺激肾素基因的表达和肾素的分泌。灌注压降低会刺激肾素的分泌，而灌注压升高会抑制肾素的分泌。同时，许多其他因素也会影响肾素的分泌，尤其是血管紧张素Ⅱ，它是肾素代谢的活性产物，是一种具有强效升压作用的酶。血管紧张素 II 通过反馈机制抑制肾素分泌。

目前已知，在肝脏酶血管紧张素原的作用下，肾脏合成的肾素与血液中的α1-球蛋白结合，形成具有血管加压作用的多肽血管紧张素。血管紧张素有两种形式：无活性的血管紧张素I和具有强效血管加压作用的血管紧张素II。在血管紧张素转换酶（ACE）的作用下，第一种形式转化为第二种形式。ACE属于含锌金属蛋白酶。大多数ACE与细胞膜相关。它以两种形式存在：内皮细胞和睾丸细胞。ACE广泛存在于身体的大多数组织中。与肾素不同，ACE没有特异性，能够影响许多底物。其中一种底物是缓激肽，它是一种具有抑制剂特性的物质，与激肽释放酶-激肽系统有关。 ACE活性降低，引起血管紧张素Ⅱ生成减少，同时增加血管对缓激肽的敏感性，导致血压下降。

血管紧张素Ⅱ既能直接影响小动脉张力，又能刺激醛固酮分泌，从而产生升压作用。醛固酮的升压作用与其对钠重吸收的影响有关。结果，细胞外液和血浆量增加，小动脉壁钠含量升高，导致小动脉肿胀、张力增加和对升压效应的敏感性增强。肾素、血管紧张素和醛固酮之间的相互作用，以正反馈和负反馈为特征，被称为肾素-血管紧张素-醛固酮系统。

已证实肾脏组织能够产生具有直接或间接抑制特性的物质。已发现激肽释放酶-激肽系统的抑制作用以及前列环素的血管扩张作用（前列环素同时刺激肾素分泌）。肾脏产生的升压物质和降压物质之间存在密切的关系。

因此，肾源性动脉高血压的发病机制十分复杂，主要与以下几种因素有关：水钠潴留、升压激素和降压激素失调（肾脏和非肾脏升压激素活性增加以及肾脏降压功能不足）、刺激加压素分泌、抑制利钠因子释放、增加自由基形成、肾缺血、基因紊乱等。

肾功能可能正常，但更多的时候会缓慢但进行性地衰退，并随着慢性肾衰竭的发展达到 85-90% 的缺陷。

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症狀 肾性高血压

肾源性高血压的症状是由于疾病或病理状态导致肾脏组织灌注受损，从而导致肾脏血流急剧受限。在这种情况下，肾脏可能同时是动脉高血压的病因和该病理状态的靶器官，从而加剧肾源性高血压的病程和症状。肾源性高血压最常见的原因是主肾动脉的动脉粥样硬化性狭窄。肾下垂中的血管肾性高血压通常为直立性，由肾动脉扭结或张力引起。

如果怀疑是肾源性动脉高血压，诊断流程很复杂，包含多个阶段，最终需要明确病因（血管肾性或肾实质性），确定检测到的肾动脉病变在血管肾性高血压中的功能意义，因为这从根本上影响治疗策略的选择。对于泌尿科医生来说，这实际上归结为确认或排除高血压的血管肾性病因。如果是血管肾性疾病，患者将接受泌尿科医生（血管外科医生）和治疗师（心脏病专家）的监督，在此期间，将决定是否可以进行手术治疗以降低或稳定血压。如果没有血管肾性高血压的数据，或者患者的病情不允许进行根治性血管肾性高血压的手术治疗，则患者将转至治疗师（心脏病专家）的监督和治疗。

第一阶段包括全面的全身检查，包括针对性地研究患者的主诉和既往病史、测量手臂和腿部血压以及听诊心脏和大血管。遗憾的是，血管肾高压的既往病史和病程并不具备确诊所需的敏感性和特异性。一些既往病史数据和症状仅提示存在血管肾高压。

在诊断肾血管性高血压方面，体格检查结果比病史更有初步价值，但缺乏此类客观发现并不能排除肾血管性高血压的诊断。检测到血管杂音或其他全身性血管疾病的表现提示存在肾血管性高血压，但不能确立诊断。肾源性高血压的典型症状包括血压突然快速升高、高血压对强效联合治疗无效或“不明原因”的血压失控。肾动脉狭窄在患有全身性动脉疾病（尤其是动脉粥样硬化性动脉疾病）的患者中更为常见。此外，叩诊可能发现由于长期严重高血压导致的明显左心室肥大。

血管肾高压并不必然存在，但却是患者在心率正常甚至心动过缓的情况下血压非常高的一种症状。

需进行临床和血液生化检查（后者包括测定血液中的尿素、肌酐和电解质含量）、尿液常规分析、齐姆尼茨基尿液分析、卡科夫斯基-阿迪斯试验和尿液细菌学分析。眼底检查是必需的。检查需使用单剂量卡托普利。

此阶段使用的仪器方法包括肾脏超声检查、I-hippuran动态肾闪烁显像。第二阶段，进行血管造影以检测肾动脉病变（传统主动脉造影、选择性肾动脉造影或数字减影血管造影）。

在第三阶段，为了明确动脉高血压的性质，确定肾动脉病变的功能意义并优化术中策略，检查中枢血液动力学，对从肾静脉和下腔静脉获得的血液中的肾素水平进行放射免疫学研究，以及用卡托普利进行药物放射学测试。

形式

肾源性动脉高血压分为两种形式：血管肾源性和实质性。

血管肾性高血压是一种症状性动脉高血压，是由于肾动脉主干受损导致肾实质缺血而发生的。血管肾性高血压不太常见，也称为肾动脉纤维肌性发育不良和动静脉畸形。血管肾性高血压分为两种：先天性和后天性。

几乎所有的弥漫性肾脏疾病，其高血压与肾小球和器官内小动脉血管的损害有关，都可能伴有实质性肾动脉高血压。

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診斷 肾性高血压

肾源性高血压的诊断包括以下阶段：

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外周血肾素水平测定

已证实，钠摄入量和排泄量的减少会导致肾素水平升高。人体血浆肾素水平在一天内波动剧烈，因此单次测量结果无法提供足够的信息。此外，几乎所有抗高血压药物都会显著影响血液中的肾素水平。因此，必须在研究开始前至少两周停用这些药物，这对重度高血压患者来说非常危险。

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一次性卡托普利试验

自首个实验性血管紧张素 II 抑制剂问世以来，以及其他血管紧张素 II 和血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂的研发，研究表明，在肾动脉狭窄患者中，血管紧张素 II 抑制剂的作用会导致缺血性肾脏肾素分泌增加。单次卡托普利检测结果呈阳性表明动脉高血压具有肾素依赖性，但无法诊断血管肾性高血压。因此，仅使用单次卡托普利检测来筛查血管肾性高血压是不够的。

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全血细胞计数

罕见的是，受累肾脏会产生过量的促红细胞生成素，从而导致红细胞增多症。

在这种情况下，可以观察到骨髓红胚的孤立刺激：网织红细胞增多症，红细胞数量过多，血红蛋白水平过高，但与红细胞增多症相对应，尽管每个单独的红细胞或网织红细胞都是完全正常的。

常规尿液分析

可能出现少量蛋白尿（最多 1 克/天）、红细胞尿，以及较少见的少量白细胞尿。

生化血液检查。在没有严重的慢性肾功能衰竭的情况下，可能无法检测到变化，并且在患有伴随疾病的患者中，可以检测到这些疾病的特征性变化（在患有广泛动脉粥样硬化的患者中 - 高水平的低密度和极低密度脂蛋白，胆固醇等）。

Reberg 测试 - 适用于患有任何原因的长期严重高血压（包括疑似肾源性高血压）的所有患者，以检测慢性肾衰竭。

当需要与原发性肾小球病变进行鉴别诊断时，需要研究每日蛋白质排泄量。

测定外周血中的醛固酮，同时研究肾素水平，以排除或确认继发性醛固酮增多症。

动态心电图监测血压和心电图可用于复杂和不明确的病例的鉴别诊断。

肾源性高血压的仪器诊断方法

仪器研究方法的任务是发现肾血管损伤并证明肾病的非对称性。如果肾脏损伤呈对称性，则通常提示由各种肾病和原发性对称性肾硬化引起的肾实质性高血压。

这些研究方法旨在研究肾脏的结构，尤其是其血管形成，并使我们能够判断肾脏的功能。结构和功能研究包括排泄性尿路造影、超声研究方法、泌尿系统CT和磁共振成像。

常规尿路造影和排泄性尿路造影在实施过程中具有一些特点。排泄性尿路造影通常在血管造影检查中进行，以评估肾脏的结构和功能状态。在慢性肾衰竭明显失代偿的背景下，由于其肾毒性（可能导致慢性肾衰竭急剧加重的风险），禁用RCA。此外，在这种背景下进行的研究缺乏指导意义。

在高血压过高的情况下，必须避免进行排泄性尿路造影，并且只有在使用任何短效药物（例如可乐定）至少暂时降低血压后才能进行。

引入对比度后立即拍摄第一张图像，3-5 分钟后拍摄第二张图像，然后根据第一张图像获得的结果做出决定。

其特征包括患侧肾脏造影延迟、肾脏不对称、早期X光片上患侧造影剂释放延迟、早期肾造影持续存在、晚期尿路造影上患侧造影剂浓度过高，严重肾硬化时患侧肾脏可能完全无法造影。

肾脏和肾动脉的超声检查

超声评估肾脏大小的灵敏度不够。即使肾动脉严重狭窄，肾脏大小仍然正常。此外，超声测量肾脏大小高度依赖于所使用的方法。因此，比较肾脏大小已被证明对于筛查肾血管性高血压中的肾动脉狭窄毫无用处。

超声多普勒和双功能扫描（超声扫描和多普勒相结合）是评估肾动脉更有效的方法。动脉狭窄会影响血管内血流的性质，增加受影响区域的血流速度，并在狭窄后扩张区域产生湍流。由于双功能超声提供有关血流的信息，因此它在检测肾动脉血流动力学紊乱方面比检测肾动脉狭窄更为重要。

因此，超声波和多普勒超声波可以揭示受影响肾动脉血流受损的迹象、受影响侧肾硬化的迹象以及对侧肾脏可能的代偿性肥大。

肾动脉血管内超声成像是临床研究肾动脉解剖特征的标准方法。在大多数情况下，它可以检测肾动脉高压，并鉴别诊断其主要病因——动脉粥样硬化和纤维肌性发育不良。然而，由于该方法具有侵入性，因此不适用于筛查目的。

放射性同位素肾闪烁显像

肾源性高血压的放射性同位素诊断方法主要包括确定近端小管的分泌功能、上尿路的尿动力学以及肾脏的解剖学、功能和结构特征。为此，动态肾闪烁显像技术使用一种主要通过肾脏近端小管分泌转运的药物——131I-马尿素。

肾图或动态肾闪烁显像可以揭示肾图曲线或肾脏图像的不对称性。然而，肾动脉直径的减小很可能完全被血压升高所抵消。在这种情况下，可能没有明显的不对称性。这时，就必须进行卡托普利检查。为此，患者需要使用卡托普利（通常每次25-50毫克）降低血压，然后重复进行同位素检查。曲线或图像的不对称性应该出现或增加（患侧滤过率下降超过初始水平的10%被认为是明显的）。该检查证明了两个事实：

• 高血压是血管肾性的，因为随着全身动脉压下降，患侧的滤过率会显著下降；
• 高血压是高肾素，这是所述综合征的典型特征，并将进一步有助于制定治疗方案。

然而，肾血管性高血压并不总是高肾素；有时它也发生在肾素水平正常的情况下。

由于同位素研究方法的主要任务是确认或反驳肾病的对称性，因此，当所有与肾功能相关的问题都通过肾脏病实验室测试解决时，在单个肾脏的情况下进行同位素研究是毫无意义且经济上不合适的。

计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 可以评估腹部血管（主要是主动脉及其分支）的状况，并发现肾血管疾病。静脉注射微量 RCA 可以清晰地观察血管壁。CT 数据与血管造影结果高度相关。在确定肾动脉高压病因方面，最可靠的方法是多层螺旋CT (MSCT)，它目前实际上已经取代了肾动脉造影，后者的目的相同。在某些情况下，MRI 可以替代血管造影。

血管造影在肾动脉病变诊断中的作用

诊断肾动脉高压最可靠的方法是检查肾动脉的X射线造影检查。血管造影可以确定肾血管损伤的性质、程度和部位。

1923 年，Sicard 和 Forestier 首次使用造影剂对人体血管进行活体 X 射线检查。20 世纪 20 年代末和 30 年代初，由于 Dos Santos 等人的工作，主动脉造影逐渐进入临床实践，但并未广泛应用于动脉系统疾病的诊断。当时对主动脉造影持谨慎态度，原因是所用造影剂毒性大、引入时反应严重，以及穿刺主动脉和动脉引起并发症的风险。此外，当时对许多动脉系统疾病（包括肾脏动脉系统病变）的诊断纯粹出于学术兴趣，因为大多数血管肾高压患者都接受了肾切除术。

血管造影术发展的新阶段可追溯到20世纪30年代后半期。这得益于相对低毒性的RCA的合成以及首次成功的主动脉和大动脉根治术。20世纪40年代末至50年代初，主动脉造影术作为一种诊断动脉系统、肾脏、腹膜后空间、心脏和脑部疾病的信息丰富的方法，得到了日益广泛的应用。1953年，SJ Seldinger报道了他开发的经皮主动脉导管插入术。该技术使用一种特殊的导管，用聚乙烯导管代替主动脉中的针头。1955年，第一位进行肾血管造影术的俄罗斯研究人员NA Lopatkin进行了肾血管造影术。

配备电子光学放大和电视观察系统的强大血管造影X射线设备的发明，以及三碘化物有机RCA的使用，在主动脉造影方法的发展中发挥了重要作用。70年代末，电子和计算机技术的进步促成了一种全新的血管X射线造影检查方法——数字减影血管造影术（或数字减影血管造影术）。

该方法的进一步改进得益于X射线与电子计算技术的结合，同时运用了增强血管图像和减影（软组织及骨骼图像）的原理。该方法的本质在于，计算机处理X射线图像时会抑制背景，即消除软组织和骨骼图像，同时增强血管的对比度。这可以很好地显示动脉和静脉。然而，医生应注意在识别某些类型的肾动脉损伤时可能出现技术错误，如果有其他令人信服的证据支持血管性高血压的诊断，则应继续研究。

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血管造影的适应症：

• 对联合抗高血压治疗有抵抗力的严重稳定或恶性动脉高血压；
• 其他疾病引起的高血压；
• 实质性肾脏疾病（弥漫性肾小球肾炎或慢性肾盂肾炎）；
• 肾上腺激素分泌肿瘤；
• 主动脉缩窄，尤其是在年轻患者中；
• 全身动脉疾病（动脉粥样硬化，纤维肌性发育不良，结节性动脉周围炎，主动脉及其分支动脉炎）;
• 以动脉血栓形成和栓塞发展为特征的疾病；
• 根据动态肾闪烁显像数据，肾脏分泌功能下降。

在先前检查中发现的肾动脉狭窄征象，可作为血管造影是否合适的附加标准。血管造影适用于可能需要肾血管重建的患者，并可帮助确定肾血管病变的形状、体积和位置。在这种情况下，在检查过程中，可以从每个肾脏分别抽取血液，以便随后测定肾素水平，从而提高分析的可靠性。

对于患有高稳定性动脉高血压且对复杂疗法无反应的患者，没有任何不适症状，这不仅不会对肾动脉造影的可取性提出质疑，相反，这为实施肾动脉造影提供了一个额外的论据。

肾血管造影的禁忌症很少，且大多并非绝对禁忌。因此，如果患者对碘制剂不耐受，则可使用非碘造影剂。肾衰竭患者如有明确的血管造影指征，则应接受动脉数字减影血管造影，而非传统血管造影。患有伴有出血增多疾病的患者，应在检查准备期间接受特定的止血治疗。高血压患者也不应进行血管造影，因为股动脉穿刺部位发生血肿的可能性会成倍增加。

绝对禁忌症是慢性肾衰竭失代偿（可能发展为急性肾衰竭）、肾衰竭终末期和患者全身状况极其严重。

血管造影并发症。血管造影并发症有轻度和重度之分。轻度并发症包括动脉穿刺部位小血肿、头痛、恶心、呕吐、短期体温升高、发冷、动脉短期痉挛等。这些并发症大多由碘化合物作为RCA（放射治疗）引起。随着毒性较低的RCA在临床实践中的应用，这些并发症的发生率已显著降低。

血管造影的严重并发症：

• 急性脑血管或冠状动脉循环障碍：
• 急性肾衰竭；
• 严重的动脉高血压；
• 大量血栓栓塞；
• 动脉内膜受损，导致动脉壁剥离；
• 动脉壁穿孔，伴有出血，形成搏动性血肿和动静脉吻合口;
• 导管或导丝脱落。

严重的并发症可能导致患者死亡。

上述患者检查方法的普遍缺点在于，无法直接获得关于血管性高血压患者肾动脉损伤的信息。唯一能够确定肾脏在生命过程中结构变化的方法是进行肾脏活检的形态学研究。然而，由于存在内出血的风险，肾脏活检并不安全。此外，在某些情况下，存在医学禁忌症。

与其他专家会诊的指征

所有疑似血管性肾病高血压的患者均应咨询肾病专科医生，若无肾病专科医生，则应咨询心脏专科医生。对于疑似双侧肾动脉疾病、单侧或唯一功能性肾脏的肾动脉疾病以及慢性肾衰竭的患者，尤其需要咨询肾病专科医生。所有患者均应咨询眼科医生，以明确眼底状况并识别高血压恶性肿瘤的眼科体征。在确定治疗方案的阶段，建议咨询泌尿科医生或血管外科医生以及麻醉师。

鑑別診斷

血管肾性高血压必须与所有其他慢性症状性高血压相区别，并且很少与高血压相区别。

肾实质动脉高血压。进行放射性同位素检查确认肾脏损伤的对称性，可以明确排除血管性高血压。然后，通过多普勒超声检查确定或排除肾血管损伤。鉴别诊断的最后阶段是使用卡托普利进行同位素检查和血管造影。

原发性醛固酮增多症。通常，这类患者的病情与其说是由高血压决定，不如说是由低钾血症决定，病情的严重程度与肾上腺损害的程度无关。患者通常主诉肌肉无力，且症状不规律，有时甚至非常严重，可能出现水肿，利尿剂（袢利尿剂和噻嗪类利尿剂）会使病情恶化。降压治疗方案的选择较为困难。患者可能出现心律失常（伴随相应的心电图改变）和低钾性肾病导致的多尿。在停药后检测到肾素水平升高，可以明确排除原发性醛固酮增多症。

库欣综合征和库欣病。这些疾病具有特征性表现，包括皮肤营养不良、骨病变和类固醇性糖尿病。可能存在钠潴留和低肾素血症。通过检测血液中皮质类固醇水平升高可确诊。

产生肾素的肾脏肿瘤。这些患者的高血压起源与血管肾源性高血压相同，但主要肾动脉没有改变。

嗜铬细胞瘤及其他分泌儿茶酚胺的肿瘤。约半数病例表现为典型的儿茶酚胺危象，伴有相应的不适症状，但无肾脏损害征象。静脉注射α受体阻滞剂酚妥拉明可缓解危象，但由于此类患者数量稀少且酚妥拉明的适用范围极窄，通常使用硝普钠。嗜铬细胞瘤的诊断不应基于任何药物的疗效信息。

在其余病例中，一半的高血压相对不稳定，伴有植物性因素。由于该病临床表现的极端多变性，在对疑似症状性动脉高血压患者进行检查时，应进行尿液儿茶酚胺代谢产物排泄分析，该分析可在治疗期间进行。

主动脉缩窄。通常年轻患者即使患有高血压，身体状况良好，且拥有令人难以置信的出色耐力，上肢肌肉发达，而腿部肌肉（尤其是小腿）则发育不良。高血压仅出现在上肢动脉。在肩胛骨之间也可听到粗糙的收缩期杂音，这是常规心脏和大血管听诊所发现的。

高血压是一种在年轻时缓慢发病的疾病，通常进展缓慢。高血压对身体和情绪压力以及液体摄入的依赖性显而易见，高血压危象是其特征。即使最恶性的高血压病程，肾病不对称的检测也能起到决定性的作用。

甲状腺毒症。从外表看，这类患者与血管性高血压患者完全相反。患有血管性高血压的患者，无论年龄大小，看起来都不像重病患者，体格健壮，有时略显拘谨，并且可能由于长期严重高血压导致的脑病而出现记忆力下降。严重的甲状腺毒症患者（通常为年轻女性）会给人一种身心极度不健康的印象。他们的行动、判断和言语速度过快且缺乏效率，思维难以清晰。体格检查时，与其说是高血压，不如说是即使在静息状态下也会出现强烈的、难以解释的心动过速，以及心律失常的倾向（严重情况下甚至可能出现持续性心房颤动）。心律失常是血管性高血压的典型特征，左心室肥大是其典型特征。通过检测高水平的甲状腺素和极低水平的促甲状腺激素可以确诊原发性甲状腺机能亢进症。

红血病。红血病通常发生在老年人身上。他们的面色潮红，但没有水肿，几乎总是高血压，而且他们比同龄的高血压患者更难忍受。患者通常会出现不同部位的疼痛（手、脚、头部、心脏，有时甚至骨头和脾脏疼痛），以及皮肤瘙痒，并因此导致夜间睡眠不佳。常规血液检查会发现三种骨髓芽孢的活性过高，而症状性红细胞增多症则不会出现这种情况。血管性高血压与骨骼疼痛（尤其在叩击时加剧，这是骨髓增生的征兆）以及脾脏肿大和疼痛相矛盾。肾脏同位素检查发现变化并不一定排除红血病的诊断，因为由于血小板胚芽的抑制不足和由此导致的血小板增多，该疾病可能因任何血管（包括肾血管）的血栓形成而变得复杂。

治療 肾性高血压

肾源性高血压的治疗包括以下内容：改善健康状况、充分控制血压、减缓慢性肾衰竭的进展、延长预期寿命（包括无需透析）。

肾源性高血压住院指征

新诊断的肾源性高血压或怀疑为肾源性高血压时，需要住院治疗以明确疾病的因果性质。

在门诊，可以进行血管肾源性高血压手术的术前准备，以及对检测到疾病实质形式的患者或由于病情严重而禁忌进行血管肾源性高血压手术治疗的患者进行管理。

肾源性高血压的非药物治疗

非药物治疗的作用很小。肾源性高血压患者通常限制食盐和液体的摄入，尽管这些建议的效果尚存疑问。它们更有助于预防高血容量，而高血容量可能因过量摄入盐和液体而导致。

人们普遍认为，对于肾动脉病变患者，积极治疗策略至关重要，因为手术治疗不仅旨在消除高血压综合征，也旨在保留肾功能。接受手术的血管肾高压患者的预期寿命明显长于因各种原因未接受手术的患者。在手术准备期间，如果手术效果不佳或无法进行手术，血管肾高压患者必须接受药物治疗。

血管肾性高血压药物治疗中的医生策略

血管性高血压患者的手术治疗并不总是能使动脉血压降低或恢复正常。此外，许多肾动脉狭窄患者，尤其是动脉粥样硬化性狭窄患者，动脉血压升高是由高血压引起的。因此，血管性高血压的最终诊断往往需要根据手术治疗结果在术后确诊。

动脉粥样硬化或纤维肌性发育不良患者的动脉高血压越严重，其起源于血管肾源的可能性就越大。对于患有肾动脉纤维肌性发育不良的年轻患者，手术治疗效果良好。对于动脉粥样硬化性狭窄患者，手术治疗效果较差，因为这类患者大多是老年人且患有高血压。

决定治疗策略选择的疾病过程的可能变体：

• 真性血管肾高压，其中肾动脉狭窄是动脉高血压的唯一原因；
• 肾动脉的动脉粥样硬化或纤维肌性病变与动脉高血压的发生无关的高血压；
• 高血压，其上叠加有血管肾性高血压。

此类患者的药物治疗目标是持续控制血压，采取措施减少靶器官损害，并尽量避免药物的不良副作用。现代抗高血压药物能够控制血管性高血压患者以及手术准备期间的血压。

肾源性（肾）动脉高血压（包括血管肾源性）患者的药物治疗适应症：

• 晚年，
• 严重的动脉粥样硬化；
• 血流动力学显著的肾动脉狭窄的可疑血管造影征象；
• 手术风险高；
• 由于技术困难而无法进行手术治疗；
• 患者拒绝侵入性治疗方法。

肾源性高血压的药物治疗

肾源性高血压的抗高血压药物治疗应更积极，严格控制血压在目标水平，尽管这很难实现。然而，无论使用哪种药物或药物组合，治疗都不应快速降低血压，尤其是在肾血管性高血压中，因为这会导致患侧SCF减少。

通常，为了治疗肾源性高血压，并且主要是其实质形式，使用以下药物组的各种组合：β受体阻滞剂，钙拮抗剂，血管紧张素转换酶抑制剂，利尿剂，外周血管扩张剂。

对于患有非血管性高血压的典型心动过速的患者，可开具β受体阻滞剂：奈必洛尔、倍他洛尔、比索洛尔、拉贝洛尔、普萘洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔，这些药物在慢性肾衰竭中需要严格控制。

对于心动过缓或心率正常的患者，不宜使用β受体阻滞剂，钙拮抗剂是一线药物：氨氯地平、非洛地平（缓释剂）、非洛地平、维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平缓释剂。

血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂通常被用作二线药物，有时也被用作一线药物：例如群多普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利。依那普利也有可能被开具，但该药物的剂量很可能接近最大剂量。

在血管性高血压（绝大多数情况下为高肾素血症）的情况下，使用血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂有其自身的特点。血压不应急剧下降，因为这可能导致患侧肾脏出现明显的滤过功能障碍，包括由于出球小动脉张力降低，从而通过降低滤过压力梯度而增加滤过功能障碍。因此，由于存在急性肾衰竭或加重慢性肾衰竭的风险，ACE 抑制剂禁用于双侧肾动脉疾病或单侧肾动脉疾病患者。

进行药理学试验时，与酶结合的强度并不重要；需要的是作用时间最短、起效迅速的药物。在血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂中，卡托普利就具备这些特性。

中枢性药物是治疗肾源性高血压患者的深度储备药物，但有时由于其作用机制的特殊性，它们也会成为首选药物。这类药物的主要特点是可以在高血压患者中给药，且不会伴有心动过速。当体循环动脉压下降时，它们也不会减少肾血流量，并能增强其他抗高血压药物的疗效。可乐定不宜连续使用，因为它有戒断症状并会导致快速耐受，但在需要快速安全地降低动脉压时，可乐定是首选药物。

在目前市场上的咪唑啉受体激动剂中，利美尼定因半衰期较长而具有一定优势。

如果检测到继发性醛固酮增多症，应开具螺内酯。

利尿剂是治疗血管性高血压的深度储备药物。

这是因为血管性高血压的病因并非液体潴留，而仅仅为了利尿效果而开利尿剂并没有多大意义。此外，利尿剂因钠排泄增加而产生的降压作用在血管性高血压中也值得怀疑，因为即使肾脏处于健康状态，钠排泄增加也会导致肾素释放增加。

血管紧张素 II 受体拮抗剂的作用与 ACE 抑制剂非常相似，但作用机制有所不同，这决定了它们的使用适应症。在这方面，如果 ACE 抑制剂的作用不足，则需要使用血管紧张素 II 受体拮抗剂：替米沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦。使用血管紧张素 II 受体拮抗剂的第二个适应症是 ACE 抑制剂容易引起咳嗽。在这种情况下，建议将 ACE 抑制剂改为血管紧张素 II 受体拮抗剂。由于与 ACE 抑制剂相比，此类药物对血液输送小动脉张力的影响较小，因此降低滤过压力梯度较小，因此它们可以用于双侧肾动脉病变以及在血液中肌酐和钾水平控制下的单侧肾动脉病变。

肾源性高血压通常不开具 α 受体阻滞剂，但对于因动脉粥样硬化和伴随前列腺腺瘤而患有肾源性高血压的老年男性，可在主要治疗方案中额外开具长效 α 受体阻滞剂。

在极端情况下，医生会开具肼屈嗪（一种外周血管扩张剂）、硝酸盐（外周血管扩张剂）和神经节阻滞剂。硝酸盐和神经节阻滞剂只能在医院使用，用于降低血压。

需要考虑到的是，在考虑药物时仅考虑肾源性高血压的事实，然而，在慢性肾衰竭或心脏并发症的情况下，治疗方案会发生显着变化。

β-肾上腺素受体阻滞剂，尤其是血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂的有效性源于其对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的特殊作用，而该系统在肾源性高血压的发病机制中起着主导作用。阻断β-肾上腺素受体，抑制肾素的释放，持续抑制血管紧张素 I 和血管紧张素 II 的合成——这两种物质是导致血管收缩的主要物质。此外，β-受体阻滞剂有助于降低血压，减少心输出量，抑制中枢神经系统，降低外周血管阻力，并提高压力感受器对儿茶酚胺和应激反应的敏感性阈值。对于肾源性高血压高风险患者，慢钙通道阻滞剂疗效显著。它们对外周小动脉具有直接的血管扩张作用。这类药物在治疗血管性高血压方面的优势在于，它们对肾脏功能状态的改善作用优于 ACE 抑制剂。

血管肾性高血压药物治疗的并发症和副作用

在血管肾高压的治疗中，许多不良的功能性和器质性障碍很重要，例如低钾血症和高钾血症，急性肾衰竭，肾灌注减少，急性肺水肿和肾动脉狭窄侧肾脏缺血性萎缩。

患者年老、糖尿病和氮质血症常伴有高钾血症，使用钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂治疗时，高钾血症可能达到危险程度。双侧肾动脉狭窄或单侧肾动脉严重狭窄患者使用ACE抑制剂治疗时，常发生急性肾衰竭。单侧或双侧肾动脉狭窄患者均有发生肺水肿的报道。

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血管肾性高血压的外科治疗

血管肾高压的手术治疗仅限于纠正潜在的血管病变。有两种方法可以解决这个问题：

• 使用安装在插入导管末端的装置（球囊、液压喷嘴、激光波导等）扩张狭窄动脉的各种方法；
• 在原位或体外进行的各种类型的开放肾血管手术。

第一种选择不仅适用于外科医生，也适用于血管造影领域的专家，在我国被称为 X 射线血管内扩张或经皮腔内血管成形术。

“X射线血管内扩张术”这一术语与介入治疗的内容更为一致，其不仅包括血管成形术，还包括其他类型的肾动脉X射线外科扩张术：腔内、机械、激光或水力旋切术。动静脉瘘入路动脉或瘘管本身的X射线血管内闭塞也属于血管性高血压外科治疗的范畴。

X射线血管内球囊扩张术

A. Grntzig 等人（1978 年）首次描述了肾动脉狭窄的 X 射线血管内扩张术。随后，CJ Tegtmeyer 和 TA Sos 简化并改进了该操作技术。该方法的本质是将一个双腔导管插入动脉，导管远端固定一个一定直径的弹性但难以拉伸的球囊。将球囊通过动脉插入狭窄区域，然后在高压下向其中泵入液体。在这种情况下，球囊会被拉直几次，达到既定的直径，动脉扩张，粉碎斑块或其他使动脉狭窄的形成物。

技术故障包括肾动脉扩张成功后立即出现再狭窄。这可能是由于存在起到瓣膜作用的组织瓣，或动脉粥样硬化碎片从靠近肾动脉起源的主动脉斑块进入肾动脉。

若因技术原因无法进行X线血管内扩张，则可采用药物治疗、支架置入、肾动脉搭桥术、动脉粥样硬化斑块切除术（包括激光治疗）。有时，如果对侧肾脏功能良好，则可进行肾切除术或动脉栓塞术。

X线血管内扩张的严重并发症：

• 导丝或导管穿孔肾动脉，并发出血：
• 内膜脱离；
• 形成壁内或腹膜后血肿；
• 动脉血栓形成；
• 受损斑块的碎屑导致肾血管床远端形成微栓塞；
• 由于肾素生成受到抑制，加上停止术前抗高血压治疗，导致血压急剧下降：
• 加重慢性肾衰竭。

经皮腔内血管成形术对 90% 的纤维肌性增生患者和 35% 的动脉粥样硬化性肾血管性高血压患者有疗效。

肾血管动静脉瘘肾动脉段超选择性栓塞术

由于缺乏有效的药物治疗动脉高血压，不得不诉诸手术，而此前手术仅限于肾脏切除术，甚至肾切除术。X射线血管内手术领域的进展，尤其是血管内止血方法的进步，使得通过血管内闭塞减少局部血流成为可能，从而缓解患者的血尿和动脉高血压。

海绵窦瘘的X线血管内封堵术由Jahren于1931年首次实施。近二十年来，随着血管造影设备和器械的改进，以及新型栓塞材料和装置的发明，人们对X线血管内封堵术的兴趣日益浓厚。目前，诊断肾内动静脉瘘的唯一方法是选择性和超选择性血管造影术。

入院动脉 X 射线血管内闭塞的适应症是因以下原因引起的并发血尿、动脉高血压的动静脉瘘：

• 创伤性肾损伤；
• 先天性血管异常；
• 医源性并发症：经皮肾活检或内镜经皮肾手术。

X射线血管内扩张的禁忌症仅为患者病情极其严重或不能耐受X射线血管内扩张。

肾源性高血压的开放性手术干预

血管肾高压手术治疗的主要适应症是高血压。

肾功能通常被纳入干预风险的考量，因为大多数肾血管性高血压患者的总肾功能均在生理正常范围内。总肾功能受损最常见于双侧肾动脉疾病患者，以及一侧肾动脉严重狭窄或闭塞，且对侧肾脏功能受损的患者。

20世纪50年代，首例用于治疗血管性肾高压的肾动脉重建手术获得成功。此后，直接重建手术（经主动脉内膜切除术、肾动脉切除并重新植入主动脉或端端吻合术、脾肾动脉吻合术以及移植手术）逐渐普及。

主动脉肾吻合术使用一段隐静脉或合成假体进行。吻合口位于肾下主动脉与狭窄远端肾动脉之间。该手术更适用于纤维肌性增生患者，但对动脉粥样硬化斑块患者也可能有效。

血栓内膜切除术是通过动脉切开术进行的。为防止动脉狭窄，通常在开口处放置一块静脉瓣。

对于严重的主动脉粥样硬化病例，外科医生会采用其他手术方法。例如，在左肾血管手术中实施脾肾吻合术。有时，他们不得不进行自体肾脏移植。

肾切除术仍是纠正肾血管性高血压的方法之一。手术干预可缓解50%患者的高血压，并减少其余40%患者的抗高血压药物用量。预期寿命的延长、动脉高血压的有效控制以及肾功能的保护，都表明积极治疗肾血管性高血压患者是有益的。

肾源性高血压的进一步治疗

无论是否进行手术，对患者的进一步管理仅限于维持血压水平。

如果患者接受过肾血管重建手术，则治疗方案中必须包含乙酰水杨酸，以预防肾动脉血栓形成。通常通过开具特殊剂型（例如泡腾片、缓冲片等）来预防胃肠道副作用。

血小板ADP受体阻滞剂——噻氯匹定和氯吡格雷——具有更显著的抗凝作用。氯吡格雷的优势在于其剂量依赖性和不可逆性，可单药治疗（由于其对凝血酶和胶原蛋白的额外作用），以及快速起效。噻氯匹定应与乙酰水杨酸联合使用，因为其血管聚集作用约7天即可达到。然而，现代高效抗凝剂的高昂价格阻碍了其广泛应用。

患者须知

有必要教会患者自主控制血压。最好让患者自觉服药，而不是机械地服药。在这种情况下，患者完全有能力自主地对治疗方案进行细微调整。

預測

患者的生存率直接取决于动脉血压的恢复情况。通过手术消除高血压病因，预后会显著改善。血管性高血压的修复性手术降压效果约为99%，但只有35%的患者可以完全停用降压药物。20%的术后患者患侧肾脏功能指标出现显著的积极变化。

保守治疗不可能彻底解决这一问题，但采用现代药物进行全面的降压治疗，可使95%的患者血压下降（不考虑矫正程度、疗效持久性、治疗费用等因素）。未经治疗且临床表现为恶性血管肾性高血压的患者，年生存率不超过20%。

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